骨髓腔內(nèi)注射szzx課件

1、骨髓腔輸液,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州中心醫(yī)院Dr Neng W,傳統(tǒng)注射途徑,安全、有效的輸液途徑是危重病人搶救的基本前提，傳統(tǒng)輸液方式包括靜脈輸液：包括淺靜脈（臨床最常用）、深靜脈（PICC、輸液港)、中心靜脈肌肉及皮下軟組織：給藥種類(lèi)、劑量受限深部組織及漿膜腔：關(guān)節(jié)腔、胸腔、腹腔、蛛網(wǎng)膜下腔、內(nèi)鏡下給藥等特殊注射途徑：心內(nèi)注射,CPR首先考慮的仍然是靜脈通道，但是——,日本2005-2008年期間，急診CPR患者靜脈穿刺成

2、功率,CPR中靜脈輸液的局限性,救護(hù)車(chē)內(nèi)對(duì)成年患者成功留置靜脈導(dǎo)管大概需要10-12分鐘的時(shí)間，而且還有10-40%失敗率在進(jìn)行兒科靜脈留置導(dǎo)管操作時(shí)，有三分之一的操作要超過(guò)5分鐘，還有四分之一的操作要耗費(fèi)超過(guò)10分鐘的時(shí)間，而且大概6%的操作會(huì)完全失敗做心肺復(fù)蘇時(shí)很難插頸靜脈和鎖骨下靜脈，而股靜脈的風(fēng)險(xiǎn)非常高，形成血栓的機(jī)率是8.34%,在難以建立靜脈通道時(shí)，我們的選擇,骨髓腔輸液（intraosseous infusion,IO

3、)：一種可以快速建立骨髓腔內(nèi)血管通路的技術(shù)。它是通過(guò)電動(dòng)驅(qū)動(dòng)器或者手動(dòng)驅(qū)動(dòng)器，將帶有針芯的穿刺針鉆入長(zhǎng)骨骨髓腔內(nèi)或胸骨髓腔內(nèi)，將針芯取出，接上連通器，再接上輸液裝置，將液體源源不斷的輸入體內(nèi),骨髓腔注射的原理,在骨髓腔中有很多非萎縮的靜脈網(wǎng)，在休克患者體內(nèi)往往外周的靜脈網(wǎng)會(huì)發(fā)生塌陷或關(guān)閉，而骨髓腔內(nèi)靜脈網(wǎng)因其特殊的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)仍然能夠同體循環(huán)保持直接而又完整的連接通過(guò)骨髓腔內(nèi)的血流量是相對(duì)恒定的，骨髓腔內(nèi)的血管的壓力約為35/25mmHg

4、，相當(dāng)于身體平均動(dòng)脈壓的三分之一，這些密密麻麻非萎縮性的微小靜脈網(wǎng)絡(luò)就像海綿一樣能夠快 速吸收灌注到其周?chē)囊后w，并將其快速轉(zhuǎn)運(yùn)到體循環(huán)之中,超乎你的想象——骨髓輸液,肘正中靜脈和脛骨IO的血藥濃度峰值一樣，90s達(dá)到峰值；肱骨IO和鎖骨下靜脈的血藥濃度峰值一樣，30s達(dá)到峰值在使用加壓注射裝置情況下，脛骨IO流量可達(dá)到4L/h，肱骨IO可達(dá)到6L/h，使用骨髓通道輸血，約15-30分鐘可輸入一個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞,骨髓腔輸液的歷史,1

5、940年，費(fèi)城的Tocantins醫(yī)生和他的同事O’Neill通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)了長(zhǎng)骨和胸骨的骨髓腔可以被用來(lái)作為血管輸注的通路，他們還證實(shí)了注射到兔脛骨腔內(nèi)的紅色染料在注射后10秒鐘就出現(xiàn)在心臟中1944年，英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生Hamilton Bailey博士發(fā)現(xiàn)IO針頭具有意外刺穿胸骨從而損傷心臟的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為此Bailey設(shè)計(jì)了一種特殊的IO套管針用以保護(hù)心臟,骨髓腔輸液的歷史,二次世界大戰(zhàn)期間，IO輸注技術(shù)被戰(zhàn)地醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)廣泛使用，

