清華大學(xué)科技成果處置審批表

1、1清華大學(xué)科技成果處置審批表（雙面打印）編號(hào)：成果名稱技術(shù)領(lǐng)域共同權(quán)利人該成果是否存在清華大學(xué)以外的其他共同權(quán)利人成果完成人請(qǐng)列出所有發(fā)明人完成人之外為成果轉(zhuǎn)化做出貢獻(xiàn)的人員以上是否包含校外人員或外籍人員正處以上干部：需報(bào)干部工作小組審議以上是否包含領(lǐng)導(dǎo)干部副處以上干部：需報(bào)干部工作小組備案團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人院系聯(lián)系方式團(tuán)隊(duì)聯(lián)系人院系聯(lián)系方式是否來(lái)源重大專項(xiàng)□否成果是否來(lái)自涉密項(xiàng)目□是（請(qǐng)?zhí)顚懜奖砹┘夹g(shù)受讓方注明企業(yè)名稱，可以選擇既存企業(yè)或創(chuàng)

2、辦新企業(yè)（若未核準(zhǔn)請(qǐng)注明）受讓方是否涉外或涉密評(píng)估價(jià)格僅轉(zhuǎn)讓或入股項(xiàng)目填寫評(píng)估基準(zhǔn)日評(píng)估公司□無(wú)關(guān)聯(lián)關(guān)系成果完成人與受讓企業(yè)是否存在關(guān)聯(lián)關(guān)系說明□與作為合同相對(duì)方的自然人有親屬關(guān)系（包括配偶關(guān)系、直系血親關(guān)系、三代以內(nèi)旁系血親關(guān)系或者姻親關(guān)系）；□本人或親屬在合同相對(duì)方任職或者兼職；□本人或親屬（直接或間接、單獨(dú)或聯(lián)合）在合同相對(duì)方持有股份，未控股；□本人或親屬（直接或間接、單獨(dú)或聯(lián)合）在合同相對(duì)方持有股份，并控股；□本人或親屬通過協(xié)議