asa2017提高血管穿刺的安全性

1、提高血管穿刺的安全性,ASA2017知識更新Franklin Chiao,1背景,建立血管通路對于醫(yī)療安全至關(guān)重要。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道了患者可見的靜脈數(shù)量以及困難血管置管患者的相關(guān)特征，但是臨床醫(yī)師除了個(gè)案報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)之外對血管的特征知之甚少。血管通路技術(shù)對血管置管起到了重大的幫助作用。很多醫(yī)療人員缺乏利用血管通路技術(shù)置管的經(jīng)驗(yàn)。在眾多新技術(shù)中，超聲和紅外線技術(shù)有助于降低并發(fā)癥，提高安全性。本文的目的在于探討新方法和技術(shù)以建立血管通路，

2、從而提高安全性并降低風(fēng)險(xiǎn)。這里提到的動靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥不僅包括置管失敗，還包括置管本身。例如置管次數(shù)、置管時(shí)間、失敗率、患者疼痛程度，以及更嚴(yán)重的并發(fā)癥包括血栓、感染、血腫、液體外滲和較低的患者滿意度。 一些安全改進(jìn)措施包括設(shè)計(jì)改進(jìn)使導(dǎo)管能夠留置更長的時(shí)間——也包括提高導(dǎo)管輸注速率，以及添加抗生素涂層等。本討論還包括中心導(dǎo)管。超聲技術(shù)能測量導(dǎo)管與血管的大小。導(dǎo)管與血管大小的比例是減少血栓和液體外滲的重要因素之一。如：液體

3、外滲的危險(xiǎn)因素包括靜脈/導(dǎo)管比小于2以及使用高滲溶液。,2基本概念,要為學(xué)員設(shè)計(jì)一個(gè)降低風(fēng)險(xiǎn)提高安全性的計(jì)劃，尤其是對置管困難的患者。運(yùn)用一些技術(shù)可以增加血管的可視性。學(xué)習(xí)超聲引導(dǎo)下增加血管可視性的技術(shù)，學(xué)員需要學(xué)習(xí)相關(guān)知識，其中包括超聲波相關(guān)的基礎(chǔ)物理學(xué)知識。屆時(shí)將會講解常見的影像表現(xiàn)和相關(guān)技術(shù)，還會討論紅外線物理技術(shù)以及相關(guān)安全原則。最后會有一個(gè)案例討論。學(xué)員將會比較超聲和紅外線技術(shù)的原理和臨床應(yīng)用，從而提高置管成功率和降低并發(fā)癥

4、。還要掌握超聲引導(dǎo)下的置管技術(shù)，還會了解不同的超聲設(shè)備。還將學(xué)會鑒別不同血管、神經(jīng)、脂肪、以及肌肉的超聲圖像。此外還會參與一個(gè)討論，關(guān)于如何改善超聲圖像、患者體位、探頭位置、穿刺點(diǎn)，以及導(dǎo)管放置時(shí)實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管末端并辨別解剖標(biāo)志。,3技術(shù)的循證學(xué)優(yōu)劣,血管通路技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括減少并發(fā)癥，提高穿刺成功率和減少穿刺次數(shù)。與此同時(shí)，經(jīng)濟(jì)效益顯著。因?yàn)樽o(hù)士、醫(yī)師和相關(guān)工作人員需要花費(fèi)大量的勞動和時(shí)間來進(jìn)行穿刺，甚至有時(shí)在穿刺時(shí)需要全身麻醉。根據(jù)F

5、DA的警示，全身麻醉對于小兒具有一定的神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)。然而在為小兒進(jìn)行中心靜脈穿刺置管時(shí)常需全身麻醉。實(shí)際上使用這些設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)很小，因?yàn)樗鼈儧]有輻射。主要的費(fèi)用來源于培訓(xùn)以及購買這些設(shè)備。,4高效降低風(fēng)險(xiǎn)的人口學(xué)因素,困難血管置管的危險(xiǎn)因素包括肥胖、低齡、深色皮膚、亞洲人或黑人。現(xiàn)已開發(fā)出評分系統(tǒng)用于評估何時(shí)使用血管通路技術(shù)，如：困難靜脈通路（DIVA）評分系統(tǒng)。,5血管與導(dǎo)管大小的比例,正如我們所知道的，導(dǎo)管在血管中阻礙更多血液流動時(shí)，

