最新醫(yī)保、新農(nóng)合知識講座與培訓(xùn)課程

1、花都獅嶺都市婦產(chǎn)醫(yī)院二〇一四年十月二十日,職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)知識培訓(xùn),一、基本概念二、職工醫(yī)保三、新農(nóng)合四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保五、就醫(yī)流程,,,,,,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助,高級干部醫(yī)療照顧,公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,,補(bǔ)充醫(yī)療保險,,城鎮(zhèn)特殊人群醫(yī)療保險（外來從業(yè)人員醫(yī)療保險等）,,,城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,,新型農(nóng)村合作醫(yī)療,,商業(yè)醫(yī)療保險,,

2、社會醫(yī)療救助,目前社會醫(yī)療保障體系的主要構(gòu)成,,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2015.01.01,社保年度：城鎮(zhèn)職工以本年7月1日至次年6月30日 城鎮(zhèn)居民以本年9月1日至次年8月31日城鄉(xiāng)居民以本年1月1日至當(dāng)年12月31日 為一個保險年度（統(tǒng)稱“社保年度”）月度結(jié)算：按自然月計算三個目錄：基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施服務(wù)范圍,,醫(yī)保幾個基本概念,起付標(biāo)準(zhǔn)：指醫(yī)療保險基金支付前按規(guī)定必須由參保人個人支付的基本醫(yī)

3、療費用額度（最低限額）?；踞t(yī)療費用：指屬于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施服務(wù)及支付標(biāo)準(zhǔn)（簡稱“三個目錄”）規(guī)定的費用，但不含個人按規(guī)定比例先自付的費用。自費：超出基本醫(yī)療保險“三個目錄”以外的費用。,,醫(yī)保幾個基本概念,基本醫(yī)療費用共付段：指起付標(biāo)準(zhǔn)以上、醫(yī)療保險基金最高支付限額以下所對應(yīng)的基本醫(yī)療費用（即：由參保人和統(tǒng)籌基金共同負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費用）。封頂線：參保人在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院，基本醫(yī)療保險支付合計的最

4、高限額。職工醫(yī)療保險累計最高限額標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍，如2013社保年度為382512元。居民醫(yī)保基金年度累計最高支付限額為上年度我市居民年人均可支配收入的6倍。,醫(yī)保幾個基本概念,,,個人賬戶,參保人員在廣州市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，可使用個人醫(yī)療帳戶資金支付本人及其親屬的以下費用： （一）繳交社會醫(yī)療保險費。 （二）在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。 （三）在本

5、市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費用。（四）在本市醫(yī)療保險定點零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費用。,如需支取個人醫(yī)療賬戶資金，需滿足以下條件： 1．參保人員退休前出境定居的； 2. 參保人公職調(diào)動的； 3．非廣州戶籍參保人返回戶籍所在地并已辦理養(yǎng)老、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn) 出手續(xù)的； 4．參保人員死亡的。,醫(yī)療保險－－門診統(tǒng)籌待遇,參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人在定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療

6、機(jī)構(gòu)看門診，符合報銷的部分按照75%的比例報銷，每月門診報銷總額不超過300元。例如：10月丁某在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看門診，總費用400元，其中自費100元，那么屬于報銷范圍的是300元，按照社區(qū)醫(yī)院報銷比例75%，則報銷的金額為300*75%=225元。10月剩下的報銷額度為300-225=75元。,醫(yī)療保險－－住院待遇,平均每例定額4500元,住院總費用個人承擔(dān)費用=自費+部分項目自付+起付標(biāo)準(zhǔn)+共付段自付比例,統(tǒng)籌支付＝共付段基

7、金支付比例（90%）,參保人員使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫(yī)用材料，個人先自付費用比例作如下調(diào)整：（一）使用《廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍中的乙類藥品，個人先自付費用比例調(diào)整為5％。（二）使用《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍》中基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目，個人先自付費用比例調(diào)整為： 治療項目10％；

8、 檢查項目15％； 可單獨收費的一次性醫(yī)用材料10％； 安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料20％。,自付費用：,醫(yī)保藥品分類,診療項目乙類項目,,共付段比例,自費率控制：,參保人年度住院人次平均自費率（不含乙類先自付部分費用）不得超過以下標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)5％，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%；腫瘤專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或腫瘤單病種20%。

