醫(yī)患雙方醫(yī)療損害技術(shù)鑒定共同委托書

1、醫(yī)患雙方醫(yī)療損害技術(shù)鑒定共同委托書醫(yī)患雙方醫(yī)療損害技術(shù)鑒定共同委托書患者姓名性別年齡民族身份證號碼涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(法人全稱)在該院的住院病案號醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊地址省市路號在該院的門診病歷有□無□涉案主要就診科室提出技術(shù)鑒定方（在□號打√）患方提出□醫(yī)方提出□醫(yī)患雙方提出□姓名性別年齡身份證號碼手機(jī)家庭電話工作單位通訊地址申請人申請人與患者的關(guān)系（在對應(yīng)□號打√）本人□親屬□姓名性別年齡律師證件號身份證號碼手機(jī)工作電話患方委托代理人工作單位

2、法人執(zhí)照全稱醫(yī)方法人執(zhí)照號碼申請人醫(yī)方的法人代表姓名姓名性別年齡律師證號碼通訊地址身份證號碼手機(jī)工作電話醫(yī)療損害技術(shù)鑒定共同委托人醫(yī)方委托代理人工作單位被委托的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)的名稱深圳市醫(yī)學(xué)會患方委托鑒定事由（以下由患方填寫）：1、簡述醫(yī)療經(jīng)過（患者就醫(yī)的起止時間、主要診斷、治療措施和疾病的轉(zhuǎn)歸）：2、患方異議要點：患方認(rèn)為（指患方異議醫(yī)方的過錯、造成患者的人身損害后果、這兩者存在因果關(guān)系的觀點）：3、委托鑒定要求：我們醫(yī)患雙方共