accpth指南解讀簡版

1、VTE防治的新里程碑 —ACCP-9 指南更新要點(diǎn),ACCP 9的更新提要,從“治療”到“預(yù)測+診斷+治療”——新增預(yù)后判斷與DVT診斷篇章VTE的預(yù)防更趨個(gè)體化——患者類別的細(xì)分從“Vit K拮抗劑”到“口服抗凝治療”—— 新型抗凝藥物的介紹,VTE —— Silent Killer,大約80％的VTE沒有明顯的癥狀 （無癥狀型）,1. Goldhaber S

2、Z, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,VTE,致死性PE,懷疑DVT的病例用客觀檢查得到證實(shí)的比例<3

3、0%,絕大多數(shù)患者的深靜脈血栓沒有臨床表現(xiàn)，如果僅根據(jù)臨床癥狀體征進(jìn)行判斷，多數(shù)病例得不到及時(shí)診治。,所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的僅30％,Wells預(yù)測評(píng)分是目前最常用的VTE預(yù)測工具,European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315,,ACCP 9指南 —— VTE的治療低分子肝素仍然為初始治療一線推薦,急性下肢DVT患者或急性肺栓塞患者，推薦初始治療使用非口服抗凝藥物（LMWH、磺達(dá)

4、肝癸鈉、靜脈或皮下普通肝素）（1 B）LMWH 或磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于靜脈普通肝素（2 C）或皮下普通肝素（LMWH為2 B，磺達(dá)肝癸鈉為2 C）急性下肢DVT患者或急性肺栓塞患者，如接受LMWH治療，推薦一日一次的給藥優(yōu)于一日兩次（Grade 2C）下肢DVT合并腫瘤的患者，長期抗凝治療推薦LMWH優(yōu)于華法林 （2 B）；無法接受LMWH的患者，推薦華法林優(yōu)于達(dá)比加群或利伐沙班（2 B）。,CHEST 2012; 141(2)(Sup

5、pl):e419S–e494S,DVT的診斷,可疑下肢DVT的患者，診斷方法的選擇應(yīng)依據(jù)臨床預(yù)測評(píng)估的可能性，而非所有患者采用同樣的診斷方法。（2 B）,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e351S–e418S,ACCP 9指南 —— DVT的治療抗凝治療是關(guān)鍵環(huán)節(jié),下肢急性近端DVT患者中，抗凝治療優(yōu)于導(dǎo)管內(nèi)溶栓（2 C）抗凝治療優(yōu)于全身溶栓（2 C）抗凝治療優(yōu)于手術(shù)靜脈取栓（2 C）下肢急性DVT患者中，

6、不推薦在抗凝治療基礎(chǔ)上置入下腔靜脈濾器（1 B）。如存在抗凝禁忌，可選擇濾器治療（1 B）。,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419S–e494S,薈萃分析表明，無論是否伴隨癥狀性肺栓塞，依諾肝素治療DVT的療效均不劣于UFH,Mismetti et al. Chest 2005; 128: 22; 03-10,小結(jié),除了預(yù)防措施個(gè)體化，新指南也強(qiáng)調(diào)了診斷的個(gè)體化，通過臨床評(píng)估預(yù)測，根據(jù)診斷可能性選擇不同的診斷流

7、程。DVT的治療仍以抗凝治療為核心，低分子肝素仍是初始治療一線推薦，新型藥物的療效仍有待證實(shí)。,ACCP 9的更新提要,從“治療”到“預(yù)測+診斷+治療”——新增預(yù)后判斷與DVT診斷篇章VTE的預(yù)防更趨個(gè)體化——患者類別的細(xì)分從“Vit K拮抗劑”到“口服抗凝治療”—— 新型抗凝藥物的介紹,ACCP 9指南對(duì) VTE的預(yù)防更加個(gè)體化區(qū)分不同患者給予不同治療推薦,ACCP 8VTE的預(yù)防,ACCP 9,內(nèi)科患者的VTE

