兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運

1、兒科危重癥病人復(fù)蘇后 穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運,廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院、兒童醫(yī)院,復(fù)蘇后穩(wěn)定及轉(zhuǎn)運的目的,保護(hù)腦功能預(yù)防繼發(fā)性器官損傷尋找和治療病因使病人在最佳生理狀態(tài)下轉(zhuǎn)運到三級醫(yī)院ICU,主要內(nèi)容,.穩(wěn)定.第二次轉(zhuǎn)運(醫(yī)院間）.常用的設(shè)備及藥物,預(yù)見嬰兒和兒童心跳呼吸停止,兒科心跳呼吸停止很少是突發(fā)事件，（只有突然發(fā)現(xiàn)，沒有突然發(fā)生）。往往是呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化導(dǎo)致的終末結(jié)果。

2、 各種原因 呼吸衰竭 休克 心肺衰竭 死亡 循環(huán)恢復(fù) 神經(jīng)損害 神經(jīng)功能恢復(fù),,一、一般監(jiān)護(hù),經(jīng)常評估心肺功能：1）評估呼吸功能 通氣良好的體征:兩側(cè)胸廓運動好、呼吸音對稱、無鼻扇或呼吸困難癥狀。通氣不良的體征：兩側(cè)胸廓運動

3、弱或不對稱、兩肺呼吸音降低或不對稱、鼻扇、胸廓矛盾運動、呼吸費力。測定動脈血氣分析和通過經(jīng)皮血氧測定，能持續(xù)監(jiān)測氧合狀況。2）心電圖持續(xù)監(jiān)測心率和心律,,3）評估周圍循環(huán)及終末器官灌注 包括皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈、遠(yuǎn)端脈搏搏動情況、意識狀態(tài)及尿量4）監(jiān)測血壓 使用動脈內(nèi)置管直接測定血壓、或者自動血壓監(jiān)測裝置間接測定血壓；穩(wěn)定前至少每5分鐘評估一次，穩(wěn)定后每15分鐘評估一次5）神經(jīng)系統(tǒng)檢查 有無顱內(nèi)壓增高或驚厥征

4、象,一般監(jiān)護(hù),供給高濃度濕化氧氣實驗室評估（血電解質(zhì)、血糖、血紅蛋白、血氣分析）靜脈穿刺留置兩根大號的血管套管針,嬰兒和兒童最初維持液量計算,一般監(jiān)護(hù),留置鼻胃管尋找導(dǎo)致心跳呼吸停止的病因注意保持核心溫度,,二、器官衰竭病人特殊監(jiān)護(hù)對患兒進(jìn)行各臟器功能評估，生理功能監(jiān)測和多臟器功能衰竭的處理。另外要了解患者既往史（過敏史/疾病史/用藥史/預(yù)防接種史）,器官衰竭病人特殊監(jiān)護(hù),（一）呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭可能是心跳呼吸驟停的病因

5、或結(jié)果，對于任何有可能發(fā)生呼吸或心血管功能惡化的患兒，都有選擇性插管的指征。復(fù)蘇后所有患兒都必須供氧，直到通過測定證實氧合滿意為止。需要氣管插管和機(jī)械通氣的患兒務(wù)必評估插管位置是否正確并固定。氣管插管器械通氣的病人情況惡化考慮(DOPE)Displaced tube Obstructed tube Pneumothorax Equipment,,呼吸機(jī)初始參數(shù)設(shè)定O2 100%

6、 RR 嬰兒：20~30次/分VT 6ml 兒童：16~20次/分Ti 0.6~1.0s 青少年：8~12次/分PIP 20~35cmH2 O PEEP 2~5 cmH2 O,插管后通氣及氧合評估,最初機(jī)械通氣10~15分鐘后檢查動脈血

7、氣分析非侵入性監(jiān)測裝置可持續(xù)對氧合、通氣進(jìn)行評估，但低體溫、外周灌注差、插管阻塞或移位時，監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確觀察病人是否煩躁、青紫、呼吸音降低、胸廓運動、心動過速,（二）心血管系統(tǒng)循環(huán)衰竭可能是心跳呼吸驟停的病因或結(jié)果需頻繁或持續(xù)的臨床評估以發(fā)現(xiàn)是否存在休克和心輸出量減低,體循環(huán)灌注不足：CRT延長 遠(yuǎn)端脈搏減弱

8、 神志改變 四肢冷 心動過速 尿量減少 低血壓,反映循環(huán)功能狀況的實驗室評估：動脈血氣分析、血清電解質(zhì)、乳酸、血糖、血鈣、尿素氮、肌酐,,,（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全可能是心跳呼吸驟停的病因或

