重型手足口病臨床救治

1、重型手足口病臨床救治,安康市中心醫(yī)院兒童醫(yī)院 段武瓊,流行病學,國家法定傳染病39種甲類2種 乙類26種 丙類11種手足口病2008年5月2日列為丙類1957年新西蘭首次報道1981年國內(nèi)上海首次報道腸道病毒感染所致常見病毒：柯薩奇A B C群；ECOH；EV71,流行特點,四季發(fā)病，4-9月居多傳染源：現(xiàn)感患者和隱性感染患者傳播途徑：糞口 空氣 密切接觸各年齡組均可見，成人隱性多見病前可傳染，病后一周最強，隔

2、離至癥狀消失一周,臨床分期,第1期（手足口出疹期） 發(fā)熱 手、足、口、臀部皮疹 普通型多見部分皰疹性咽峽炎或無皮疹,圖片,,,,皮疹特征,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 多發(fā)生在病程1-5天內(nèi) 大多數(shù)臨床痊愈；常為重癥病例 重型精神差、嗜睡、肢體抖動、易驚、站立不穩(wěn)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦脊液無菌性腦炎CT多正常，MRI可見異常,,第3期（心肺功能衰竭前期） 多發(fā)生在病程5天內(nèi)多見于危重型目前認為腦干炎癥

3、后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)；感染后免疫損傷有關(guān)P R 快；BP及血糖高，血象高；出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼,第4期（心肺功能衰竭期）,多發(fā)生在病程3天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。病死率較高 腦干腦炎所致神經(jīng)源肺水腫、循環(huán)衰竭表現(xiàn)為呼吸急促，血性泡沫樣、血性液體；持續(xù)血壓降低及難以糾正休克,胸片3-22,胸片3-25,胸片4-01,肺部改變3.23,肺部改變3.23,胸部CT3-28,胸部CT4-10,胸部CT3-28,胸

4、部CT4-10,胸部CT4-10,胸部CT4-28,胸部CT4-28,胸部CT6-2,胸部CT6-2,腦干腦炎分級,,第5期（恢復期）,體溫逐漸恢復正常，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。,重癥病例早期識別,1 持續(xù)高熱2 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等。3 呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。需警惕神經(jīng)源性肺水腫。4 循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、

5、皮膚花紋，心率增快血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）。5 外周血WBC計數(shù)升高6 血糖升高,注意事項可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應及早進行腦脊液檢查。重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄。2期到3期大約1天；3期到4期僅為數(shù)小時危重型皮疹“小 實 少甚至無”,處置流程,門診醫(yī)生接診——詢問病史、查體——臨床診斷病例 及確診病例按傳染病法報丙類役

6、卡。普通病例門診治療；家庭隔離，監(jiān)護并告知病情變化時隨診。重癥病例住院治療；危重癥ICU救治；,臨床分期治療,第1期：無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應當立即就診。,第2期,使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當控制液體入量；對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白、甲基強的松龍。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等

7、可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。,血管活性物質(zhì),及時應用血管活性物質(zhì)，阻斷交感神經(jīng)興奮米力農(nóng)50-75ug/kg負荷；0.25-0.75ug/kg.分維持,糖皮質(zhì)激素,指南中神經(jīng)系統(tǒng)受累即應用；甲強1-2mg/kg.d，進展快，病情兇險沖擊治療。共識：建議2期不常規(guī)應用；3期4期給予甲強1-2mg/kg.d。沖擊有爭議,靜脈丙種球蛋白（IVIG）應用,1 精神萎靡、肢體抖動頻繁；2 急性肢體麻痹；

8、3 安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；4 出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）。 1.0 g/（kg·d）（連續(xù)應用2天）應用。5 第 4期應用療效有限,第3期,應收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應用血管活性藥物(高動力高阻力 )，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預防性應用抗

9、菌藥物。,第4期,在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻震蕩通氣。肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。,機械通氣時機,（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）SpO2或PaO2

10、明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。,第5期,給予支持療法，促進各臟器功能恢復；肢體功能障礙者給予康復治療；個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。,小結(jié),存在的問題,缺乏特效治療溝通不足或不能早期識別容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛基層醫(yī)師對危重癥（尤其是3期）及時轉(zhuǎn)院重視生命體征評估及精神、神經(jīng)系統(tǒng)檢查,重癥病例救治,降低病死率關(guān)鍵,及時準確將重癥及危重型患者從大量普通型患者甄別出來重視重癥早期識別對臨床特