高危藥品培訓(xùn)、年規(guī)范化培訓(xùn)

1、定義,指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等。,,1995~1996年間，美國的醫(yī)療安全協(xié)會(the Institutefor Safe Medication Practices，ISMP)對最可能給患者帶來傷害的藥物進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，共有161個醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交了研究期間發(fā)生的嚴(yán)重差錯。結(jié)果表明，大多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的藥品差錯是由少數(shù)特定藥物引起的。ISMP 將這些若使用不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重

2、傷害或死亡的藥物稱為“高危藥物”，其特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯可能不常見，而一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重。,高危藥品管理制度,1、高危險(xiǎn)藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等，具體品種見附錄。2、高危險(xiǎn)藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。3、高危險(xiǎn)藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置黑色警示牌提示牌提醒藥學(xué)人員注意。4、高危險(xiǎn)藥品使用前要進(jìn)行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時才能使用。,高危藥品管理制度,5、高危險(xiǎn)藥品調(diào)配發(fā)放要實(shí)

3、行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤。6、加強(qiáng)高危險(xiǎn)藥品的效期管理，保持先進(jìn)先出，保持安全有效。7、定期和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，加強(qiáng)高危險(xiǎn)藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，并定期總結(jié)匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員。8、新引進(jìn)的高危藥品要經(jīng)過藥事管理委員會的充分論證，引進(jìn)后及時將藥品的信息告知臨床，指導(dǎo)臨床合理用藥和確保用藥安全。,2008 年ISMP 公布的19 類高危藥物,1、 靜脈用腎上腺素受體激動劑(如腎上腺素、去氧腎上腺素和去甲腎上腺素)2 、靜脈

4、用腎上腺素受體拮抗劑(如普奈洛爾、美托洛爾和拉貝洛爾)3、 吸入或靜脈全身麻醉藥(如丙泊酚和氯胺酮)4 、靜脈用抗心率失常藥(如利多卡因和胺碘酮),5 、抗血栓藥物(抗凝藥)，包括華法林、低分子肝素、注射用普通肝素；Xa 因子抑制劑（如戊聚糖）；直接凝血酶抑制劑（如阿加曲班、來匹盧定、比伐盧定）；溶栓藥物（如阿特普酶、瑞替普酶、替奈普酶）；糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制劑（如埃替非巴肽)6、 心臟停搏液7 、靜脈用和口服化療藥8 、高

5、滲葡萄糖注射液（20%或以上),2008 年ISMP 公布的19 類高危藥物,9、 腹膜透析液和血液透析液10、 硬膜外或鞘內(nèi)注射藥11 、口服降糖藥12 、靜脈用改變心肌力藥（如地高辛和米力農(nóng)）13、 脂質(zhì)體藥物(如兩性霉素脂質(zhì)體)14 、靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥物(如咪達(dá)唑侖）,2008 年ISMP 公布的19 類高危藥物,15、 兒童口服用中度鎮(zhèn)靜藥物(如水合氯醛）16 、靜脈、透皮或口服嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物17、 神經(jīng)肌肉阻斷藥

6、（如琥珀酰膽堿、維庫溴胺和羅庫溴胺)18 、靜脈用造影劑19、 腸外營養(yǎng),2008 年ISMP 公布的19 類高危藥物,,除了19 類高危藥物，ISMP目錄還包括以下13種高危藥物：秋水仙堿注射液、依前列醇注射液、胰島素注射液、硫酸鎂注射劑、甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤用途）、阿片酊、縮宮素注射液、硝普鈉注射劑、濃氯化鉀注射液、磷酸鉀注射液、異丙嗪注射劑、濃氯化鈉注射液、100mL 或更大體積的滅菌注射用水（供注射、吸入或沖洗用）。,,