6、并挽救了4000余名身受重傷的士兵性命，而在沒(méi)有使用IO輸注技術(shù)之前，許多失血性休克的士兵因不能建立靜脈輸液循環(huán)而導(dǎo)致死亡，因此，美國(guó)軍方認(rèn)為IO輸注技術(shù)是一種救治嚴(yán)重受傷士兵的標(biāo)準(zhǔn)措施,骨髓腔輸液的歷史,遺憾的是，二戰(zhàn)以后IO輸注技術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)并未能從部隊(duì)轉(zhuǎn)移到地方，究其原因主要是因?yàn)樗芰陷斠汗艿赖钠占耙约癐O本身誕生于軍方1984年，James Orlowski博士在參觀霍亂流行的印度時(shí)發(fā)現(xiàn)，IO輸注技術(shù)被用來(lái)輸液和給藥并挽救了許

7、多可能死于霍亂的患者的生命，在他回國(guó)后發(fā)表了一篇名為“我的靜脈路線王國(guó)”的社論，從新喚回醫(yī)師對(duì)IO輸液的重視,骨髓腔輸液的歷史,1986年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）正式批準(zhǔn)將IO輸注技術(shù)列入兒科的急救復(fù)蘇程序當(dāng)中2003年ACLS（Advanced Cardiac Life Support心臟生命支持）準(zhǔn)則中推薦IO作為成年個(gè)體有價(jià)值的選擇方案2005年美國(guó)FDA批準(zhǔn)了三種用于成人IO輸液的新設(shè)備，分別為FAST、BIG和EZ-IO,

8、骨髓通道解剖,近端骨髓腔內(nèi)的靜脈叢密集，而骨單位周?chē)柨寺芟∷傻亩?，且骨質(zhì)密度高，骨內(nèi)輸液需要將穿刺針刺入近端骨骼的骨髓腔內(nèi),穿刺針在骨髓腔中的位置,成人近端脛骨解剖（右）,成人遠(yuǎn)端脛骨解剖（右）,成人近端肱骨解剖（右）,骨髓輸液的適應(yīng)癥,* 意識(shí)喪失       * 心律失常 * 燒傷      

9、0;    * 心搏驟停 * 脫水           * 腦外傷 * 麻痹           * 大量傷員 * 低血壓    

10、;     * 呼吸衰竭 * 癲癇           * 休克  * 服鎮(zhèn)靜劑過(guò)量   * 創(chuàng)傷 * PICC的過(guò)渡,骨髓輸液的禁忌癥,1.穿刺部位骨折（液體滲入皮下組織）2.穿刺部位大面積軟組織損傷，使穿刺點(diǎn)缺乏足夠的組織學(xué)標(biāo)志3.穿

11、刺區(qū)域有感染4.穿刺區(qū)域在以前曾進(jìn)行過(guò)重大的矯形手術(shù)5.假肢6.最近24小時(shí)內(nèi)曾接受過(guò)IO的部位應(yīng)避免再次穿刺,骨髓輸液在指南中的推薦,從1992年AHA的CPR指南開(kāi)始，骨髓輸液一直是被推薦為在靜脈穿刺困難時(shí)的首選給藥途徑復(fù)蘇時(shí)靜脈穿刺3次失敗或時(shí)間超過(guò)90s，即為建立骨髓通路指征兒科病人應(yīng)首先考慮IO輸液只要沒(méi)有禁忌癥，對(duì)各年齡組可實(shí)行附：當(dāng)前CPR指南明確指出：氣管內(nèi)給藥不推薦，急診中心靜脈穿刺不推薦,骨髓輸液的操作

