朱艷萍crrt講義

1、CRRT---護理,朱艷萍東南大學附屬中大醫(yī)院ICU,內容提要,1. 簡介2. CRRT 與ICU3. 臨床應用4.CRRT護理,CRRT,CRRT =ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT 連續(xù)性血液凈化CBP血液濾過Hemofiltration 腎替代治療RRT,CRRT的功能,CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)生理、溫和地維持病人的廢物清除

2、、體液量平衡、電解質平衡和酸醶度平衡等 使病人的內環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力為身體機能的恢復創(chuàng)做有利條件保護器官免受進一步的損害,適應癥,一般認為針對腎臟或其功能治療非腎臟疾病未來發(fā)展趨勢--預防性使用CRRT在主要癥狀如ARF、ARDS、SIRS或MODS出現前，提早開始CVVH，控制炎癥介質或細胞因子的產生，防止嚴重癥狀的發(fā)生，提高病人存活率，縮短病人住院時間等在歐洲--已被廣泛認同制定--規(guī)程,內容提要

3、,1. 簡介2. CRRT 與ICU3. 臨床應用4.CRRT護理,CRRT與ICU,在歐美的重癥護理醫(yī)學 Intensive Care Medicine里，治療重癥病人急性腎衰竭在亞洲其它地區(qū)如香港、臺灣、星加坡、日本和澳大利等，CRRT在ICU里的使用也已經超過15年中國1983年 腎科90年代CRRT 開始在ICU應用,SCUF - Slow Continuous UltraFiltrationCVVH - Con

4、tinuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,CRRT 常用治療方式,Slow Continuous Ultrafiltration,Therapy Options --SCUF,,,,,Continuous Veno-

5、Venous Hemodialysis,,,,,,,Therapy Options --CVVHD,透析液,Hemofiltration—血液濾過,作用原理-對流,Continuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options-- CVVH,No dialysate,降低 HCT, 減少血液凝固的危險Higher UF超濾液中溶質的濃度低于血漿的濃度,,前稀釋,后稀釋,置換液速度緩慢

6、 需要使用抗凝劑超濾液中溶質的濃度為血漿的濃度,ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration,Therapy Options --CVVHDF,16,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,比 較,共同點：C =continuous,內容提要,1. 簡介2. CRRT 與ICU 3. 臨床應用4.CRRT護理,Characteristic GamCath® catheter

7、(double lumen),Four holes for venous return,,Art. Insert,,Straight venous return prevent stagnation and turbulences,,Luer-Lock connectors,Katheterschaft,Zwischenstück,Klemmen,Patented Clamps,Hub,Flexible Length of

8、catheter,Five holes for blood suction,Catheter tip,Catheter – Insertion (right/left),long-term access patient comfort,easy to insert good blood flow conditions kinking infections,Femoral (acute-access),Subclavian,Jug

9、ular,easy to insert stenosiskinking,CHOOSE THERAPY 選擇治療方式,請直接按壓所需的治療模式鍵,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP,,,,,,CRRT,,配套連接病人,內容提要,1. 簡介2. CRRT 與ICU 3. 臨床應用4.CRRT護理管理護理管理常見并發(fā)癥常見報警及處理,CRRT前準備,了解患者：患者需要CRRT治療時常有

10、多個系統的功能不全，需綜合評估，個體化護理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經：神志、意識，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無尿量皮膚：局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認絕望）,護士需要明確的事項,稀釋法—配套選擇時置換液：品種或配方CRRT模式抗凝劑 名稱 負荷量 維持劑量 監(jiān)測項目及留取標本時間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求,預充液置換液透析液抗凝劑,設置

11、流速時應注意的問題,血流速起始100~120ml/min逐漸增加180ml/min置換液流速前稀釋 不限制后稀釋 超濾率〔（置換液+超濾）/血流速〕﹤30%避免血液過于濃縮交換率：透析量與血流速的關系抗凝劑配制走速低于5ml/h平衡應考慮所有出入量,設置平衡,上小時總平衡-100ml濾出液1950ml置換液1500ml血泵轉速150ml/minFluid Removed 450ml其他輸液10