9、,過渡期內(nèi)，參保人員醫(yī)療保險待遇按2013年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。,新農(nóng)合－－－門診統(tǒng)籌待遇,（一）普通門診 醫(yī)療藥費：乙類藥品自付10%（醫(yī)保5%） 基金統(tǒng)籌：50%（醫(yī)保75%） 年度限額300元（二）產(chǎn)前門診 前提：符合計劃生育政策 支付診療

10、項目符合生育保險規(guī)定（附：產(chǎn)前門診檢查項目） 基金支付：50% 300元/孕次,,新農(nóng)合－－住院統(tǒng)籌待遇,住院報銷金額＝（住院總金額－報銷起付線－不可報銷部分）*報銷比例,起付標(biāo)準(zhǔn),,,一、關(guān)于一次性醫(yī)用材料費自付比例（醫(yī)保10%） 可單獨收費單價在300元以下（含300元）的一次性醫(yī)用材料可全部 納入報銷范圍，300元以上須自付30%。二、關(guān)于各類材料費報銷（醫(yī)保20%） 安裝各種人

11、造器官和體內(nèi)放置材料（如：心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、人工聽骨、人工通氣管、人工股骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架等，不管是國產(chǎn)材料，還是進(jìn)口材料、合資材料），個人先自付50%后，再按比例報銷補(bǔ)償。 三、關(guān)于輸血費報銷（醫(yī)保甲類） 血液費用自付，輸血其他相關(guān)費用可納入報銷范圍。四、關(guān)于床位費報銷 一般床位費每人每天限報銷50元，超過限額自費，低于限額按實際發(fā)生費用結(jié)算；重癥監(jiān)護(hù)室床位費可全額納入

12、報銷范圍。五、報銷項目參考廣州市醫(yī)療保險目錄范圍,新農(nóng)合自付費用,自付費用： 參保人員使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫(yī)用材料，個人先自付費用比例按以下規(guī)定執(zhí)行： （一）使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍中的乙類藥品，個人先自付費用比例為15% 。（5%－10%－15%）（二）使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍中統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目，個人先自付費用比例為：治療項目20% （10%）檢查項目30% （1

13、5%）可單獨收費的一次性醫(yī)用材料30% （10%－300元30%－30%）安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料50% （20%－50%－50%）,三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保－－統(tǒng)籌待遇,起付標(biāo)準(zhǔn)：（未變） 參保人員每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，按以下規(guī)定確定：（一）一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 300元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 600元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。（二）參保人每次住院支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)住院治療時間每超過90天需重新支

14、付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。（三）參保人在?？漆t(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天需重新支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，無需支付起付標(biāo)準(zhǔn)。,,統(tǒng)籌支付比例： 參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付： （一）未成年人及在校學(xué)生按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85% 、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)75% 、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)65% 的比例支付。（二）其他城鄉(xiāng)居民按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85

15、% 、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70% 、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)55% 的比例支付。 參保人員每次住院納入基本醫(yī)療費用計算的檢驗檢查費用，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別設(shè)置最高支付限額，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 500元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1500元。 因精神病在本市精神病專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，不設(shè)檢驗檢查費用最高支付限額。,,,,門診就醫(yī)流程,醫(yī)保,新農(nóng)合,,身份證、

16、醫(yī)保卡/社?？?、一張1寸彩色免冠近照,,填寫病歷，選點(職工：一大一小，第二天生效）,,,門診待遇卡，就診，結(jié)算,,,身份證、合作醫(yī)療證/社保卡（產(chǎn)檢時提供準(zhǔn)生證）,,填寫病歷，選點（第二天生效）,,,門診待遇卡，就診，結(jié)算,1.參保人持病歷、醫(yī)?？?社?？?、有效身份證明到選定醫(yī)院辦理選點確認(rèn)手續(xù)。 2.掛號處工作人員認(rèn)真核對參保人提供資料。3.通過醫(yī)保信息系統(tǒng)掛號、就診、醫(yī)療費結(jié)算完成后，“選定”醫(yī)院確認(rèn)。4.“選定”醫(yī)院一經(jīng)確