12、步驟,選定穿刺部位（肱、脛近、脛遠(yuǎn)），消毒使用手動(dòng)或電動(dòng)穿刺裝置，垂直穿刺點(diǎn)刺入骨干，應(yīng)可感到明顯空陷感拔出針芯，觀察有無(wú)血染，接注射器回抽觀察有無(wú)骨髓液流出，判斷針尖位置注射器推注10-15ml生理鹽水，觀察阻力及有無(wú)局部組織腫脹確定無(wú)誤，固定針座，接輸液裝置,確定穿刺部位（成人脛骨近端）,脛骨近端：脛骨粗隆內(nèi)側(cè)一橫指脛骨的平坦部位,確定穿刺部位（小兒脛骨近端）,避開(kāi)脛骨近端干骺（損傷后影響骨骼發(fā)育），故需在脛骨粗隆下一橫指水

13、平穿刺，另幼兒脛骨粗隆不明顯，選擇在髕骨下端兩橫指內(nèi)側(cè)平坦部位穿刺,確定穿刺部位（脛骨遠(yuǎn)端即踝關(guān)節(jié)）,內(nèi)踝尖部上三橫指為的穿刺點(diǎn)，注意避開(kāi)大隱靜脈走行部位,確定穿刺部位（肱骨）,患者必須仰臥位務(wù)必保持上臂生理性?xún)?nèi)收，患者手部掌心向內(nèi)放于臍部，這樣能充分的顯露穿刺點(diǎn) ，又能保護(hù)患者重要的血管與神經(jīng) 操作者固定患者手臂由肱骨的中段向上觸摸到肱骨大結(jié)節(jié)，在肩的側(cè)部你能觸到一個(gè)突出， 這就是大結(jié)節(jié)，也就是穿刺點(diǎn),確定穿刺部位（肱骨）,在肩

14、峰和喙突連線下兩橫指就是肱骨大結(jié)節(jié)，也就是穿刺點(diǎn)，把它想象成一個(gè)“T”字形,確定穿刺部位（肱骨）,穿刺裝置（手動(dòng)）,手動(dòng)穿刺裝置的基本結(jié)構(gòu)就是骨穿針，實(shí)際上，國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展骨髓腔內(nèi)輸液是采用7-9號(hào)骨穿針。普通骨穿針不易固定，尾端無(wú)通用接口，暴露在體外部分過(guò)長(zhǎng)，搬動(dòng)中容易擺動(dòng)，甚至導(dǎo)致穿刺針斷裂,電動(dòng)驅(qū)動(dòng)裝置（更快捷、成功率高）,The EZ-IO Power Driver,EZ-IO系列穿刺套針,EZ-IO系列穿刺套針,,,穿刺（以電動(dòng)

15、驅(qū)動(dòng)器為例）,固定手足，垂直骨面進(jìn)針?。。∪缡褂秒妱?dòng)驅(qū)動(dòng)器，保持平衡反沖力即可，不需外加過(guò)多壓力?。?！,穿刺示意圖,穿刺時(shí)注意觀察5mm標(biāo)記，到達(dá)后停止,,固定套針，取下驅(qū)動(dòng)器或手柄,固定輸液連接器，取出探針,確定導(dǎo)管針是否在骨髓腔內(nèi)的方法,Blood at the stylet tip探針針尖有血Firmly seated catheter導(dǎo)管固定牢固Blood in the catheter hub導(dǎo)管外套處有血Aspirat

16、ion of blood有血溢出Fluids flow without difficulty液體流入順利Pharmacologic effects 藥物發(fā)揮作用,固定導(dǎo)管（使用專(zhuān)用固定敷貼）,生理鹽水沖洗導(dǎo)管,連接注射器，10-15ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管，沖洗的過(guò)程中觀察附近軟組織有無(wú)腫脹，可以判斷導(dǎo)管位置是否正確，另外，只有經(jīng)過(guò)沖洗的骨髓導(dǎo)管，靜滴給藥方能順利進(jìn)入,大功告成——連接輸液裝置,注意事項(xiàng)——可以輸注哪些藥物,理論上任何可