12、0ml沖洗250ml本小時平衡要求：-150ml如何設置？,方法 調整 觀察濾出液2000ml置換液1450ml其他輸液50mlFluid Removed500ml沖洗200ml,全自動設置負平衡半自動根據出量調整入量,中途調整平衡,2.原設置平衡：-200ml/h15分鐘后醫(yī)囑：本小時需負平衡350ml如何改變設置？,方法后45分鐘超濾 速度400ml/h200+(350-200)/45*6

13、0=400濾出液增加200ml/h (350-200)/45*60輸液減少200ml/h沖洗液減少200ml/h（置換液減少200ml/h）,速 度總 量,常用的抗凝方法,無抗凝劑全身抗凝局部抗凝,前稀釋、鹽水沖洗肝素低分子肝素枸櫞酸鈉,內容提要,1. 簡介2. CRRT 與ICU 3. 臨床應用4.CRRT護理管理護理管理常見并發(fā)癥常見報警及處理,常見并發(fā)癥及護理,低血壓出血傾向內環(huán)境紊亂感染

14、低溫,關注細節(jié)，及時發(fā)現,低血壓,原因：與引血有關：常常出現在開始階段與脫水速度過快有關前兆表現HR ↑煩躁打哈欠無意識運動上述癥狀擴容后緩解處理：減慢脫水速度、補液、升壓藥,出血傾向,局部：穿刺點、皮膚、粘膜全身：消化道：胃液：OB 陽性、咖啡色、血性，大便：OB 陽性、柏油樣、血性神經系統：神志意識的改變處理：抗凝劑減量或停用,內環(huán)境紊亂,表現血糖：升高電解質：低、高，變化過大滲透壓：變化過大

15、血氣：酸堿處理：修改配方及CRRT方案,感染,導管相關預防置管操作：無菌面（屏障）、熟練導管留管期間護理全身感染,低溫,血液體外循環(huán)有關保暖暖風被電熱毯管路加熱,內容提要,1. 簡介2. CRRT 與ICU 3. 臨床應用4.CRRT護理管理護理管理常見并發(fā)癥常見報警及處理,常見故障來源,來源導管機器,連接固定方向流量不夠導管部分梗阻血容量,常見報警,壓力報警ACCESS PRESSUR

16、E動脈壓RETURN PRESSURE靜脈壓其他報警TMP △PAIR IN BLOOD血液中有氣泡MICRO AIR IN BLOOD血液中有微量氣泡REPLACEMENT BAG EMPTY置換液袋已空,動脈壓≤ -350mmHg,原因動脈管道夾住或扭結手動解決問題,CONTINUE動脈采血導管內凝血導管在靜脈內位置偏移病人身體移動血液流速過快感受器失靈,動脈壓力呈極端負壓狀態(tài),

17、靜脈壓≥350mmHg,靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)確認靜脈管道未夾住或扭結靜脈導管內凝血導管在靜脈內位置偏移病人身體移動血液流速過快感受器失靈,TMP,TMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側壓力差）TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓正常范圍0~300mmHg影響TMP的因素血流量置換液流速脫水量,TMP報警處理,判斷真?zhèn)?TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓偽：壓力壺膜復位 （ TMP ＝0）真：TMP

18、 300~400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上,TMP報警處理,增加血流速減低置換液流速減低病人每小時脫水量增加抗凝劑用量處理后無法使TMP下降時應考慮在半小時內更換配套或停止治療,△P,△P（濾器下降壓）△P=濾器壓-靜脈壓正常范圍 0~150mmHg,△P過高處理,0~150mmHg 正常范圍 150~200mmHg偏高250mmHg最高限值200mmHg以上考慮更換配套原因：

19、管道夾住或扭結，傳感器失靈，漏氣等降低血流速（但仍>100ml/min）無有效降低△P時應在15min內更換配套或停止治療當△P已達到250mmHg并不能有效降低時，請勿回血，以免引起血栓,濾器阻塞,濾器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初數值）增加150mmHg△P的幅度（比最初數值）增加100mmHgTMP太高： +350mmHgTMP 過度： +450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）濾器凝血1.當 TM