9、結(jié)果評估包括瞳孔大小和對光反應(yīng)，自主運動和對疼痛刺激的反應(yīng)，服從指令的能力，意識水平的變化（Awake；responsive to Voice；responsive to Painful；Unresponsive）,（四）腎臟系統(tǒng)腎前原因、體循環(huán)灌注不足、腎缺血損害或者這些因素的結(jié)合，可導(dǎo)致尿量減少（每小時＜1ml/kg）應(yīng)盡快確定基礎(chǔ)血清肌酐和血尿素氮及肌酐的比值。,（五）胃腸系統(tǒng)如果患兒腸鳴音消失、腹脹或需要機(jī)械通氣，應(yīng)插入

10、鼻胃管或口胃管，以防止或治療胃擴(kuò)張。,第二次轉(zhuǎn)運（醫(yī)院間）,兒科轉(zhuǎn)運系統(tǒng)每個三級醫(yī)院的監(jiān)護(hù)中心都應(yīng)該有一個有組織的兒科轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。1.轉(zhuǎn)運方式:當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車、移動ICU救護(hù)車或直升飛機(jī)2.轉(zhuǎn)運隊伍: 接受過BLS和PALS培訓(xùn)的兒科醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生護(hù)士） 3.轉(zhuǎn)運預(yù)檢:沒有特殊標(biāo)準(zhǔn)決定是否需要兒科重癥監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運隊伍，但一般標(biāo)準(zhǔn)包括（①預(yù)計病人需要入接受醫(yī)院的PICU；②有呼吸道癥狀的患兒，在一個小時內(nèi)癥狀可能惡化；③患兒在最近患過

11、危及生命的疾病，因為這種疾病可能反復(fù)）,4.預(yù)先準(zhǔn)備：①三級兒科監(jiān)護(hù)中心名單和電話號碼列表②兒科轉(zhuǎn)運系統(tǒng)列表③供給兒科病人使用的設(shè)備和物品，加上標(biāo)準(zhǔn)的EMS設(shè)備④受過培訓(xùn)和具備兒科監(jiān)護(hù)經(jīng)驗的人員⑤行政管理方案,5.即刻準(zhǔn)備：①復(fù)印病人所有的病歷及X線影響資料②獲得轉(zhuǎn)運許可③固定好靜脈通路和氣管插管④固定頸椎及骨折部位⑤如有指征則備好血制品⑥提供實驗室電話號碼，以便查詢未知的實驗結(jié)果,6.聯(lián)絡(luò)：轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員

12、（醫(yī)生和護(hù)士）與接受醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員通話聯(lián)系，內(nèi)容包括患兒病史、生命體征、液體復(fù)蘇情況及輔助檢查。轉(zhuǎn)運隊伍到達(dá)時應(yīng)床頭交接。,7.轉(zhuǎn)運后隨訪：在轉(zhuǎn)運完成后，就患兒的病情及預(yù)后信息，兩醫(yī)院相互反饋，雙方間的信息反饋對于改進(jìn)轉(zhuǎn)運小組和轉(zhuǎn)出單位的工作是必要時,常用的設(shè)備及藥物,設(shè)備1.救護(hù)車及救護(hù)設(shè)備：穩(wěn)定的電源，充足的氧源，監(jiān)護(hù)儀，除顫儀，轉(zhuǎn)運呼吸機(jī)，吸引器，嬰兒床，暖箱2.急救箱：不同型號的喉鏡，氣管導(dǎo)管，管芯，吸痰管，氣囊、面

13、罩、體溫表,常用的設(shè)備及藥物,藥物腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、米力農(nóng)、鹽酸納洛酮、阿托品、氫化可的松、咪達(dá)唑侖、芬太尼、苯巴比妥、地西泮、10%葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉、滅菌注射用水、0.9%氯化鈉、乳酸林格氏液、10%氯化鉀、10%氯化鈉、腺苷、胺碘酮、利多卡因、前列腺素E,小結(jié),呼吸衰竭快速評估：呼吸頻率、作功、通氣不足、膚色全面評估休克快速評估：心率、血壓、體循環(huán)灌注:脈搏、皮膚、腦（精神反應(yīng)）及腎臟（

14、尿量）做全面評估,完成初級評估后，要分辨出威脅生命的情況，并迅速采取相應(yīng)措施威脅生命情況的癥狀包括：Airway:完全或嚴(yán)重氣道梗阻。Breathing:呼吸停止、呼吸明顯費力，呼吸減慢。Circulation:不能觸及到脈搏，灌注差，低血壓，心動過緩。Disability:無反應(yīng)，意識障礙Exposure:嚴(yán)重低體溫，大出血，膿毒性休克時出現(xiàn)的瘀斑或紫癜，急腹癥伴腹脹,組織器官功能判斷 呼吸、心血管