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1、南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外住院審批表轉(zhuǎn)診醫(yī)院:姓名性別年齡電話參保單位(社區(qū))身份證號或醫(yī)??ㄌ栟D(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)院級別疾病診斷轉(zhuǎn)診原因:經(jīng)治醫(yī)生:科主任:科別:年月日轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)??疲ㄞk)意見:轉(zhuǎn)診醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)意見:簽字:(蓋章)年月日簽字:(蓋章)年月日南寧市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見:簽字:(蓋章)年月日備注:本轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)從南寧市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意之日起3個月內(nèi)有效;如治療超過3個月的,需提供轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)須繼續(xù)治療的疾病證明,并需
2、重新辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外住院審批表轉(zhuǎn)診醫(yī)院:姓名性別年齡電話參保單位(社區(qū))身份證號或醫(yī)保卡號轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)院級別疾病診斷轉(zhuǎn)診原因:經(jīng)治醫(yī)生:科主任:科別:年月日轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)??疲ㄞk)意見:轉(zhuǎn)診醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)意見:簽字:(蓋章)年月日簽字:(蓋章)年月日南寧市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見:簽字:(蓋章)年月日備注:本轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)從南寧市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意之日起3個月內(nèi)有效;如治療超過3個月的,需提供轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)須繼
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