7、ISMP確定的前5位高危藥物分別是：胰島素、阿片類麻醉藥、注射用濃氯化鉀或磷酸鉀、靜脈用抗凝藥和高濃度氯化鈉注射液（>0.9％）。,靜脈用腎上腺素受體激動劑,注意事項(xiàng)：高血壓、器質(zhì)性心臟病、冠狀動脈疾病、糖尿病、甲亢、洋地黃中毒、外傷及出血性休克、心源性哮喘者禁用。ADR：1 心悸、頭疼、血壓升高、震顫、無力、眩暈、嘔吐、四肢發(fā)涼。2 心律失常、致死性心顫。3 局部水腫、充血、炎癥。,靜脈用腎上腺素受體拮抗劑,艾司洛爾

8、注射液(100mg:10ml)用法用量：控制房顫、房撲：0.5mg/kg/min，約一分鐘，隨后靜脈點(diǎn)滴維持量；自0.05mg/kg/min開始，4分鐘后若療效理想則繼續(xù)維持，若效果不理想則重復(fù)給予負(fù)荷劑量將以0.05mg/kg/min的幅度遞增。維持最大量可至0.3mg/kg/min。圍手術(shù)期高血壓或心動過速：1mg/kg,30秒內(nèi)靜注畢，繼給予0.15mg/kg/min靜點(diǎn)，最大維持劑量0.3mg/kg/min。治療高血壓的

9、劑量通常高于心動過速。禁忌支氣管哮喘或有支氣管哮喘病史。嚴(yán)重慢性阻塞性肺病。,吸入或靜脈全身麻醉藥,丙泊酚 成人麻醉麻醉誘導(dǎo)：麻醉維持：重癥監(jiān)護(hù)成人患者的鎮(zhèn)靜0.3-4mg/kg/h。禁忌：對丙泊酚或其賦行劑過敏者。孕婦及產(chǎn)科患者禁用（流產(chǎn)者除外）不用于1月以下小兒的全麻及16歲以下重癥監(jiān)護(hù)兒童的鎮(zhèn)靜。注意：在ICU治療持續(xù)超過一天時，丙泊酚的用量不超過4mg/kg/h,對于機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜的患者，按體重計(jì)每小時4

10、mg/kg為最大量。起效時間：是一種起效迅速的短效全身靜脈麻醉藥，起效時間約30-40秒，麻醉時間約4-6分鐘。,靜脈用抗心率失常藥,利多卡因注射液 (2%0.1g/5ml)常用量 靜脈注射1～1.5mg/kg體重(一般用50～100mg)作首次負(fù)荷量靜注2～3分鐘，必要時每5分鐘后重復(fù)靜脈注射1～2次，但1小時之內(nèi)的總量不得超過300mg靜脈滴注 一般以5%葡萄糖注射液配成1～4mg/ml藥液滴注或用輸液泵給藥。在用負(fù)荷量后可

11、繼續(xù)以每分鐘1～4mg速度靜滴維持，或以每分鐘0.015～0.03mg/kg體重速度靜脈滴注。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量減少、肝或腎功能障礙時應(yīng)減少用量。以每分鐘0.5～1mg靜滴。即可用本品0.1%溶液靜脈滴注，每小時不超過100mg極量：靜脈注射1小時內(nèi)最大負(fù)荷量4.5mg/kg體重(或300mg)最大維持量為每分鐘4mg。,靜脈用抗心率失常藥,胺碘酮注射液(150mg/3ml) 用法用量：靜脈滴注負(fù)荷劑量；通常

12、劑量為5mg/公斤體重于葡萄糖溶液中，最好用電子泵，在20分鐘至2小時內(nèi)滴注，24小時內(nèi)可重復(fù)2～3次。本品的作用時間短，要求持續(xù)滴注。維持劑量：10～20mg/kg/天(通常600～800mg/24小時，可增至1.2g/24小時)，加入250ml葡萄糖溶液維持?jǐn)?shù)日。注意：僅使用等滲葡萄糖溶液配制。不要向輸液中加入任何其他制劑。從靜脈滴注第一天起同時接受口服治療(每天3片)。劑量可增至每天4～5片。,抗血栓藥物,肝素鈉注射液

