2013accahaguidelineonthetreatmentofblood

1、2013 ACC/AHA Guideline -on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults-on the Assessment of Cardiovascular Risk,Jounal club 俞飛成,內容,降脂指南更新背景降脂指南更新內容心血管風險評估指南他汀安全性建議和管理爭

2、議和思考,更新背景,圍繞降低ASCVD風險的膽固醇治療致力于更大程度降低ASCVD事件風險基于 “最高質量”循證證據(jù)僅限于評估ASCVD臨床預后的RCTs、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析觀察性研究、隨訪時間<18個月或12個月的非臨床預后終點研究被排除在外,血脂指南更新內容,不再將LDL-C目標值納入ASCVD一級和二級預防降低ASCVD事件是來自于最大耐受劑量他汀強化治療，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標值不清

3、楚更低的治療目標值與另一較高目標值相比，能獲得的ASCVD風險降低的幅度大小為了實現(xiàn)特定的目標，非他汀藥物的過度治療他汀治療的強度取代LDL-C目標值明確四類人群的一級和二級預防在可耐受范圍內接受最高強度治療所能達到的水平就是患者治療的最適目標值明確誰應該接受哪類藥物的何種強度的治療,四類獲益人群,確診臨床動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術動脈粥

4、樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾?。ㄐ略觯┰l(fā)性LDL-C≥190mg/dl（4.9mmol/L）臨床無ASCVD的糖尿病，40~75歲、LDL-C 70~189mg/dl（1.8~4.9mmol/L）臨床無ASCVD或糖尿病，但LDL-C 70~189mg/dL，但其10年ASCVD風險≥7.5%者,應用推薦,ASCVD二級預防臨床已診斷ASCVD的患者，若年齡≤75歲，且無用藥禁忌，無論性別，均應

5、啟動并長期服用大劑量他汀類治療（I,A）不能耐受強效他汀類藥物治療或出現(xiàn)他汀類藥物相關性不良反應，可嘗試中等強度他汀類治療（ I,A ）對于75歲以上的老年患者，啟動強效或中效他汀類治療時需權衡心血管獲益與藥物不良反應風險、藥物之間相互作用、患者依從性（Ⅱa,B）,不同劑量他汀類藥物強度,應用推薦,年齡≥21歲、LDL-C≥4.9mmol/L患者的一級預防LDL-C≥4.9mmol/L或甘油三酯（TG）≥5.6 mmol/L的患者

6、需除外繼發(fā)性高脂血癥（I,B）年齡≥21歲、LDL-C≥4.9mmol/L的患者不需評估10年ASCVD風險（I,B）無禁忌需啟動強效他汀類治療不能耐受，則可使用所能耐受的最大強度他汀類治療，使LDL-C水平至少下降50%（IIa,B）最大強度的情況下血脂仍無法達標，在充分考慮降低ASCVD風險獲益、不良反應、藥物之間相互作用及患者依從性后加用非他汀類類降脂藥物強化降脂治療（IIb,C）,應用推薦,1.8mmol/L≤LDL-C

7、≤4.9mmol/L糖尿病患者的一級預防年齡在40~75歲之間的上述患者需啟動或長期服用中等強度的他汀類藥物治療（I,A）評估10年ASCVD風險≥7.5%時則要增加他汀類藥物治療強度（Ⅱa,B）而對于年齡＜40歲或＞75歲的糖尿病患者，在決定服藥初始劑量、維持劑量或治療強度時應綜合考慮潛在ASCVD獲益、藥物不良反應、藥物之間相互作用及患者依從性（Ⅱa,C）,應用推薦,1.8 mmol/L≤LDL-C≤4.9 mmol/L非糖尿

8、病患者的一級預防需評估10年ASCVD風險，以指導他汀類藥物治療強度（I,B）年齡在40~75歲之間，若10年ASCVD風險≥7.5%，需用中到高強度的他汀類藥物治療（I,A）10年ASCVD風險＜7.5%，中等強度他汀類即可（IIa,B）醫(yī)生與患者之間應充分溝通，尤其是不在上述4組患者之內的LDL-C＜4.9 mmol/L者或經定量風險評估后風險較大時（IIb,C）醫(yī)生應向患者詳細解釋他汀類藥物降低潛在ASCVD風險方面的獲

9、益、藥物不良反應、藥物之間相互作用，了解患者的治療意向（IIa,C）,應用推薦,心力衰竭與血液透析患者對NYHA分級Ⅱ~Ⅳ級的缺血性收縮性心力衰竭患者及長期血液透析患者，專家組未給出啟動或中止他汀類藥物治療的建議,心血管風險評估指南,來源于社區(qū)而非高危人群，排除了已有心血管疾病癥狀和體征主要針對無ASCVD臨床癥狀或體征、需進行ASCVD一級預防的成人人群不適用于有ASCVD臨床表現(xiàn)而需要二級預防的人群，也不適用于高度選擇性的亞組

