evlw以及picco

1、血管外肺水測定 以及 PiCCO技術(shù),,內(nèi)容,血管外肺水（EVLW）的定義EVLW的測定方法及原理PiCCO技術(shù)EVLW監(jiān)測的意義及其臨床應(yīng)用,血管外肺水（ Extravascular Lung Water ，EVLW）,簡稱肺水，是目前為止監(jiān)測肺水腫最具特異性的量化指標(biāo)正常范圍：3～7ml/Kg>7ml/Kg，提示EVLW升高絕對值意義<值的變化的意義Sepsis特征：毛

2、細(xì)血管滲漏。肺內(nèi)表現(xiàn)：肺泡－毛細(xì)血管屏障功能改變及EVLW積聚,EVLW的測定方法及原理,影像學(xué)法：胸片（定性，最常見、方便）、超聲（半定量）比重法：應(yīng)用于動物實驗生物阻抗法雙指示劑稀釋法：染料稀釋指示劑和熱稀釋指示劑單指示劑熱稀釋法：PiCCO,雙指示劑稀釋法：基本裝置及操作,- 通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置中心靜脈（CV）導(dǎo)管，外接溫度探頭。 - 自中心靜脈注射兩種不同的指示劑，一種為熱稀釋指示劑，可滲透到毛細(xì)血管外，常用

3、5％GS或NS；另一種為染料稀釋指示劑，只能保留在血管內(nèi)，常用與白蛋白結(jié)合的吲哚綠（indocyanine green，ICG，an intravascular tracer） - 股動脈放置一根尖端帶有熱敏電阻的導(dǎo)管檢測熱稀釋曲線，從股動脈導(dǎo)管中抽取股動脈血，分析得出染料稀釋曲線。根據(jù)各自的稀釋曲線分別得出稀釋曲線的平均傳送時間（MTt）。根據(jù)史德華-漢密爾頓法（Stewat-Hamilton equation），通過熱稀釋曲線計

4、算出心輸出量。,雙指示劑稀釋法：基本原理,染料稀釋指示劑：不能滲透至毛細(xì)血管外，因此其所流經(jīng)的所有容量為GEDV（全心舒張末期容量）和PBV（肺內(nèi)血容量）的總和，即ITBV（胸內(nèi)血容量）。熱稀釋指示劑：能滲透至毛細(xì)血管外，因此其所流經(jīng)的多有容量為EVLW和ITBV（胸內(nèi)血容量）的總和，即ITTV（胸內(nèi)溫度容量）,心肺系統(tǒng)混合腔室的示意圖,雙指示劑稀釋法,根據(jù)Stewat-Hamilton方程式：CO×MTt＝注入點和探測點

5、之間指示劑分布的容量，可得ITTV＝CO×MTt（熱稀釋指示劑）ITBV＝ CO×MTt（染料稀釋指示劑）兩者之間的差值為EVLW，即EVLW＝ITTV－ITBV,雙指示劑稀釋法,檢測染料指示劑的MTt準(zhǔn)確性不夠操作復(fù)雜費用昂貴近年來該法已為先進(jìn)的單指示劑熱稀釋法所替代,單指示劑熱稀釋法：基本裝置及操作,- 與雙指示劑肺水測定法基本相同- 放置中心靜脈導(dǎo)管用以注射熱稀釋指示劑，股動脈放置一根尖端帶有熱

6、敏電阻絲的導(dǎo)管，檢測熱稀釋曲線。連接顯示屏后注射熱稀釋指示劑觀察其熱稀釋曲線。,單指示劑熱稀釋法：基本原理,心臟和肺可看成是由一系列序貫而獨立的容積腔組成，股動脈導(dǎo)管檢測到稀釋曲線可看成是每個容積腔稀釋曲線的組合。股動脈探測到的稀釋曲線實際是由最大混合腔室產(chǎn)生的最長衰變曲線所形成。,,,胸內(nèi)溫度容量（ITTV）,為注入點到探測點之間的全部容量，由左右心臟舒張末期容量（GEDV)和肺血容量（PBV）以及血管外肺水（EVLW)組成ITT

7、V=RAEDV+RVEDV+LAEDV+LVEDV+ PBV+EVLW =GEDV+PBV+EVLW = ITBV+EVLW =GEDV+PTV,胸內(nèi)血容量（ITBV）,由左右心臟舒張末期容量和肺血容量組成ITBV=RAEDV+RVEDV+LAEDV+LVEDV+ PBV =GEDV+PB