17、認(rèn)，在本社保年度內(nèi)有效。選點確認(rèn)后原則上不予變更(戶口遷移、轉(zhuǎn)學(xué)、升學(xué)除外）。5，新社保年度，上一社保年度門診選定醫(yī)院（“原選定醫(yī)院”）繼續(xù)就醫(yī)，不需要辦理重新選點，可直接進(jìn)行門診記帳結(jié)算后醫(yī)保信息系統(tǒng)自動續(xù)點。新社保年度，上一社保年度已選定醫(yī)院，新社保年度如需改同類其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須辦理改點手續(xù)。,,,處方及病歷記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整一次處方藥量急性疾病不得超過3天量一般慢性疾病不得超過7天量特殊慢性疾病不得超過30天量

18、出院帶藥不應(yīng)超過7天，自費在藥房取藥者除外。 門診處方用藥品種有限制，使用醫(yī)保用藥范圍以外的藥物，必須要告知參保人，在參保人或其家屬同意后，方可開出，費用由參保人以現(xiàn)金支付。,醫(yī)生要求：,門診－－可報銷疾病目錄,婦科：陰道炎、急/慢性子宮頸炎、急性盆腔炎,內(nèi)科：,外科：,門診－－可報銷疾病目錄,廣州市企業(yè)職工生育保險產(chǎn)前檢查項目表（試行）,糖尿病高血壓病冠心病帕金森病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡等9種,我院可治療指

19、定門診慢性病種類,參保人需辦理申請、審批手續(xù) 掛號（自付掛號費） 出示就醫(yī)憑證、審批表和門 慢專用病歷 信息系統(tǒng)“門慢”專用標(biāo)識 醫(yī)生按規(guī)定審核資料，身份核實后接診 按相應(yīng)規(guī)定記賬,指定慢性病就醫(yī)程序,指定慢性病待遇,有規(guī)定的藥品二級目錄支付標(biāo)準(zhǔn)：職工參保人每月一種慢性病150元；居民參保人每月一種慢性病100元；最多支付三種慢性?。挥涃~比例：一級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金記賬85%，參保人自

20、付15% 費用當(dāng)月有效，不累計，不滾存,,,,住院就醫(yī)流程－－醫(yī)保,入院,出院,,身份證、醫(yī)?？?社?？ā⒆≡鹤C,,參保人繳納住院押金,,,辦理入院登記，入院診療,,,身份證、醫(yī)?？?社保卡、出院通知、押金單,,核對并錄入信息，結(jié)算,,,參保人核對費用并簽名，繳費后出院,住院業(yè)務(wù)不受定點醫(yī)院的影響,參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時未按規(guī)定出示醫(yī)療保險憑證，并經(jīng)本人或親屬簽名確認(rèn)為“非醫(yī)保病人”的，按自動放棄醫(yī)療保險待遇處理，出示醫(yī)療保險憑證

21、前發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。但屬急診入院或由于昏迷等意識不清等情況的，應(yīng)在入院 3 日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。,,,,住院就醫(yī)流程－－新農(nóng)合,入院,出院,,身份證、合作醫(yī)療卡、住院證、（產(chǎn)科需提供準(zhǔn)生證）,,參保人繳納住院押金,,,辦理入院登記，入院診療,,,身份證、醫(yī)療合作卡、出院通知、押金單（必要時提供準(zhǔn)生證）,,核對并錄入信息，結(jié)算,,,參合人核對費用并簽名，繳費后出院,住院－－可報銷疾病目錄,住院－－可報銷疾病目錄,異

22、地參保人到我院就診,身份核實（異地就醫(yī)申請表）醫(yī)師應(yīng)使用《廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)的藥物，如使用自費藥品、自費診療項目或提供特診、特需服務(wù)時，須經(jīng)參保人或其家屬簽字同意后才能進(jìn)行，并記錄在案，危急、搶救情況除外。參保人出院時，主管醫(yī)師須出具疾病診斷證明書、完整出院記錄（如門診病歷沒有入院前的記錄，則在出院記錄上詳細(xì)寫清楚參保人入院前的情況），出入院處須提供住院醫(yī)療費用明細(xì)清單，參保人自費結(jié)帳。(定點異地就醫(yī)可即時結(jié)算）,注意事

