辨病、辨證、辨位在膝骨性關(guān)節(jié)炎診療過(guò)程中的意義

1、辨病、辨證、辨位在膝骨性關(guān)節(jié)炎診療過(guò)程中的意義,陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 袁普衛(wèi),膝骨性關(guān)節(jié)炎概況,膝關(guān)節(jié)OA 病變主要累及關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)和關(guān)節(jié)滑膜,臨床以關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動(dòng)受限為特點(diǎn)。老齡化社會(huì)的到來(lái),使得OA 發(fā)病率漸增,其發(fā)病率占全部風(fēng)濕性疾病的3/4。世界衛(wèi)生組織估計(jì),到2020 年OA 將成為第四大致殘性疾病。臨床工作中見(jiàn)到,因骨關(guān)節(jié)炎致關(guān)節(jié)痛的患者就診率較高, 膝關(guān)節(jié)疼痛極大地影響了患者的行動(dòng),是影響老年人生活質(zhì)量最主要

2、的疾病之一。膝關(guān)節(jié)疼痛因而成為多數(shù)患者就診的首要原因 。,骨關(guān)節(jié)炎病因-原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,指關(guān)節(jié)無(wú)明顯病因，而逐漸發(fā)生的退行性變，發(fā)病可能與年齡、遺傳、體質(zhì)、代謝等因素有關(guān)。是一種慢性，漸進(jìn)的病理過(guò)程，至今病因尚不清楚，可能是全身或局部的綜合因素所致。,是在局部原有病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的病理變化。因此該病可發(fā)生于任何年齡，僅少數(shù)關(guān)節(jié)受累。常見(jiàn)病因：畸形：先天和后天的脊柱畸形、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（脫位）、膝內(nèi)翻、膝外翻、大骨節(jié)病等。損傷：

3、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折脫位、韌帶松弛與關(guān)節(jié)扭傷所致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。炎癥：化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核等，,骨性關(guān)節(jié)炎病因-繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,OA病理,關(guān)節(jié)軟骨軟骨下骨滑膜和關(guān)節(jié)囊肌肉,OA病理-關(guān)節(jié)軟骨,關(guān)節(jié)軟骨變性是最早也是最重要的病理變化。 關(guān)節(jié)軟骨失去正常彈性——軟化——軟骨表面粗糙——由淡藍(lán)變淡黃——軟骨深層出現(xiàn)裂隙,OA病理-軟骨下骨,承受壓應(yīng)力和摩擦力的中央部位軟骨骨密度增加（象牙樣硬化）——軟骨潰瘍——周邊軟骨下骨萎縮、骨質(zhì)疏

4、松或囊性變——生物力學(xué)變化——骨贅形成、關(guān)節(jié)變形,OA病理-滑膜和關(guān)節(jié)囊,剝脫的軟骨碎屑漂浮滑液內(nèi)或黏附于滑膜上——刺激更多的富含粘蛋白的滑液滲出——滑液粘稠混濁——關(guān)節(jié)軟骨變性關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生纖維變性和增生——阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng)*關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)來(lái)自于關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液，因此任何不利于滑液循環(huán)的因素都影響軟骨的功能，促使關(guān)節(jié)軟骨變性。,OA病理-肌肉,病變關(guān)節(jié)疼痛——肌肉長(zhǎng)期處于保護(hù)性痙攣狀態(tài)——肌肉攣縮——關(guān)節(jié)活動(dòng)減少并受限——纖維性僵直畸形——伸

5、不展（“O”型腿）,,膝OA的臨床表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和行走障礙 影像學(xué)改變 影像學(xué)與臨床表現(xiàn)不同步,,病因病機(jī)——本虛標(biāo)實(shí)治療原則——扶正與祛邪兼顧,標(biāo)本同治。扶正以補(bǔ)益肝腎為主，兼補(bǔ)益氣血;祛邪以化痰祛瘀、舒筋通絡(luò)為主，兼祛風(fēng)除濕、散寒止痛?！端貑?wèn)·至真要大論》說(shuō)：“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之,堅(jiān)者削之，刻著除之,勞者溫之,結(jié)者散之,留者攻之，燥者懦之,急者緩之，散者收之，損者益之，逸者行之,驚者平

