拖拉機(jī)駕駛證申請(qǐng)表

1、拖拉機(jī)駕駛證申請(qǐng)表姓名姓名性別性別出生出生日期日期國(guó)籍國(guó)籍號(hào)碼號(hào)碼身份身份證明證明名稱(chēng)名稱(chēng)號(hào)碼號(hào)碼住所住所地址地址聯(lián)系聯(lián)系地址地址申請(qǐng)人信息聯(lián)系聯(lián)系電話電話郵政編碼郵政編碼照片□初次申領(lǐng)初次申領(lǐng)申領(lǐng)申領(lǐng)□增加準(zhǔn)駕機(jī)型增加準(zhǔn)駕機(jī)型申請(qǐng)準(zhǔn)駕機(jī)型代號(hào)申請(qǐng)準(zhǔn)駕機(jī)型代號(hào)現(xiàn)準(zhǔn)駕機(jī)型代號(hào)現(xiàn)準(zhǔn)駕機(jī)型代號(hào)□有效期滿有效期滿有效期截止日期有效期截止日期有效期限有效期限□轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出原因轉(zhuǎn)出原因□戶籍遷出□去外地居住轉(zhuǎn)出地監(jiān)理機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出地監(jiān)理機(jī)構(gòu)□轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入

2、原因轉(zhuǎn)入原因□戶籍遷入□來(lái)本地居住原駕駛證檔案編號(hào)原駕駛證檔案編號(hào)□身份信息變化身份信息變化信息內(nèi)容信息內(nèi)容變更后的身份信息變更后的身份信息□證件損毀證件損毀損毀原因：損毀原因：□補(bǔ)證補(bǔ)證補(bǔ)證原因：補(bǔ)證原因：換證換證補(bǔ)證補(bǔ)證注銷(xiāo)注銷(xiāo)□注銷(xiāo)注銷(xiāo)注銷(xiāo)原因：注銷(xiāo)原因：□本人申請(qǐng)□監(jiān)護(hù)人申請(qǐng).□委托代理申請(qǐng)本人簽字：本人簽字：.年月日代理人監(jiān)護(hù)人姓名身份證明號(hào)碼申請(qǐng)業(yè)務(wù)種類(lèi)申請(qǐng)申請(qǐng)方式方式委托委托代理代理住址拖拉機(jī)駕駛證申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)申告是否具

3、有下列不準(zhǔn)申請(qǐng)的情形：拖拉機(jī)駕駛證申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)申告是否具有下列不準(zhǔn)申請(qǐng)的情形：一、提供虛假申請(qǐng)材料，以欺騙等不正當(dāng)手段申領(lǐng)拖拉機(jī)駕駛證；二、被吊銷(xiāo)拖拉機(jī)駕駛證或者機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證未滿兩年；三、造成交通事故后逃逸被吊銷(xiāo)拖拉機(jī)駕駛證或者機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證；四、駕駛許可依法被撤銷(xiāo)未滿三年；五、拖拉機(jī)駕駛證被暫扣；六、法律和行政法規(guī)規(guī)定的其他不準(zhǔn)申請(qǐng)的情形。上述內(nèi)容本人已認(rèn)真閱讀，本人不具有所列的不準(zhǔn)申請(qǐng)的情形。上述內(nèi)容本人已認(rèn)真閱讀，本人不具有所列的

4、不準(zhǔn)申請(qǐng)的情形。申告的義務(wù)和內(nèi)容申請(qǐng)人簽字年月日拖拉機(jī)駕駛?cè)松眢w條件證明拖拉機(jī)駕駛?cè)松眢w條件證明姓名性別出生日期國(guó)籍身份證明名稱(chēng)號(hào)碼申請(qǐng)人信息申請(qǐng)已具有準(zhǔn)駕機(jī)型代號(hào)檔案編號(hào)本人如實(shí)申告□具有□不具有下列疾病或者情況申請(qǐng)人填報(bào)事項(xiàng)申告事項(xiàng)□器質(zhì)性心臟病□癲癇□美尼爾氏癥□眩暈□癔病□震顫麻痹□精神病□癡呆□影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病□吸食、注射毒品、長(zhǎng)期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除照片身高（cm）辯色力左眼□是□否視力