13、 (125000iu/2mL) 用法用量深部皮下注射 首次5000～10000單位，以后每8小時8000～10000單位或每12小時15000～20000單位；每24小時總量約30000～40000單位，一般均能達(dá)到滿意的效果。靜脈注射 首次5000～10000單位，之后，或按體重每4小時100單位/kg，用氯化鈉注射液稀釋后應(yīng)用。靜脈滴注 每日20000～40000單位，加至氯化鈉注射液1000ml中持續(xù)滴注。滴注前可先靜脈注

14、射5000單位作為初始劑量。預(yù)防性治療 高危血栓形成病人，大多是用于腹部手術(shù)之后，以防止深部靜脈血栓。在外科手術(shù)前2小時先給5000單位肝素皮下注射，但麻醉方式應(yīng)避免硬膜外麻醉，然后每隔8～12小時5000單位，共約7日。過量：主要的反應(yīng)是自發(fā)性出血，可靜注硫酸魚精蛋白進(jìn)行急救（1mg硫酸魚精蛋白可中和150IU的肝素）。,口服降糖藥,分類1、磺酰脲類2、雙胍類3、α-糖苷酶抑制劑4、促進(jìn)胰島素分泌劑5、噻唑烷二酮類胰島素

15、增敏劑,口服降糖藥,二甲雙胍禁用：腎功能障礙、心衰，嚴(yán)重感染和外傷，急性或慢性酸中毒患者。碘造影劑者，應(yīng)停服48小時以上。除雙胍類其他均會出現(xiàn)低血糖。,靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥物,咪達(dá)唑侖用法用量：肌內(nèi)注射---0.9%氯化鈉注射液稀釋。靜脈給藥---0.9%氯化鈉注射液、5%或10%葡萄糖注射液、5%果糖注射液、林格氏液稀釋。麻醉前給藥：麻醉誘導(dǎo)前20-60分鐘使用，劑量為0.05-0.075mg/kg肌內(nèi)注射，全麻用5-10

16、mg（0.1-0.15mg/kg）局麻或椎管內(nèi)麻醉輔助用藥，分次靜脈注射0.03-0.04mg/kg.ICU病人鎮(zhèn)靜，先靜注2-3mg，繼以0.05mg/kg/h靜脈滴注維持。注意事項(xiàng)：用作全麻術(shù)后有較長時間的再睡眠現(xiàn)象，應(yīng)保持患者氣道暢通。本品不能用6%葡萄糖注射液或者堿性注射液稀釋或者混合。長期靜脈注射咪達(dá)唑侖，突然停藥可引起戒斷綜合征，推薦逐漸減少劑量。,靜脈、透皮或口服嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物,嗎啡、芬太尼芬太尼注射液(0.

17、1mg) ：全麻：初始劑量0.001-0.002mg/kg(小手術(shù))、0.002-0.004mg/kg(大手術(shù))，然后以0.001-0.002mg/kg/h靜脈點(diǎn)滴。術(shù)后鎮(zhèn)痛：肌注或者靜脈注射0.0007-0.0015mg/kg嗎啡注射液(10ml):皮下注射：成人常用量，一次5-15mg,一日15-40mg,極量一次20mg,一日60mg。靜脈注射：成人常用量5-10mg。術(shù)后鎮(zhèn)痛注入硬脊外間隙，腰脊注入一次極量5mg,胸

18、脊部位2-3mg注意事項(xiàng)：成癮性（嗎啡一周以上即成癮）呼吸抑制、芬太尼禁用于支氣管哮喘、重癥肌無力患者，芬太尼禁止與單胺氧化酶抑制劑合用,,多瑞吉：注意：呼吸抑制（去除多瑞吉貼劑、對患者進(jìn)行軀體刺激或言語刺激。隨之可使用特異性阿片類藥物拮抗劑如納絡(luò)酮。），成癮性，皮膚溫度升至40°C時，血清芬太尼的濃度可能提高大約1/3。禁忌：對本品過敏者 杜冷?。鹤⒁猓撼砂a性禁用：呼吸阻塞者 兒童,靜脈用造影劑,第一代（＜19