8、V可以精確地反映病人的血容量情況，指導(dǎo)臨床輸液治療,指示劑稀釋曲線和時間取值圖,Inc(1)為濃度自然對數(shù)，At為顯示時間，MTt為平均傳送時間，DSt為指數(shù) 下斜時間將熱稀釋曲線取對數(shù)后進(jìn)行標(biāo)記，PiCCO將開始定點在最大溫度反應(yīng)的75%處，終點定在最大溫度反應(yīng)的45%處，兩點之間（約30%）的時間差被稱為下斜時間→指數(shù)下斜時間（DSt）。,MTt與DSt,MTt的時間長短代表了指示劑通過系統(tǒng)需要的時間。如果將心

9、輸出量與MTt相乘，得到的結(jié)果就是從注入點和探測點之間指示劑分布的容量。DSt代表了將染料清洗出肺部所需時間，當(dāng)為溫度指示劑時，如果將它與流經(jīng)系統(tǒng)的流量相乘，得到的結(jié)果就是肺溫度容量(PTV)。,單指示劑熱稀釋法：基本原理,- CO×DSt（熱稀釋指示劑）＝PBV+EVLW=PTV- CO×MTt（熱稀釋指示劑） ＝ITTV可得CO×（MTt－DSt）（熱稀釋指示劑）＝ ITTV－ （PBV+EVLW

10、）＝GEDVITBV和GEDV之差值為PBV（肺血容量），兩者之間有著較好的相關(guān)性，通過分析可計算出ITBV。根據(jù)ITTV＝ITBV+EVLW， 得出EVLW=ITTV-ITBV,單指示劑熱稀釋法：可靠性,Sakka等將57例患者的GEDV（單指示劑熱稀釋法測得）和ITBV（雙指示劑稀釋法測得）進(jìn)行分析得出方程：ITBV=1.25×GEDV－28.4ml進(jìn)一步運用該方程計算出209例患者的ITBV和

11、EVLW，并將其與由雙指示劑稀釋法測得ITBV*和EVLW*進(jìn)行比較，得出 - ITBV*=1.06×ITBV－124.3ml 其回歸系數(shù)r＝0.98（P<0.0001) - EVLW*=0.83×EVLW＋133.9ml 其回歸系數(shù)r＝0.96（P<0.0001)由此可見，單指示劑熱稀釋法測定ITBV和EVLW結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

12、 Intensive Care Med，2000，113：79-83.,脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（Pulse Indicator Continous Cardiac Output，PiCCO ）,PiCCO技術(shù)經(jīng)歷10余年發(fā)展與修正，1996年以來才被臨床工作者認(rèn)可。早期PiCCO采用雙指示劑稀釋法現(xiàn)在發(fā)展為采用單指示劑熱稀釋法,PiCCO

13、plus監(jiān)測儀,PiCCO 步驟,測量開始，從中心靜脈注入一定量的涼鹽水（2-15℃),經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PiCCO導(dǎo)管接收端。 計算機(jī)可以將整個熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形分析，得出一基本參數(shù)；然后結(jié)合PiCCO導(dǎo)管測得的股動脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)。,PiCCO參數(shù)測定,㈠PiCCO可連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)：

14、 每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI) 動脈壓(ABP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指數(shù)(SVI) 每搏量變化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)㈡PiCCO可利用熱稀釋法測定以下參數(shù)： 心輸出量(CO)及指數(shù)(CI) 胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI) 全

15、心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI) 心功能指數(shù)(CFI) 全心射血分?jǐn)?shù)(GEF) 肺血管通透性指數(shù)(PVPI),PiCCO主要測定參數(shù)正常值,PiCCO技術(shù)的應(yīng)用報道,Werawatganon等在危重病患者中比較PiCCO法和Swan-Ganz導(dǎo)管法所測量的CO，發(fā)現(xiàn)兩者之間具有良好相關(guān)性（r=0.97）。Della Rocca

16、等在肺移植手術(shù)采用PiCCO技術(shù)，結(jié)果表明可充分評估圍手術(shù)期的血流動力學(xué)變化，為指導(dǎo)臨床治療提供更好的證據(jù)。Sakka等認(rèn)為，與Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)相比較，PiCCO技術(shù)創(chuàng)傷小，獲得的心臟前負(fù)荷指標(biāo)更可靠，受呼吸的影響小，臨床應(yīng)用更為穩(wěn)定和準(zhǔn)確。Bruno等應(yīng)用食管多普勒技術(shù)，可安全、無創(chuàng)、快速的測量CO等參數(shù)，但相對于PiCCO技術(shù)，前者需要多次反復(fù)檢查，有的數(shù)據(jù)采集易受干擾，尤其機(jī)械通氣患者更突出，因此認(rèn)為經(jīng)食管多普勒不適