6、之?！蔽覀兲岢娌　⑥q證及辨位相結(jié)合的治療模式,中醫(yī)學(xué)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),辨證論治,辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一，也被認(rèn)為是中醫(yī)學(xué)的精華所在。證，即證候，是疾病某一發(fā)展階段病因、病理、病位、病勢(shì)的綜合表現(xiàn)和概括，反映出疾病過(guò)程中某一階段的病理變化的本質(zhì)。證候理論是中醫(yī)學(xué)理論體系的核心內(nèi)容，中醫(yī)證候研究是目前中醫(yī)研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)之一，證候的準(zhǔn)確和全面與否影響著疾病的治療效果。癥狀、體征等病理信息完整、規(guī)范，是準(zhǔn)確辨證的

7、基礎(chǔ)。 。,肝腎虧虛證,膝關(guān)節(jié)隱隱作痛,腰膝酸軟無(wú)力,酸困疼痛,遇勞更甚,舌質(zhì)紅、少苔,脈沉細(xì)無(wú)力。滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨。院內(nèi)協(xié)定處方: 鹿角膠12g（烊化）、淫羊藿15g、肉蓯蓉12g、骨碎補(bǔ)15g、熟地黃12g、當(dāng)歸12g、牛膝10g、黃芪15g、白芍12g、甘草6g水煎取汁300 mL ,150 mL ,2 次/ d 口服。,痰瘀互結(jié)證,:膝疼痛如刺, 痛處不移，休息后反痛甚,或有外傷史,舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑, 脈濡細(xì)或澀。 化

8、痰祛瘀、通絡(luò)蠲痹,院內(nèi)協(xié)定處方: 雷公藤10g、雞血藤10g、制南星12g、地龍10g、羌活10g、淫羊藿10g、炒白術(shù)10g、當(dāng)歸10g、丹參10g、薏苡仁15g、白茯苓12g、生甘草10g。水煎取汁，300 mL ,150 mL ,2 次/ d 口服。,寒濕痹阻證,膝疼痛重著,遇冷加劇,得溫則減,伴見(jiàn)腰身重痛,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉。 祛風(fēng)勝濕,溫經(jīng)通絡(luò)。院內(nèi)協(xié)定處方：桑寄生21g，獨(dú)活12g，牛膝18g，當(dāng)歸12g，熟地黃24g

9、，白芍15g，烏梢蛇30g，熟附子15g（先煎），狗脊20g，淫羊藿15g，細(xì)辛3g。水煎取汁，300 mL ,150 mL ,2 次/ d 口服。,辨位論治,大多是癥狀表現(xiàn)在遠(yuǎn)離疾病或組織傷害的部位, 而疾病或組織傷害的原發(fā)部位卻無(wú)顯性癥狀。所以, 醫(yī)師在診治軀體痛癥的疾患中, 要按照疾病的臨床診斷與鑒別診斷程序, 從點(diǎn)到面地探究軀體痛癥的產(chǎn)生機(jī)制, 準(zhǔn)確定位疾病或組織傷害的部位。,辨病診療,辨病治療即為借助現(xiàn)代手法確定疾病的性質(zhì)，