23、項,定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療衛(wèi)生和社會醫(yī)療保險的規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并按照物價行政管理部門的有關(guān)規(guī)定收費。為參保人員提供社會醫(yī)療保險范圍之外的服務(wù)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或者其直系親屬同意。 自費項目知情告知 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得有下列行為：（一）無正當(dāng)理由拒絕為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)；（二）采取減少醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、要求參保人員自購藥品或醫(yī)療用品等違規(guī)方式，降低參保人員應(yīng)當(dāng)享受的社會醫(yī)療保險待

24、遇；（三）違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等，采取過度檢查、用藥、治療等違規(guī)方式，造成醫(yī)療資源浪費和社會醫(yī)療保險基金損失；（四）將屬于社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由參保人員個人支付；（五）采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或者以欺詐、偽造證明材料等違法手段騙取社會醫(yī)療保險金；（六）使用社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付非參保人員的醫(yī)療費用，或者將社會醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點機(jī)構(gòu)使用；（七）將不符合出入院或者轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排出

25、入院或者轉(zhuǎn)院，分解住院次數(shù)或者故意延長病人住院時間，造成社會醫(yī)療保險基金損失；（八）將應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用由社會醫(yī)療保險基金支付；（九）其他損害參保人員合法權(quán)益、騙取社會醫(yī)療保險金或者造成社會醫(yī)療保險基金損失的行為。,不予報銷的費用,（一）報銷手續(xù)不全者、特殊門診報銷超出規(guī)定的時間者。（二）超出《用藥目錄》范圍的藥費及規(guī)定自費的費用。（三）住院期間的生活費用。如：伙食費、特別營養(yǎng)費、空調(diào)費、電話費、電爐費、病房內(nèi)的電視費、電

26、冰箱費等。（四）住院期間的非疾病治療費用。如：掛號費、出診費、會診費、特護(hù)費、工本費、急救車費、醫(yī)療咨詢費等。（五）各種整容、矯形的費用。如：脫痣、雙眼皮、超聲波潔牙、按摩美容、配眼鏡（包括驗眼）等。（六）各種體檢、預(yù)防服藥、接種費；男女不育不孕的檢查和治療。（七）購置器具的費用。如：假肢、拐杖、助聽器等費用。（八）在國外、境外期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用。（九）交通事故、意外事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的。（十）因犯罪、打架、斗毆、酗

27、酒、吸毒、自殺、自傷自殘、性病、醫(yī)療事故、蓄意違章、違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形等所發(fā)生的醫(yī)藥費用。（十一）違法被拘留期間、判刑者服刑期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用。（十二）未婚進(jìn)行人流、引產(chǎn)者、計劃生育手術(shù)者。（十三）同時在兩家以上（含兩家）醫(yī)院住院治療或掛床治療的。（十四）住院病人不遵守醫(yī)囑而拒不出院，自通知出院第三天起的一切費用自理。,1、參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)登記時必須出示 身份證 或 醫(yī)保卡、社保卡 ，在其出示有效醫(yī)療保險

28、憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的費用全部由參保人自行承擔(dān)。2、新生兒在出生后3 個月內(nèi)參保并繳費，享受待遇時間可追溯到出生時開始。3、住院期間病人多次請假外出超 2 天且并未在病歷體現(xiàn)屬違規(guī)。4、參保人原已 選點 手續(xù)且新年內(nèi)不需改點的，無須重新辦理選點，可直接進(jìn)行醫(yī)保待遇登記。5、急性疾病不超過 3 天量，一般慢性病不超過 7天量，患有特殊慢性疾病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的不超過 30 天量。6、協(xié)議期內(nèi)被通報 2 次以

29、上的責(zé)令限期整改，并視整改情況暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議 1--3 月。7、住院治療連續(xù)時間超過 90 天的，需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費用。在?？漆t(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病每超過180 天的，需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費。8、急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當(dāng)場出示有效證件的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)在入院 3 日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。9、非從業(yè)人員每次住院一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn) 400 元，二級醫(yī)院 800 元，三級醫(yī)院 1600 元。10、職工基本醫(yī)療