2014和2016痤瘡指南對(duì)比

1、14年中國(guó)痤瘡指南及16年加拿大痤瘡指南比較  重慶市人民醫(yī)院過(guò)敏反應(yīng)科 薛浙南,【病理生理學(xué)因素】皮脂分泌過(guò)多（雄激素的影響）毛囊皮脂腺導(dǎo)管的堵塞細(xì)菌感染（痤瘡丙酸桿菌）炎癥和免疫反應(yīng),【病理生理學(xué)因素】皮脂分泌過(guò)多（雄激素的影響）毛囊皮脂腺導(dǎo)管的堵塞細(xì)菌感染（痤瘡丙酸桿菌）炎癥和免疫反應(yīng),【2014痤瘡的分級(jí)】根據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)及嚴(yán)重程度可將痤瘡分為三度、四級(jí)。1級(jí)（輕度）

2、：僅有粉刺2級(jí)（中度）：除粉刺外還有炎性丘疹3級(jí)（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰4級(jí)（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及膿皰外還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕。,【2016痤瘡的分級(jí)】根據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)及嚴(yán)重程度可將痤瘡分為三類。粉刺型輕中度丘疹膿皰型重度炎癥型痤瘡,2016痤瘡分級(jí)方法粉刺型輕中度丘疹膿皰型重度炎癥型痤瘡,,分級(jí)對(duì)治療很重要。同時(shí)分級(jí)也比較困難和具有主觀性，特別是采用不同的皮損的數(shù)目進(jìn)行嚴(yán)重性評(píng)價(jià)的時(shí)候。

3、最簡(jiǎn)單的分級(jí)方法是根據(jù)主要損害的類型，而不考慮損害的數(shù)目。,痤瘡的治療,輕度（I 級(jí)）：粉刺。一線推薦：維 A 酸乳膏；二線推薦：過(guò)氧化苯甲酰、水楊酸、粉刺去除果酸、復(fù)方珍珠暗瘡膠囊、金花消痤丸等中醫(yī)藥；不推薦：口服和外用抗生素。,粉刺型痤瘡（Comedonal acne）推薦的一線外用藥物治療方案是維甲酸、過(guò)氧苯甲酰（痤瘡平）、維甲酸和過(guò)氧苯甲酰的復(fù)方制劑或維甲酸和克林霉素的復(fù)方制劑。2.5% 和 5% 的過(guò)氧苯甲酰凝

4、膠是粉刺型痤瘡的首選，能有效減少粉刺 21% 至 52%，且起效迅速。維甲酸（0.025%，0.04% 和 0.05% 的凝膠或霜?jiǎng)┠苡行p少粉刺 33% 至 86%。阿達(dá)帕林和他扎羅汀優(yōu)于其他的維甲酸類外用藥物。指南建議阿達(dá)帕林－過(guò)氧苯甲酰復(fù)方制劑和克林霉素－過(guò)氧苯甲酰復(fù)方制劑用于粉刺型痤瘡。復(fù)方制劑治療不佳時(shí)，加用外用維甲酸（尤其推薦阿達(dá)帕林和他扎羅?。?duì)于女性粉刺型痤瘡，指南認(rèn)為可以考慮 1.2% 克林霉素－0.025%

5、維甲酸的復(fù)方制劑聯(lián)合口服避孕藥。,過(guò)氧化苯甲酰的局部使用,過(guò)氧化苯甲酰是一種非常有效的治療痤瘡的制劑，具有輕度但明顯的角質(zhì)松解作用，因而能溶解粉刺，同時(shí)具有廣譜抗菌活性而發(fā)揮非抗生素的抗菌作用，可單獨(dú)用于治療輕度痤瘡。過(guò)氧化苯甲酰外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，可殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺。,過(guò)氧化苯甲酰的局部使用,過(guò)氧化苯甲酰具有強(qiáng)有力的抗菌效應(yīng)，起效較口服抗生素起效慢，迄今無(wú)耐藥報(bào)道。對(duì)輕到中度痤瘡有效，每天1次或2次用于整