10、如膝關(guān)節(jié)疾病的性質(zhì)與程度。目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)痛病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和X線攝片。尤其是X 線診斷因其簡(jiǎn)單明了、價(jià)格低廉等原因, 仍是作為膝關(guān)節(jié)痛病動(dòng)態(tài)觀察的一個(gè)常規(guī)檢查技術(shù)。,膝關(guān)節(jié)痛病的壓痛點(diǎn),1. 髕股區(qū):髕骨后面與股骨髕面所形成關(guān)節(jié)的區(qū)域;2 .內(nèi)側(cè)區(qū):脛骨髁間隆突內(nèi)側(cè)的脛骨平臺(tái)與股骨內(nèi)髁形成關(guān)節(jié)的區(qū)域;3. 外側(cè)區(qū):脛骨髁間隆突外側(cè)的脛骨平臺(tái)與股骨外髁形成關(guān)節(jié)的區(qū)域;4 .中間區(qū):脛骨髁間隆突區(qū)域；5.腘窩外側(cè)區(qū)：股二頭

11、肌肌腱附著區(qū)域；6.腘窩內(nèi)側(cè)區(qū)：半腱肌、半膜肌肌腱附著區(qū)域。 1、2、3、4、5均為骨性關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)壓痛點(diǎn)，多數(shù)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者都伴有股二頭肌肌腱或半腱肌或半膜肌肌腱附著區(qū)域的疼痛。,膝骨性關(guān)節(jié)炎的辨位治療,1.手法治療：重點(diǎn)在髕股區(qū)、脛骨髁間隆突區(qū)及內(nèi)側(cè)區(qū),使用推髕手法盡量擴(kuò)大髕骨的活動(dòng)度,不但可以增加伸膝時(shí)的力學(xué)效應(yīng),而且有利于改善軟骨組織的代謝及損傷修復(fù)。2.牽引治療：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)多見(jiàn)壓痛點(diǎn),使用牽引手法擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)間隙,

12、緩解關(guān)節(jié)囊攣縮的牽拉,減低關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力。3.中藥外敷：使用我院的院內(nèi)制劑熱敷散熱敷，中藥熱敷藥組成: 劉寄奴、獨(dú)活、秦艽、川斷各15g , 川烏、草烏、大黃、花椒、白附子、干姜、紅花、樟腦各10g, 冰片3g , 黃丹、伸筋草各30g ,艾葉、當(dāng)歸、桑寄生、牛膝各20g。,,4.關(guān)節(jié)腔注射：關(guān)節(jié)腔注射常用的藥物是玻璃酸鈉，SH黏附于關(guān)節(jié)軟骨及滑膜組織表面,對(duì)細(xì)菌、毒素、免疫復(fù)合物等的侵入起保護(hù)性屏障作用,保護(hù)軟骨和滑膜免受破壞,在O

13、A的治療中具有良好的效果,應(yīng)用廣泛。5.局部封閉治療：6.小針刀松解剝離治療：針刀松解法可發(fā)揮刀的功能, 在軟組織高應(yīng)力點(diǎn)（粘連、瘢痕、攣縮、堵塞處）進(jìn)針?biāo)山? 分離軟組織之間、軟組織與骨骼之間的粘連, 配合手法解除拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的不平衡, 解除膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的高張力狀態(tài), 從而去除生物力學(xué)不平衡的原因,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡, 從根本病因上治療該病。7.藥物治療：給予蠲痹膠囊、龍血竭含片，疼痛甚者給予美索巴莫膠囊。,辨病的基本意

14、義,確定骨性關(guān)節(jié)炎的程度鑒別診斷指導(dǎo)治療,治療體會(huì),辨病、辨證與辨位結(jié)合是診治骨關(guān)節(jié)炎的基本思路辨證力求證型準(zhǔn)確因而施以相應(yīng)的方劑藥物；辨位力求病位準(zhǔn)確，施以局部治療，是輔助全身治療的一個(gè)重要組成部分，力求最佳療效；辨病治療以確定疾病的性質(zhì)、程度，減少誤診，使治療方案更切合實(shí)際。要熟悉關(guān)節(jié)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)（辨位治療的必須）,骨性關(guān)節(jié)炎治療新思路,進(jìn)一步探索病因及機(jī)制以便針對(duì)性治療尋找骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病關(guān)鍵因子或生物標(biāo)記物研究制定規(guī)