19、50年）：硫酸鋇第二代（1950-1970）：泛影葡胺第三代（1970年至今）：碘海醇,靜脈用造影劑,碘普羅胺（優(yōu)維顯)注意事項(xiàng)：過敏、哮喘反應(yīng)、 引起甲亢或甲狀腺危象 腎損傷保證充足水化使用造影劑的患者應(yīng)觀察至少30分鐘。禁用：對碘造影劑過敏者及明顯的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)患者碘海醇(歐乃派克)有過敏、哮喘和對含碘對比劑有過不良反應(yīng)的需特別注意。用對比劑前后必須保證體內(nèi)有足夠的水分。對有嚴(yán)重心臟病和肺動脈高壓的病人需特別注

20、意。使用對比劑后的病人應(yīng)至少觀察30分鐘以上，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的嚴(yán)重不良反應(yīng)都發(fā)生在這段時間。,腸外營養(yǎng),配制注意事項(xiàng)：混合順序重要，氨基酸對脂肪乳劑有保護(hù)作用，應(yīng)避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。不得加入未經(jīng)驗(yàn)證的其他藥品液體總量≥1500ml，混合液中葡萄糖的最終濃度應(yīng)控制在5% ～25%電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。一價陽離子濃度<150mmol/L， 、 Na、K < 150mmol/L、Mg &

21、lt; 3.4mmol/L, Ca < 1.7mmol/L胰島素的換算： 1IU:4~10g糖。使用現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完。注意避光。,,配伍禁忌? 胰島素 + 維生素C? 胰島素 + 復(fù)方氨基酸注射液18AAII （樂凡命）? 甘油磷酸鈉注射液（格利福斯）+ 維生素C? 甘油磷酸鈉注射液（格利福斯）+ 多種微量元素（安達(dá)美） （如同一只注射器需要用KCL隔開）? 甘油磷酸鈉注射液（格利福斯）

22、+ 葡萄糖酸鈣,胰島素注射液,依據(jù)臨床癥狀使用，注意監(jiān)測血糖5% GS 500ml中所含糖用4~6 iu胰島素中和品種多，發(fā)藥時注意10個品規(guī),氯化鉀注射液,用法用量每1g氯化鉀的含鉀量為13.4mmol。鉀濃度不超過3.4g/L(45mmol/L)，補(bǔ)鉀速度不超過0.75g/小時(10mmol/小時)，每日補(bǔ)鉀量為3～4.5g(40～60mmol)。在體內(nèi)缺鉀引起嚴(yán)重快速室性異位心律失常時，補(bǔ)鉀量可達(dá)每日10g或10g以上

23、。如病情危急，補(bǔ)鉀濃度和速度可超過上述規(guī)定，但需嚴(yán)密動態(tài)觀察血鉀及心電圖等，防止高鉀血癥發(fā)生。,濃氯化鈉注射液,高滲溶液高滲溶液：迅速提高細(xì)胞外液滲透壓，增加細(xì)胞外液容積，提高細(xì)胞內(nèi)液滲透壓。等滲溶液：各種原因所致失水，高滲昏迷注意補(bǔ)鈉速度當(dāng)血鈉低于120mmol/l，治療使血鈉速度上升在每小時0.5mmol/l，不得超過1.5mmol/l。當(dāng)血鈉低于120mmol/l或者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，可以給予3-5%氯化鈉注射液緩慢

24、滴注，一般要求6小時內(nèi)將血鈉濃度提高到120mmol/l以上。補(bǔ)鈉量=[142-實(shí)際血鈉濃度（mmol/l）]×體重（KG）×0.2.待血鈉回升到120-125mmol/l以上，可改為等滲溶液或者等滲溶液中加入高滲葡萄糖或者10%氯化鈉注射液。不得直接輸注,硝酸甘油注射液,用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，最好用輸液泵恒速輸入。患者對本藥的個體差異很大，靜脈滴注無固定適合劑量，應(yīng)根據(jù)個體的血壓、心率