6、血栓形成和導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)增加。有時(shí)使用多個(gè)較小管徑的導(dǎo)管比使用一個(gè)或兩個(gè)大管徑導(dǎo)管更安全。有證據(jù)表明，三根22Ga.導(dǎo)管的流量等同于一根18Ga.導(dǎo)管，兩根22Ga.導(dǎo)管的流量大于一根20Ga.導(dǎo)管。,6紅外線技術(shù),紅外線技術(shù)對降低置管失敗率方面發(fā)揮了重大作用。一項(xiàng)研究表明應(yīng)用紅外線技術(shù)可以提高靜脈可視化程度。Chiao和同事在一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)中研究了768例手臂血管，發(fā)現(xiàn)平均每條手臂都有兩條額外的靜脈，并且靜脈數(shù)量隨著年齡的增長而

7、增加。另外有研究表明使用紅外線技術(shù)可以減少特定患者的置管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。我們對115例新生兒的PICC置管進(jìn)行研究。發(fā)現(xiàn)使用紅外線技術(shù)輔助置管的成功率是單純置管成功率的3.05倍。置管時(shí)間、成功率、置管次數(shù)均有所改善。一項(xiàng)關(guān)于165例血友病患者的研究表明：紅外線技術(shù)有助于對穿刺困難的血友病患者進(jìn)行靜脈切開。應(yīng)用紅外線技術(shù)可以減少困難靜脈置管的發(fā)生率（從92%降至76%）。并且在同樣穿刺次數(shù)的情況下，應(yīng)用紅外線技術(shù)也可以降低患者的疼痛。,7

8、超聲技術(shù),超聲技術(shù)是研究最多、應(yīng)用最廣泛的血管通路技術(shù)。在60例三次靜脈置管失敗和有靜脈置管困難病史的患者中，使用超聲引導(dǎo)下穿刺和常規(guī)穿刺的比較發(fā)現(xiàn)：成功率分別為97%和33%，穿刺時(shí)間為13分鐘和30分鐘，穿刺次數(shù)為1.7次和3.7次，患者滿意度為87%和57%。對于中心靜脈穿刺置管，研究人員對比了431例根據(jù)體表標(biāo)記定位和326例通過超聲定位進(jìn)行中心靜脈置管的患者。發(fā)現(xiàn)使用超聲定位減少42%的穿刺次數(shù)，一次成功率增加了26%。對

9、于動脈穿刺置管，超聲引導(dǎo)技術(shù)同樣也能提高安全性。通過對30例患者進(jìn)行研究，其結(jié)果表明超聲引導(dǎo)組穿刺成功率為100%，觸診標(biāo)記組穿刺成功率為80%。一次穿刺成功率分別為67%和20%，平均穿刺次數(shù)分別為1.3次和2次，此外，超聲引導(dǎo)組比觸診標(biāo)記組用時(shí)更少。證據(jù)表明：示蹤穿刺針設(shè)備的研究處于早期階段，并且具有研究前景。,8血管穿刺的傳統(tǒng)輔助技術(shù),從歷史的角度看，一些早期的輔助穿刺技術(shù)著力于提高血管充盈，如戰(zhàn)爭時(shí)期使用的彈性繃帶（以及類似的

10、工具）。Rhys Davies抽血器的原理類似。還有一種真空裝置，可以在30秒內(nèi)使血管內(nèi)壓力提高到100mmHg，但在60s之后容易發(fā)生瘀斑。21例患者的穿刺成功率為90%，平均穿刺時(shí)間為38秒。透視法是一個(gè)比較有趣的技術(shù)。在熄燈的房間里，透視裝置置于穿刺手臂的背面，開啟透視裝置照亮血管。它對嬰幼兒有作用，但是可能有發(fā)熱、不適和燒傷的風(fēng)險(xiǎn)。多普勒也是一種安全有效的輔助穿刺置管的工具。通過擠壓前臂并掃描最大回聲，可以定位靜脈。在試驗(yàn)中