6、個(gè)受累部位。過(guò)氧化苯甲酰有5％、10％凝膠和霜?jiǎng)┘跋磩?，?duì)敏感皮膚、非常年輕及緊張的患者用低濃度；胸、肩、背部用高濃度和洗劑 。,中度（II 級(jí)）：炎性丘疹。一線推薦：維 A 酸乳膏 + 阿達(dá)帕林凝膠 / 外用抗生素（如紅霉素，莫匹羅星，夫西地酸，紅霉素容易系統(tǒng)耐藥，有條件最好用夫西地酸）或阿達(dá)帕林凝膠 + 外用抗生素；二線推薦：口服抗生素（米諾環(huán)素＞羅紅霉素＞阿奇霉素＞克拉霉素＞左氧氟沙星，最好不要用左氧氟沙星）+ 維 A 酸

7、乳膏 +/ 阿達(dá)帕林凝膠 / 外用抗生素、果酸、中醫(yī)藥；不推薦：?jiǎn)我豢诜蛲庥每股?；女性選擇：達(dá)英 -35/ 芬嗎通。中度（III 級(jí)）：丘疹、膿皰。一線推薦：口服抗生素 + 維 A 酸乳膏 + 阿達(dá)帕林凝膠 / 外用抗生素；二線推薦：口服異維 A 酸、果酸、紅（藍(lán)）光、光動(dòng)力、激光治療、復(fù)方珍珠暗瘡膠囊 / 金花消痤丸等中醫(yī)藥；不推薦：?jiǎn)我幌到y(tǒng)療法或局部單一療法；女性選擇：達(dá)英 -35/ 芬嗎通。,局部輕中度丘疹膿

8、皰型痤瘡（Localized mild-to-moderate papulopustular acne）指南強(qiáng)烈推薦 1% 克林霉素－5% 過(guò)氧苯甲酰復(fù)方制劑和 0.1% 阿達(dá)帕林－2.5% 過(guò)氧苯甲酰復(fù)方凝膠。外用藥物對(duì)于輕度丘疹膿皰型痤瘡是十分重要的，指南推薦外用維甲酸、過(guò)氧苯甲酰以及它們的復(fù)方制劑。2.5% 至 10% 的過(guò)氧苯甲酰凝膠、霜?jiǎng)┗蛘呷閯┒寄苡行Э刂?19% 至 62% 的炎癥病灶，且過(guò)氧苯甲酰在起始用藥時(shí)的表現(xiàn)

9、優(yōu)于維甲酸。外用維甲酸（包括阿達(dá)帕林和他扎羅汀）也是一線用藥。對(duì)于更嚴(yán)重更復(fù)雜的丘疹膿皰型痤瘡，僅用外用藥物是不夠的，建議應(yīng)當(dāng)聯(lián)合系統(tǒng)用藥。泛發(fā)性中度丘疹膿皰型痤瘡（Extensive moderate papulopustular acne）對(duì)于泛發(fā)性中度丘疹膿皰型痤瘡，在使用上述的外用藥物的基礎(chǔ)上，指南建議聯(lián)合系統(tǒng)抗生素治療，指南建議了四環(huán)素和強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）。對(duì)于女性患者，指南仍然建議外用藥物聯(lián)合口服避孕藥。循證醫(yī)學(xué)

10、證據(jù)表明：20ug 炔雌醇－100ug 左炔諾孕酮聯(lián)合使用（三級(jí)臨床證據(jù)），20ug 炔雌醇－3 mg 屈螺酮聯(lián)合使用（一級(jí)臨床證據(jù)），35ug 炔雌醇－諾孕酮（180ug、215ug 或者 250ug）聯(lián)合使用（二級(jí)臨床證據(jù)）均能有效控制癥狀。,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)(zhuan) 美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組(U.S. Preventive Services Task Force)的分級(jí)方法* I級(jí)證據(jù)：自至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照

11、臨床試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；* II-1級(jí)證據(jù)：自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；* II-2級(jí)證據(jù)：來(lái)自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究(最好是多中心研究)的證據(jù)；* II-3級(jí)證據(jù)：自多個(gè)帶有或不帶有干預(yù)的時(shí)間序列研究得出的證據(jù)。非對(duì)照試驗(yàn)中得出的差異極為明顯的結(jié)果有時(shí)也可作為這一等級(jí)的證據(jù)；* III級(jí)證據(jù)：來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見(jiàn)。,重度（IV）：結(jié)節(jié)、囊腫。一線推薦：?jiǎn)为?dú)口服異維 A 酸

