picco技術(shù)在icu中的應(yīng)用

1、,,,PiCCO技術(shù)在ICU中的應(yīng)用,金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 急診ICU,2,,,,※患者女性，19歲，平素體健。發(fā)病前有醉酒并嘔吐史，以“胸悶3天，氣促4小時”于2017.11.31 凌晨03:55入院。※入院查體：NBP 86/58mmHg，P 160次/分，四肢濕冷，雙肺查體未見明顯異常，心率160次/分，心音強，未及瓣膜雜音。雙下肢無浮腫。,,3,※血WBC17.4×10^9/L、N 5

2、5%、L 30%；※血BNP 192pg/ml，肌紅蛋白578.4ng/ml，肌鈣蛋 白I >50ng/ml；※肝腎功電解質(zhì)、凝血功能基本正常；※心電圖：室性心動過速※胸片未見明顯異常；※心包B超未見心包積液。心臟彩超：左室舒張徑 44mm，EF 42-44%，左室收縮功能下降，二、三尖瓣少量返流。,輔助檢查：,入院時心電圖：,4,,5,※心律失常：室性心動過速 爆發(fā)型心肌炎可能，心源性休克；,入院診斷：

3、,診療經(jīng)過：,※入院后反復(fù)出現(xiàn)多種致死性心律失常：室性心動過速、加速性室性逸搏心律，給予胸外心臟按壓、“腎上腺素”應(yīng)用、多次電復(fù)律（能量200J），轉(zhuǎn)為室性心動過速，測得NBP64/23mmHg，并予氣管插管接球囊輔助呼吸、補液擴容、“多巴酚丁胺”應(yīng)用?！裰巨D(zhuǎn)為嗜睡，并有四肢抽搐、牙關(guān)緊閉，給予鎮(zhèn)靜抗癲癇處理，于2017.11.31下午轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。,,6,,※入科后末梢血氧72%，NBP 59/40mmHg，神志呈昏睡，雙瞳孔

4、直徑1.5mm，對光存在。心率149次/分，律齊，未及瓣膜雜音。雙下肢輕度凹陷性浮腫。,心臟彩超：左室舒張徑43mm，EF42%。,心電圖,胸片,,7,,,1、心律失常：室性心動過速，陣發(fā)性房顫，加速性室性逸搏心律 心源性休克原因待查：急性重癥爆發(fā)型心肌炎可能，急性左心衰并肺水腫；2、缺血缺氧性腦病并癥狀性癲癇；3、急性腎功能不全；4、肝功能損害；其他診斷...,入科診斷：,PICCO監(jiān)測 2017.11.31 21：00,HR

5、 125次/分 持續(xù)去甲腎上腺素0.8ug/kg.min 多巴酚丁胺6ug/kg.min泵入下ABP：108/58mmHgCVP （中心靜脈壓）13cmH2O CI( 心指數(shù)) 1.76l/min/m2（3-5） SI（每搏量指數(shù)） 14.3ml/m2（40-60） SVRI （系統(tǒng)血管阻力指數(shù)）3042DSm2 /cm5 （1200-2000）ITBI （胸腔血容積指數(shù)）449m

6、l/m2 （850-100） GEDI （舒張末期容積指數(shù)）561ml/m2（680-800） ELWI （血管外肺水指數(shù)） 11ml/kg （3-7） PVPI （肺血管通透性指數(shù)） 3.4 （1-3） SVV （每搏變異量）21% （≤10%） GEF （全心射血分數(shù)）12% （25%-35%） CFI （心功能指數(shù)）3.8l/min （4.5-6.5）,結(jié)

7、論：,心肌收縮力極差，胸腔內(nèi)血容量指數(shù)及全心舒張末容積指數(shù)低下，同時血管外肺水指數(shù)高， 提示心臟舒張功能也較差，SVV ﹥10%，心排量﹤2.2，從上面參數(shù)看，符合心源性休克血流動力學(xué)特點，予多種藥物強心，有效血容量不足，繼續(xù)予“羥乙基淀粉 500ml”擴容促進靜脈回流，監(jiān)測肺部啰音。同時予“甲強龍”減輕心肌細胞水腫、抗病毒、抗心律失常等治療。,PICCO監(jiān)測 2017.12.01 11：00,HR 143次/分 持續(xù)去甲腎上腺素0

8、.3u/kg.min 多巴酚丁胺8ug/kg.min泵入下ABP：90/52mmHgCVP 15cmH2O CI 2.27 l/min/m2 SI 16.7ml/m2 SVRI 1849DSm2 /cm5 ITBI 423ml/m2 GEDI 579ml/m2 ELWI 11ml/kg PVPI 3.0 SVV 5% GEF