17、合于房室和肺血管壓力的測量。,PiCCO技術(shù)的優(yōu)勢,使用方便，不需要應(yīng)用漂浮導(dǎo)管，只需建立一中心靜脈和動脈通路，就能提供多種特定數(shù)據(jù)如CCO、SV、SVV、CO、ITBV、EVLW等同時精確反映肺水腫的情況和病人循環(huán)功能情況將單次心排血量測定發(fā)展為脈波的每搏心輸出量為基準(zhǔn)的連續(xù)心排血量監(jiān)測，其反應(yīng)時間快速而直觀，方便臨床對血流動力學(xué)的判斷ITBV比CVP、PAWP、RVEDP更接近心臟前負(fù)荷，并顯示出更好的準(zhǔn)確性；EVLE比PAWP

18、在監(jiān)測肺水腫的發(fā)生和程度方面更為準(zhǔn)確合理成人和小兒均可采用，使用方便，持續(xù)時間較長，及時準(zhǔn)確指導(dǎo)治療，縮短了病人的住院時間與花費PiCCO操作簡單，損傷小，避免了肺動脈導(dǎo)管的損傷和危險,PiCCO技術(shù)注意問題,由于ITBV等參數(shù)測量依賴單一溫度稀釋技術(shù)獲得，其準(zhǔn)確性易受外源性液體、指示劑注射不當(dāng)、心內(nèi)分流、溫度額外丟失、體溫變差過大、非規(guī)范的注射部位、主動脈瓣關(guān)閉不全、心包填塞等因素的不同程度影響。,EVLW的意義及臨床應(yīng)用,肺水腫

19、的預(yù)防和治療預(yù)后指標(biāo)容量管理,肺水腫,高通透性肺水腫（急性呼吸窘迫綜合癥）高靜水壓性肺水腫（心源性肺水腫）,EVLW和胸部X片的對比,在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X片 - 胸部X片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響，并受到床旁拍攝X片技術(shù)方面的限制 - 肺水腫早期，胸部X片可以無異常改變,CVP/PAWP：不能反映肺水腫,對16例感染性休克導(dǎo)致肺水腫的患者研究發(fā)現(xiàn)： △EVLWI（血管外肺水含量指數(shù)變化） 與△ITB

20、VI（胸腔內(nèi)血容量指數(shù)變化）有著較好的相關(guān)性（r＝0.6） 而與CVP和PAWP的變化無明顯相關(guān) Intensive Care Med.2002 June；28（6）：712-718.,EVLWi 和PaO2/FiO2,Significant negative correlation was found between EVLWi and PaO2/FiO2（r＝-0.53，CI -0.

21、63 to -0.40，P<0.01) Critical Care.2005,9(Suppl 1):P88.,EVLW和氧合,中度和較多的肺水并不一定會造成氧合的下降。原因是肺間質(zhì)水腫發(fā)生時首先是間質(zhì)自由部分的水腫。該過程對肺泡與血管間的氧氣交換并無立即的影響。

22、 INe=擴(kuò)張受限的間質(zhì)部分， INf=間質(zhì)的自由部分， A=肺泡孔，O2=氧氣，

23、 CO2=二氧化碳， C=毛細(xì)血管容量，E=紅細(xì)胞 經(jīng)肺毛細(xì)血管中隔橫切面示意圖 Bock，Lewis.In Practical Appli

24、cation of Fiberoptics in Critical Care Monitoring.Springer Veriag Berlin-Herdelberg-New York 1990，PP129-139.,EVLW與Sepsis、ALI,Conclusion - More than half of the patients with severe sepsis but without ARDS had increased

25、 EVLW，possibly representing subclinical lung injury.與亞臨床肺損傷有關(guān) - EVLW correlated moderately with the severity of lung injuery but did not account for all respiratory derangement.與肺損傷程度有關(guān) - EVLW may improve both risk s

26、tratification and management of patients with severe sepsis.監(jiān)測EVLW有助于危險度分層（可能為一預(yù)后指標(biāo)）及重度Sepsis患者的管理 Critical Care 2005，9：R74-R82