10、人群能預測在今后10年內發(fā)生首次ASCVD硬終點事件的風險,新型心血管風險評分系統(tǒng),傳統(tǒng)風險評估系統(tǒng)采用查表方法，將血壓等幾項參數(shù)分值簡單相加即得到風險積分建立評估成人長期（≥15年或終生）發(fā)生首次心血管事件風險的模型同時評估冠心病和卒中風險而采用新公式須填寫電子表格，然后通過專用軟件計算風險積分參數(shù)：年齡（歲）、性別、種族、總膽固醇水平（mg/dl）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平（mg/dl）、收縮壓（mmHg）、是

11、否接受降壓治療、有無糖尿病和目前是否吸煙,心血管風險評估指南,9項較新的風險標志物如在定量評估風險后不能確立基于風險評估的治療策略，或可考慮通過評估家族、hs-CRP、CAC積分或ABI來幫助制定治療決策ApoB、慢性腎臟病、白蛋白尿或心肺功能在首次ASCVD事件風險評估中有無價值，目前不能確定不推薦在臨床實踐中常規(guī)測量CIMT,推薦流程,安全性建議,不良反應風險增高因素存在嚴重并發(fā)癥或并存多種疾病（特別肝或腎功能受損）既往不

12、能耐受他汀類藥物或有肌肉損害史無法解釋的谷氨酸轉氨酶（ALT）升高＞正常上限的3倍同時使用影響他汀類藥物代謝的其他藥物對于年齡＞75歲的患者，應將強效他汀類藥物治療降低為中效他汀類藥物治療方案對于亞裔患者或既往有出血性腦卒中病史者，選擇強效他汀類藥物治療時亦應更加謹慎,安全性建議,不建議常規(guī)監(jiān)測肌酸激酶（CK）水平既往有他汀類藥物不耐受或肌病史或家族史、典型的肌病臨床表現(xiàn)或服用增加肌肉疾病風險的藥物，則患者服用他汀類藥物后出現(xiàn)

13、肌肉溶解的風險較高，需要監(jiān)測CK基線水平服用他汀類藥物過程中，若患者出肌肉癥狀，如疼痛、無力、僵硬、痙攣、乏力或易疲勞，除監(jiān)測CK水平，同時評估因果關系他汀類藥物停用2個月后若肌肉癥狀未完全緩解，CK水平未降至正常范圍，則需考慮是否存在其他引起肌肉癥狀的原因,安全性建議,他汀治療前需檢測肝臟ALT基線水平用藥過程中，若出現(xiàn)提示肝臟毒性增高的臨床表現(xiàn)（如易疲勞或無力、食欲欠佳、腹痛、尿液顏色深或皮膚或鞏膜黃染），則需監(jiān)測肝臟功能變化

14、若連續(xù)兩次監(jiān)測LDL-C水平均＜1.0mmol/L，則需考慮將他汀類藥物減量辛伐他汀起始劑量80 mg/d或將其增量至80 mg/d無臨床益處，甚至有害,管理建議,他汀類藥物療效及安全性監(jiān)測啟動治療或調整用藥劑量后4~12周需復查空腹血脂水平，此后每3~12個月復查1次若有其他臨床指征，需檢測相應指標優(yōu)化他汀類藥物治療不能耐受中到高強度他汀類藥物治療的患者，將藥物劑量調整至所能耐受的最大劑量,管理建議,改善藥物療效加強患者

15、依從性、嚴格改善患者生活方式 當患者ASCVD風險較高，且他汀類藥物已用至最大強度仍未取得預期療效時，可在權衡利弊、確認獲益大于風險時加用非他汀類藥物類調脂藥物對于具有他汀類藥物應用指證但無法耐受他汀類藥物治療者，可在謹慎評估前提下應用非他汀類藥物類調脂藥物,指南的積極意義,強調對于病人進行整體評估，以病人為中心以減少ASCVD事件為目的，而非僅關注LDL-C的降低及動脈粥樣硬化的減少引領了治療理念的變革，貼近臨床，簡單易行，對

16、明確獲益人群給予治療方案的推薦,Right Patients, Right Statin， Right Dosage,思考和爭議,證據(jù)來源局限于藥物研究，很少涉及生活方式和行為RCT有嚴格入選和排除標準，代表性局限研究中大多排除了＞75歲老人、功能不全、肝功能損害、心功能不全、青年人群、女性的代表性不足指南所引RCT中除極個別日本的研究外,全部來自歐美國家的白人和黑人RCT絕大多數(shù)由企業(yè)贊助，陰性試驗很多未發(fā)布,思考和爭議,不