第章循證醫(yī)學與臨床血液學-復旦大學附屬中山醫(yī)院

1、循證醫(yī)學與臨床血液學,復旦大學附屬華山醫(yī)院王小欽,循證醫(yī)學Evidence-based Medicine,核心思想：任何醫(yī)療干預都應建立在新近最佳臨床科學研究證據(jù)（current best evidence）的基礎上。目的：為了臨床醫(yī)療決策的科學化，使病人得到最大的益處。,循證醫(yī)學資源的主要類型,系統(tǒng)綜述（系統(tǒng)評價）（Systematic review)以循證醫(yī)學為基礎的實踐指南(Practice guideline),循證診

2、斷和治療建議的形成,系統(tǒng)綜述(Systematic review)決策分析(Decision analysis)實踐指南(Practice guideline),系統(tǒng)綜述和Meta分析法在臨床血液學中的應用,系統(tǒng)綜述（systematic review）,按照特定的病種和療法全面收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結果采用臨床流行病學方法嚴格評價文獻，篩選出符合質量標準的文獻進行定量合成（Meta分析）得出綜合可靠的

3、結論,口服鐵劑治療腎性貧血的有效性羥基脲治療鐮狀細胞病的有效性腫瘤病人伴粒細胞減少的抗真菌治療META分析5-HT3受體拮抗劑和傳統(tǒng)止吐藥預防化療后嘔吐療效的隨機對照研究孕婦常規(guī)鐵劑和葉酸的補充療法,集落刺激因子預防放化療引起的中性粒細胞減少癥,1、臨床問題的提出（目的）：?CSF減少感染，縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)療費用?CSF價格昂貴，增加醫(yī)療費用? 臨床應用CSF的指征和時機？,2、文獻檢索情況：4篇G-CSF預防腫

4、瘤化療后中性粒細胞減少性發(fā)熱的RCT。5篇GM-CSF預防性應用的RCT。3、文獻評價情況：惡性腫瘤化療后預防性應用G-CSF的療效，屬于A級證據(jù)，應用GM-CSF的療效，屬于B級證據(jù)。惡性腫瘤化療后引起中性粒細胞減少，但尚未發(fā)生感染性發(fā)熱應用CSF的證據(jù)，屬于D級。,4、綜合文獻結果，解決臨床實際問題：惡性腫瘤化療后CSF的預防性應用不宜常規(guī)使用，僅適用于具有中性粒細胞減少性發(fā)熱的高危人群。惡性腫瘤化療后發(fā)生中性粒細胞減少，

5、但尚未發(fā)生感染性發(fā)熱者，不推薦常規(guī)應用。,高危人群：化療前就存在中性粒細胞減少大面積骨髓放射線照射有反復發(fā)生化療后中性粒細胞減少發(fā)熱病史者免疫缺陷開放性傷口存在活動性感染,比較各種抗真菌療法治療癌癥病人伴深部真菌感染的療效的系統(tǒng)綜述,目的：對癌癥化療后中性粒細胞減少患者合并深部真菌感染采用各種抗真菌藥的療效進行了系統(tǒng)評價（Cochrane圖書館2001年第二期）,收集文獻： 1999年11月前Cochrane協(xié)作網(wǎng)登記的

6、臨床對照試驗Medline相關文獻的參考文獻會議論文與這一領域的研究者聯(lián)系,全面收集有關二性霉素B、二性霉素B脂質體、氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的隨機對照文獻，對照組是安慰劑或是空白對照,選擇、評價文獻：2名系統(tǒng)綜述人員獨立地評價上述試驗的合理性、方法學、文獻質量和數(shù)據(jù)。最終符合納入標準、符合質量標準的試驗共29個，共3875例病人,統(tǒng)計分析：8個臨床試驗證實二性霉素B可以減少深部真菌感染病死率（RR＝0.72）3

7、個試驗證實二性霉素B脂質體同樣可以減少病死率（RR＝0.74）每33個病人應用二性霉素B，可以減少1例死亡沒有足夠的證據(jù)可以證明氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的應用可以降低病死率,結論：二性霉素B是唯一有效的、可以降低深部真菌感染病死率的抗真菌藥，可作為預防和治療深部真菌感染的首選藥物，用于中性粒細胞減少腫瘤病人合并深部真菌感染的經(jīng)驗性治療。氟康唑、伊曲康唑的應用對預防真菌感染有一定療效，但不能降低深部真菌感染的病死率。,ME

8、TA分析評價?干擾素治療濾泡型NHL的療效,目的：誘導或強化化療基礎上加用?-IFN治療濾泡型NHL是否提高療效（長期生存率）文獻：1985-1997, 計算機和手工檢索,interferons and non-Hodgkin’s lymphoma，納入標準：RCT，病例數(shù)>10例， ?-IFN用于誘導或強化化療中病例數(shù)：2121例,,,0.0,-0.5,0.5,NHLCSG,?,,MSG,?,,GELFH,?,,

9、EORTC,?,,ECOG,?,,CALGB,?,,OVERALL,?,,Favors Interferon,Favors other,結論：對于濾泡型NHL，在誘導或強化治療時加用?-IFN，可以提高5年生存率13％，提高5年無病生存率20％。,以循證醫(yī)學為基礎的實踐指南(Evidence-based Clinical Practice Guideline),定義：官方政府機構或學術組織形成的醫(yī)療文件目的：提高醫(yī)療質量和控制醫(yī)療費

10、用的不斷上漲,美國血液學會編制的ITP實踐指南（Blood 1996, 88: 3-40）,兒童ITP 的診斷和治療成人ITP的診斷和治療妊娠期ITP的診斷和治療ITP母親致新生兒被動免疫引起血小板減少癥的診斷和治療,ITP藥物治療的建議(兒童）,兒童血小板>3萬/mm3, 無出血傾向或僅有輕度紫癜,不需要使用腎上腺皮質激素， IVIgG可作為常規(guī)初治方法。兒 童血小板<2萬/mm3，有明顯粘膜出血和血小板<

11、;1萬/mm3伴輕度紫癜應給予 IV IgG 或腎上腺皮質激素治療。,,ITP藥物治療的建議（成人）,成人ITP治療的指征是血小板<2~3萬/mm3 和血小板<5萬/mm3伴明顯粘膜出血或有 出血高危因素如高血壓、消化性潰瘍及 具有活動度很大的生活習慣者。應首選 糖皮質激素。,,ITP藥物治療的建議（妊娠）,妊娠期ITP、血小板>5萬mm3不必治療，即使血小板在3萬~5萬/mm3，妊娠前6月 也不必用腎上腺皮質激

12、素及IVIG；血小板1萬/mm3~3萬/mm3,在妊娠后6個月或有出血傾向 者，或血小板<1萬/mm3需要治 療，特別是妊娠后3個月，IVIG可作為首選。,,美國臨床腫瘤學會編制的CSF使用實踐指南 （J Clin Oncol 1994; 12: 2471-2508）,CSF預防性應用指南：一般情況，特殊情況第2次化療后CSF應用CSF治療性應用：無發(fā)熱，有發(fā)熱應用CSF來增加化療劑量骨髓移植時CSF應用有髓系惡性

13、病變病人CSF應用同時應用放化療病人應用CSF兒科應用CSFCSF給藥途徑和劑量CSF開始治療和療程時間,加拿大編制的促紅細胞生成素（EPO）在非血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人化療后預防和治療慢性病貧血的實踐指南(Cancer Prevention & Control 1997; 1: 241-248)813例病例用EPO治療和預防非血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人化療后產(chǎn)生的慢性病貧血療效顯著,減少輸血的相對危險度（RR）為0.64（