27、.,預(yù)后指標(biāo),EVLW顯示與ARDS嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)。,監(jiān)測EVLW意義,降低住ICU時間、住院時間甚至死亡率 - Sivak ED，Wiedemann HP：Clinical measurement of extravascular lung water.Critical Care Clin North Am 1986，2：511-526. - Mitchell JP，Schuller D，

28、Calandrino FS，et al：Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization.Am Rev Respir Dis 1992，145：990-998. - Eisengerg PR,Hansbrough JR，Anderson D，et al：A p

29、rospective study on lung water measurement during patient management in an intensive care unit. Am Rev Respir Dis 1987，136：662-668.,血管外肺水指數(shù)對感染性休克患者預(yù)后的評價 楊從山 邱海波 劉松橋 楊毅 黃英姿 劉玲,目的 評價血管外肺水指數(shù)(EVLWI)對感染性休克患者預(yù)后判斷的意義.方法選收住

30、在ICU的感染性休克患者,右頸內(nèi)靜脈置管接PiCCO溫度探頭,用PiCCO監(jiān)測其EVLWI,記錄每日液體用量,用受試者操作特征曲線(ROC)評價各指標(biāo)對預(yù)后評價的準(zhǔn)確性.結(jié)果 (1)共50例感染性休克患者入選本研究,26例患者住院期間病情好轉(zhuǎn)存活(存活組),24例病情惡化死亡(死亡組).(2)置管時的EVLWI存活組與死亡組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.551);置管第3天的EVLWI存活組顯著低于死亡組(P=0.001).將50例患者

31、置管第3天的EVLWI按0～7 ml/kg、8～14 ml/kg、＞14 ml/kg 進(jìn)行分層,病死率分別為25%、41.7%、10/10.(3)置管第1天、前3 d的液體平衡,存活組與死亡組差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.000,0.000).液體負(fù)平衡者病死率低.(4)ROC曲線置管第3天的EVLWI的AUC為0.740±0.072.置管第3天的EVLWI＞7.5 ml/kg時,預(yù)后評價的敏感性為83.3%,特異性為53.8%

32、.結(jié)論 動態(tài)觀察感染性休克患者EVLWI,可作為預(yù)后評價的指標(biāo)之一.如治療早期EVLWI明顯下降,液體呈負(fù)平衡,預(yù)后可能較好. 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)2006年秋季全國學(xué)術(shù)研討會論文匯編，2006.,評價危重病患者病死率,Sakka等對373例危重病患者回顧性分析發(fā)現(xiàn) - 高EVLW患者的病死率顯著高于低EVLW 患者 - 還發(fā)現(xiàn)EVLW與簡明急性生理評分（SAPS）和急性生理和慢性健康評分（APA

33、CHE II）一樣，是評價危重病患者病死率的獨立而可靠的因素。 Chest 2002，122：2080-2086.,容量管理,基本目標(biāo) - 維持有效血容量－合適的心臟前負(fù)荷 - 預(yù)防和治療肺水腫,容量監(jiān)測現(xiàn)狀,臨床表現(xiàn)：BP,HR,尿量，BUN/Cr等壓力監(jiān)測：漂浮導(dǎo)管（CVP/PAWP）或中 心靜脈導(dǎo)管容量監(jiān)測：TEE（胸外心臟超聲），CT,MRI,核素

34、掃描,壓力反映容量和肺水腫的局限性,CVP和PAWP與心臟容量狀況之間相關(guān)性的可靠程度欠佳。心肌順應(yīng)性下降的情況下，較少的容量增加會引起CVP和PAWP明顯增高，而ITBV不受心肌順應(yīng)性影響。因此，ITBV比CVP和PAWP更能反映心臟容量負(fù)荷。,容量指標(biāo),胸腔內(nèi)血管容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）全心舒張末期容積（EGDV）搏出量變異率（SVV）,EVLW與CVP/PAWP,Mitchell等將101例放置肺動脈漂浮導(dǎo)

35、管的肺水腫患者隨機(jī)分成兩組分別通過PAWP和EVLW進(jìn)行液體管理，PAWP組將上限定為18mmHg，EVLW組將上限定為7ml/Kg，超過上限值就進(jìn)行限液并使用利尿劑結(jié)果，EVLW組機(jī)械通氣時間和住院時間較PAWP組明顯縮短提示，根據(jù)EVLW進(jìn)行肺水腫的液體管理可能比CVP/PAWP更為可靠 Am Rev Respir Dis 1992，145：990-998.,EVLW的局限,EVLW的應(yīng)用限制：肺大血管栓