8、預(yù)防,非骨科手術(shù)患者的VTE預(yù)防,骨科手術(shù)患者的VTE預(yù)防,,內(nèi)科患者的VTE預(yù)防兼顧血栓風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇不同治療方式,ACCP 9指南 —— 內(nèi)科患者的VTE預(yù)防,對(duì)于具有血栓風(fēng)險(xiǎn)的急診內(nèi)科住院患者，推薦給予低分子肝素、小劑量普通肝素或磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行血栓預(yù)防。（1 B）對(duì)于具有血栓風(fēng)險(xiǎn)但同時(shí)具有大出血風(fēng)險(xiǎn)的急診內(nèi)科住院患者，推薦給予彈力襪（GCS）或間斷充氣加壓（IPC）預(yù)防。 （2 C）當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，如果VTE風(fēng)

9、險(xiǎn)仍存在，推薦給予藥物預(yù)防以取代機(jī)械預(yù)防。（2 B）,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S,MEDENOX研究顯示，依諾肝素40 mg顯著降低第14天時(shí)的靜脈血栓事件發(fā)生率達(dá)63％,N Engl J Med 1999;341:793-800,該獲益在第110天時(shí)仍存在,各組之間的出血危險(xiǎn)性無差異,治療期間依諾肝素與安慰劑相比，并未顯著增加出血和其他不良事件的發(fā)生率,N Engl J Med 1999

10、;341:793-800,口服Xa因子抑制劑未獲得在內(nèi)科患者VTE預(yù)防中獲益的充足證據(jù)，故未被ACCP 9指南推薦,MAGELLAN研究顯示，在40歲以上存在VTE危險(xiǎn)因素的急診住院患者中利伐沙班第10天時(shí)預(yù)防VTE的療效不劣于依諾肝素，到第35天時(shí)表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)(RRR 23%，P=0.02)利伐沙班組大出血發(fā)生率(1.1%)顯著高于依諾肝素(0.4%)依諾肝素仍然顯示出較好的臨床凈獲益(7.8% vs. 9.4%)ADOPT研

11、究顯示，急診住院的心衰或呼吸衰竭等患者中阿哌沙班組預(yù)防VTE的療效與依諾肝素相當(dāng)（2.71% vs. 3.06%, P=0.44）但30天時(shí)，阿哌沙班的大出血顯著高于依諾肝素（0.47% vs. 0.19%, P = 0.04）,ACC2011 （2011.4.2-5）N Engl J Med 2011,骨科患者的VTE預(yù)防,LMWH延續(xù)骨科VTE預(yù)防的一線地位關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化選擇預(yù)防措施新型口服抗凝藥首次進(jìn)入指南推薦,A

12、CCP 9指南 —— 骨科患者的VTE預(yù)防延續(xù)了LMWH用于骨科VTE預(yù)防的一線地位,全髖（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者, 無論其治療時(shí)間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群與利伐沙班（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者, 無論其治療時(shí)間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素（

13、2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。,Chest 2012;141;e278S-e325S,與普通肝素相比，依諾肝素組顯著降低THA患者的DVT發(fā)生率，且術(shù)后輸血量僅為普通肝素組的一半,Planes et al. Thromb Haemost 1988;60(3):407-410,與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低TKA患者的DVT發(fā)生率達(dá)28％，且不增加出血發(fā)生率,Colwell et al. Clin Orth Rel Res

14、 1995;321:19-27,ACCP 9指南 —— 骨科患者的VTE預(yù)防關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化選擇預(yù)防措施,骨科大手術(shù)患者出院后，推薦血栓預(yù)防時(shí)間可延長至35天。（2 B）骨科大手術(shù)患者，住院期間推薦使用抗凝藥物與間斷充氣加壓裝置的聯(lián)合預(yù)防。（2 C）如果骨科大手術(shù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)升高，推薦使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防或不予預(yù)防。（2 C）,Chest 2012;141;e278S-e325S,ACCP 9指南 —— 骨科患者的VTE

15、預(yù)防新型口服抗凝藥首次進(jìn)入指南推薦,THA或TKA的患者，推薦給予以下預(yù)防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達(dá)肝癸鈉，低劑量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，達(dá)比加群調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1 B推薦）間斷充氣加壓裝置（1 C）HFS的患者，推薦給予以下預(yù)防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達(dá)肝癸鈉，低劑量普通肝素調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1 B推薦）間斷充氣加壓裝置（1 C）,,Chest 201