9、 17% CFI 5.6/min。,10,結(jié)論：,心肌收縮力較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)強心治療。胸腔內(nèi)血容量指數(shù)及全心舒張末容積指數(shù)仍低下，血管外肺持平，SVV 〈10%，心排量較前緩慢回升，肺血管通透性指數(shù)偏高，但有效血容量仍不足，予“羥乙基淀粉 500ml”適當(dāng)擴容，必要時利尿處理。同時繼續(xù)抗炎、抗病毒、抗心律失常等治療,PICCO監(jiān)測 2017.12.02 02：00,HR 136次/分 持續(xù)去甲腎上腺素0.5ug/kg.mi

10、n 多巴酚丁胺8u/kg.min泵入下ABP：94/53mmHgCVP 18cmH2O CI 2.65 l/min/m2 SI 17.5ml/m2 SVRI 2574DSm2 /cm5 ITBI 829ml/m2 GEDI 664ml/m2 ELWI 25ml/kg PVPI 5.1 SVV 16% GEF 19% CFI 3.9/min,12,結(jié)論：,心肌收縮力及心排量繼續(xù)好

11、轉(zhuǎn)，繼續(xù)強心、抗炎、抗病毒治療。胸腔內(nèi)血容量指數(shù)及全心舒張末容積指數(shù)仍低下，但較前明顯提升，血管外肺水增加，肺血管通透性指數(shù)升高，予減少輸液量，利尿處理。,PICCO監(jiān)測 2017.12.03 16：00,HR 135次/分 持續(xù)呋塞米2.5mg/h及多巴酚丁胺8ug/kg.min泵入下ABP：110/47mmHgCVP 8cmH2O CI 5.12 l/min/m2 SI 35.8ml/m2 SVRI 1702DSm2

12、 /cm5 ITBI 798ml/m2 GEDI 997ml/m2 ELWI 22ml/kg PVPI 3.9 SVV 12% GEF 17% CFI 6.7/min,14,結(jié)論：,心排量回復(fù)正常，心肌收縮力稍弱、繼續(xù)予適量強心、抗炎、病毒治療。胸腔內(nèi)血容量指數(shù)及全心舒張末容積指數(shù)正常高限，但血管外肺水高，予加強利尿、減少輸液量等處理。,PICCO監(jiān)測 2017.12.04

13、 22：00,HR 90次/分 持續(xù)多巴酚丁胺8ug/kg.min泵入下ABP：110/48mmHgCVP 13cmH2O CI 4.69 l/min/m2 SI 37ml/m2 SVRI 1767 DSm2 /cm5 ITBI 709ml/m2 GEDI 885ml/m2 ELWI 13ml/kg PVPI 2.6 SVV 11% GEF 19

14、% CFI 6.3/min,16,結(jié)論：,心排量、心肌收縮力恢復(fù)、繼續(xù)予抗炎、抗病毒治療。胸腔內(nèi)血容量指數(shù)及全心舒張末容積指數(shù)正常，但血管外肺水稍高，量出為入。,結(jié)果,患者于12.6拔除氣管插管，轉(zhuǎn)至心內(nèi)科繼續(xù)治療，于12.19好轉(zhuǎn)出院。,對于重癥患者，往往存在血流動力學(xué)的障礙（如各種休克、嚴重膿毒癥、大手術(shù)等），需要對容量、心輸出量等進行監(jiān)測,正確的監(jiān)測才能正確的治療,,當(dāng)患者出現(xiàn)嚴重血流動力學(xué)障礙

15、 我們迫切想要知道？,心輸出量如何？心臟前負荷是否足以獲得充分的心輸出量，這與病人的臨床狀況是否相符和？病人是否需要補充液體還是減少液體？是否可以停止、縮短或避免機械通氣？心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮或血管活性藥物？后負荷如何？,血流動力學(xué)監(jiān)測方法,心率、血壓、尿量、皮膚彈性...有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測Swan-Ganz肺動脈導(dǎo)管（PAC）中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）經(jīng)食道超聲（TEE）PiCCO,Pi

16、CCO技術(shù)參數(shù)能回答以下問題,心血管狀況如何？ 心輸出量（CO）前負荷如何？ 心舒張末期容積 (GEDV)擴容治療會增加心輸出量嗎？ 每搏量變異 (SVV)心臟收縮功能如何 左室最大收縮力指數(shù)(dpmax) 全心射血分數(shù) (GEF)是否會發(fā)生（已經(jīng)）肺水腫？血管外肺水（EVLW）