12、/+ 阿達(dá)帕林凝膠 / 外用抗生素。炎癥強(qiáng)烈可先服抗生素 + 阿達(dá)帕林凝膠 / 外用抗生素再口服異維 A 酸；二線推薦：口服抗生素 + 維 A 酸乳膏 +/ 阿達(dá)帕林凝膠、光動(dòng)力療法、系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素（注 1）（聚合性痤瘡早期可以和口服異維 A 酸聯(lián)合使用）、復(fù)方珍珠暗瘡膠囊 / 金花消痤丸等中醫(yī)藥；不推薦：局部單一療法、口服抗生素單一療法；女性選擇：達(dá)英 -35/ 芬嗎通。,重度炎癥型痤瘡（Severe acne）指南

13、高度推薦口服異維 A 酸。但是由于異維 A 酸潛在的致畸等副作用，醫(yī)師在給予處方時(shí)要高度注意育齡期的女性患者。所以，指南仍推薦系統(tǒng)抗生素聯(lián)合過(guò)氧苯甲酰治療，或再配合外用維甲酸。對(duì)于不愿意、不能夠使用口服異維 A 酸或者藥物耐受的患者，則可以考慮系統(tǒng)抗生素聯(lián)合過(guò)氧苯甲酰，或再配合外用維甲酸。女性患者也可以考慮聯(lián)合口服避孕藥治療（激素治療）。對(duì)于結(jié)節(jié)性痤瘡或聚合性痤瘡，口服異維 A 酸單用與口服四環(huán)素加外用阿達(dá)帕林的聯(lián)合治療對(duì)皮膚深

14、部炎癥病灶有效率分別為 75% 和 67%，均優(yōu)于對(duì)表皮的炎癥病灶的有效率（分別為 62% 和 28%）。如遇上抗生素耐藥菌感染可以考慮加用過(guò)氧苯甲酰。,2016加拿大指南空白和不足該指南主要收集和研究面部痤瘡的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而缺乏對(duì)軀干痤瘡的建議；該指南放棄了現(xiàn)在全球通用的痤瘡嚴(yán)重程度分級(jí)；缺乏一些潛在的輔助治療（如光療）；現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不確定口服抗生素服藥時(shí)長(zhǎng)以減少耐藥的發(fā)生；對(duì)某些常用治療缺乏更高水平的臨床循證證

15、據(jù)（包括紅霉素－維甲酸的復(fù)方制劑、螺內(nèi)酯和異維 A 酸）。,經(jīng)過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)幾項(xiàng)治療痤瘡及痘痕的方法：1．馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏 + 綠藥膏（林可霉素利多卡因凝膠），睡前清潔臉部，兩藥以 4：1 比例混勻敷在臉上，第二天早上清洗臉部，根據(jù)痤瘡嚴(yán)重程度，持續(xù) 7-15 天為一個(gè)療程，直到痤瘡好為止，有效率達(dá) 85% 以上。,2．甲硝唑 + 林可霉素維 B6 乳膏 + 水楊酸乳膏 / 尿素維 E 乳膏 + 力康霜，按一定比例混勻，均勻敷在臉部，方

16、法跟上面一樣。有效率達(dá) 92.5%。,痤瘡的抗生素治療,1：爆發(fā)性痤瘡：潑尼松 20～30 mg/d，可分 2～3 次口服，持 續(xù) 4～6 周后逐漸減量，并開(kāi)始聯(lián)合或更換為異維 A  酸；2 聚合性痤瘡：潑尼松 20～30 mg/d，持續(xù) 2-3  周，于 6 周內(nèi)逐漸減量至停藥；3 生理劑量潑尼松 5 mg 或地塞米松 0.75 mg，每晚服用，可抑制腎上腺皮質(zhì)和卵巢產(chǎn)生雄激素前體。對(duì)于經(jīng)前期痤瘡患者