16、2;141;e278S-e325S,非骨科手術(shù)患者的VTE預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)分層，個(gè)體化預(yù)防策略,ACCP 9指南 —— 非骨科手術(shù)患者的VTE預(yù)防,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,IPC：間斷充氣加壓裝置；LDUH：低劑量普通肝素；ES：彈力襪Roger評(píng)分：依據(jù)手術(shù)類型、麻醉評(píng)分、輔助檢查等的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型Caprini評(píng)分：依據(jù)年齡、病史、合并疾病等的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,小結(jié),新指南首次將三類不同患

17、者分章節(jié)給予預(yù)防推薦，凸顯了個(gè)體化治療的觀念。無論在骨科、非骨科手術(shù)科室還是內(nèi)科，LMWH均是VTE預(yù)防的一線用藥。新指南強(qiáng)調(diào)了缺血風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果決定個(gè)體化預(yù)防措施。新型口服抗凝藥在骨科VTE預(yù)防中首次獲得了推薦，但仍需進(jìn)一步的循證證據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的證實(shí)。,ACCP 9的更新提要,從“治療”到“預(yù)測+診斷+治療”——新增預(yù)后判斷與DVT診斷篇章VTE的預(yù)防更趨個(gè)體化——患者類別的細(xì)分從“Vit

18、K拮抗劑”到“口服抗凝治療”—— 新型抗凝藥物的介紹,華法林是長期抗凝治療的重要用藥靜脈血栓栓塞癥（VTE）的防治心房顫動(dòng)（AF）的卒中預(yù)防心臟機(jī)械瓣的血栓預(yù)防但華法林存在重要缺陷需要頻繁的監(jiān)測，代價(jià)昂貴需要花費(fèi)數(shù)天時(shí)間達(dá)到有效劑量，數(shù)周時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)定劑量與眾多的藥物和食物產(chǎn)生相互作用在有效劑量水平可能并發(fā)顯著性出血 (治療窗狹窄),,唯一的Vit K拮抗劑 —— 華法林,CHEST 2008; 133:160S–1

19、98S,新型口服抗凝藥：直接Xa因子抑制劑—利伐沙班,Chest 2012;141;e44S-e88S,在內(nèi)科急癥住院患者中比較利伐沙班與依諾肝素的療效和安全性,,MAGELLAN研究,Cohen AT et al.J Thromb Thrombolysis. 2011 May;31(4):407-16.,是迄今最大規(guī)模的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的預(yù)防VTE的試驗(yàn)，共納入8101例患者。入組患者至少患有一種內(nèi)科急癥，包括感染性疾病、心衰、呼

20、吸功能不全、缺血性卒中、活動(dòng)期癌癥或者炎癥/風(fēng)濕性疾?。?0%患者至少患有兩種急癥，60%患者有腎功能損害。,MAGELLAN TRIAL DESIGN,,,主要療效終點(diǎn)：包括無癥狀性深靜脈血栓形成(DVT) 、癥狀性DVT、癥狀性非致死性PE和VTE相關(guān)性死亡的復(fù)合終點(diǎn)。第10天時(shí)，利伐沙班在減少VTE風(fēng)險(xiǎn)方面不劣于依諾肝素第35天時(shí)，利伐沙班在減少VTE風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于依諾肝素/安慰劑,ACC 2011：MAGELLAN,,無論第1

21、0天還是第35天，利伐沙班組的出血事件均顯著增加,主要安全性終點(diǎn)：包括治療相關(guān)的大出血，臨床相關(guān)的非大出血,ACC 2011：MAGELLAN,其他新型口服抗凝藥物：,達(dá)比加群：,與華法林相比，達(dá)比加群150mg和110mg均可顯著減少出血性卒中的發(fā)生率，達(dá)比加群150mg bid可減少死亡發(fā)生率達(dá)比加群110mg bid與華法林相比，大出血的發(fā)生率顯著減少20%；而150mg bid與華法林出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng),N Engl J Med

22、 2009;361:1139-51,阿哌沙班：,阿哌沙班5mg bid與華法林相比均可顯著降低房顫患者發(fā)生卒中或全身性栓塞和死亡的危險(xiǎn)阿哌沙班的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于華法林,N Engl J Med.2011;365:981-92.,小 結(jié),華法林仍是最重要的口服抗凝藥物，其作用機(jī)制、個(gè)體化治療、監(jiān)測手段、出血風(fēng)險(xiǎn)的管理等在近10年來得到了廣泛的研究。新型口服抗凝藥為固定劑量，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，與華法林相比有明顯優(yōu)勢(shì)，某些方面可能取代華法林