17、以經(jīng)PICC給藥的藥物均可以經(jīng)骨髓腔給藥但應(yīng)謹(jǐn)慎的使用高滲液體及具有刺激性的藥物，如果確有必要，可以在使用前經(jīng)導(dǎo)管給予2%利多卡因骨髓腔內(nèi)局麻,注意事項(xiàng)——可以使用多長(zhǎng)時(shí)間,骨髓輸液持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)24h 通常在1～2h內(nèi)建立常規(guī)血管通路，就停止骨髓輸注，以免增加感染的機(jī)會(huì)還需注明：可以經(jīng)骨髓腔采血液標(biāo)本，經(jīng)研究，與外周靜脈血并無(wú)明顯差異，但需先回抽10ml血液棄除，然后再采集血標(biāo)本，采血結(jié)束后需沖洗管道方能再次輸液拔除越早，并發(fā)

18、癥越少,注意事項(xiàng)——疼痛的發(fā)生與預(yù)防,骨髓腔穿刺輸液的疼痛相當(dāng)于大的外周靜脈穿刺，較常規(guī)淺表靜脈更為明顯，對(duì)于敏感人群，有必要接受局部麻醉，可有效緩解劇痛,利多卡因的使用方法,2 %利多卡因局麻用于較敏感患者成人劑量20 – 40 mg 小兒劑量0.5 mg/kg 緩慢推注大于30秒，慢！慢！慢！一分鐘后見(jiàn)效必要時(shí)可重復(fù)使用劑量不得超過(guò)3mg/kg注射完畢生理鹽水沖管?。?！,利多卡因注射示意圖,使用EZ系列套管針，在注射利

19、多卡因時(shí)可輕輕搖晃針座，以達(dá)到更好的浸潤(rùn)麻醉效果,拔除套管針——首先移除固定裝置,連接專(zhuān)用拔除裝置,順時(shí)針旋緊拔除器，垂直向外拔出，拔除過(guò)程中切不可搖晃針管?。。?處理斷針,拔除時(shí)出現(xiàn)斷針情況，應(yīng)小心的將斷針用血管鉗拔出，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)系骨外科處理,再?gòu)?fù)習(xí)一下吧,骨髓腔輸液并發(fā)癥,液體滲漏皮下或骨膜下 骨髓炎骨室筋膜綜合癥皮下膿腫脂肪栓塞脛骨骨折（常見(jiàn)于幼兒或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者）皮膚壞死穿刺針斷裂,如何避免并發(fā)癥,正確的選取穿刺

20、部位（至關(guān)重要!!!)輕柔操作完成每步操作，沖管是必須的！密切觀察周?chē)M織有無(wú)腫脹盡量縮短骨髓腔輸液的時(shí)間，在完成骨髓輸液后，應(yīng)盡量在1-2小時(shí)內(nèi)開(kāi)通PICC通道并及時(shí)拔除骨髓套管針,骨髓輸液在歐洲的應(yīng)用情況,2009年丹麥19家急診醫(yī)學(xué)部IO的使用率，可見(jiàn)即便是在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，對(duì)于IO的應(yīng)用仍然存在很大差異,骨髓輸液推廣的困境,尚不能像靜脈輸液一樣，任意選擇輸液部位，在一些特定患者應(yīng)用受限不能長(zhǎng)時(shí)間使用最近發(fā)現(xiàn)少數(shù)特定藥物

21、，IO的中心靜脈濃度與靜脈輸液有較大差異，如：腺苷對(duì)骨髓輸液的誤解發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)護(hù)人員缺乏必要培訓(xùn),骨髓輸液的未來(lái),很可能獲得院前CPR的Ⅰ類(lèi)推薦經(jīng)過(guò)改良的穿刺針將可安全用于更多部位于軍隊(duì)救治受大規(guī)模殺傷性武器傷害患者的IO自動(dòng)注射裝置亦正在研發(fā)過(guò)程之中對(duì)特殊搶救藥物經(jīng)IO的藥代動(dòng)力學(xué)研究將更多,除EZ-IO以外常見(jiàn)的骨髓輸液裝置,路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索,醫(yī)師,紅醫(yī),名醫(yī),學(xué)者,醫(yī)院,中心醫(yī)院,醫(yī)療中心,轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心,