17、,什么是PiCCO技術(shù)?,,3次熱稀釋校準(zhǔn),,＝兩種技術(shù),,,,經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù) GEF,動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 S

18、VR 左心室收縮力指數(shù) dPmax*,,,血液動力學(xué)和容量進行監(jiān)護管理,＋兩部分參數(shù),PiCCO,PiCCO連接示意圖,基本原理,熱稀釋法：病人置入1根中心靜脈導(dǎo)管和1根股動脈導(dǎo)管 溫度指示劑（冰鹽水）→中心靜脈 →分布在胸腔各腔室 →股 動脈→溫度衰減曲線→各腔室容量分布 測量開始， 溫度指示劑（冰鹽水）→上腔V →右A →右V → 肺A →血管外肺水 → 肺V →左A →左V →升主A →

19、腹主A →股A →PICCO導(dǎo)管接收端 計算機將整個“熱稀釋”過程畫出“熱稀釋”曲線 ,并自動對該曲線波形進行 分析 ,得出一基本參數(shù) , 然后結(jié)合PICCO導(dǎo)管測得的股動脈壓力波形 ,得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù) , 每搏心輸出量 、心臟指數(shù)、動脈壓、血管外肺水指數(shù) 。,,PiCCO技術(shù)的優(yōu)點,創(chuàng)傷小 - 只需放置中心靜脈和動脈導(dǎo)管 - 無需肺動脈導(dǎo)管 -

20、 可用于小兒童 初始設(shè)置時間短 - 可在幾分鐘內(nèi)開始使用 動態(tài)、連續(xù)測量 - 每次心臟跳動測量心輸出量、后負 荷和容量反應(yīng)性（beat by beat） 無需胸部X線 - 來確認導(dǎo)管位置 效費比 - 比連續(xù)

21、肺動脈導(dǎo)管價格便宜 - 動脈PiCCO導(dǎo)管可以放置10天 -減少重癥監(jiān)護時間及花費 參數(shù)更明確 -即使對于沒有多少經(jīng)驗的人員而言 PiCCO參數(shù)也非常易于判斷和理解 血管外肺水- 床旁定量測量肺水腫,PiCCO各主要參數(shù)的臨床意義,全心舒張末

22、期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW 每搏變異量 SVV脈壓變異量 PPV心功能指數(shù) ... CI...,全心舒張末期容積 （GEDV）,舒張末時心臟4個腔室的容積之

23、和。正常值為680-800ml/ m2，它小于低值為前負荷不足,大于高值為前負荷過重.,胸腔內(nèi)血容量 （ITBV）,是全心舒張末期容積（GEDV）+ 肺血管內(nèi)血液容積（PBV）,ITBVTD (ml),ITBV = 1.25 x GEDV,ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml],GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensi

24、ve Care Med 26: 180-187, 2000,ITBI正常值為 850-1000ml/m2，它是反映循環(huán)血容量的有效參數(shù)，由左、右心室舒張末期容量和肺容量組成，因而與心腔充盈量密切相關(guān)。 ITBV指數(shù)可作為心臟前負荷的靈敏度指示器，是較PCWP(肺毛細血管契壓)和CVP更好的心臟前負荷指標(biāo)。它小于低值為前負荷不足,大于高值為前負荷過重.,,,,,Extravascular water content of the lu

25、ng,Pulmonary circulation,Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水（EVLW）,EVLW = Extravascular Lung Water,,Body circulation,監(jiān)測前負荷,分辨以及量化肺水腫僅有的一個在床邊獲得肺水量化值的方法對容量過度補充有預(yù)警功能,肺水,血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面

26、優(yōu)于胸部X線,ELWI = 7 ml/kg,ELWI = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/kg,ELWI = 19 ml/kg,Extravascular lung water index (ELWI) normal range:3 – 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,肺水,101位肺水腫病人隨機分成兩組，分別 依據(jù)PCWP和EVLW的測量結(jié)果進行治療。在EVLW組的病人住

27、ICU的時間和機械通氣時間都顯著降低。,,每搏變異量（SVV）,,,呼吸周期中每搏輸出的變化 判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加,監(jiān)測前負荷,,SVmax – SVmin,,SVV =,SVmean,,,呼吸周期中，壓力波形的變化 PPV和SVV類似，反映擴容治療后，每搏輸出的對應(yīng)變化,,監(jiān)測前負荷,脈壓變異量（PPV）,,PPmax – PPmin,,PPV =,PPmean,,,,,PPmax,PPmean,PPm