董霞骨質(zhì)疏松講義

1、骨質(zhì)疏松癥,黑龍江省醫(yī)院 風濕科 董霞,,,,,正常的骨骼 骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松癥是骨強度下降導致骨折危險性升高的一種骨骼疾病。骨強度主要由骨密度和骨質(zhì)量來體現(xiàn) 。其特征是骨量的下降和骨微細結構的改變,什么是骨質(zhì)疏松癥?,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785

2、-795, 2001,,,,骨疏松癥的分類,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（15-20%） 特發(fā)性骨質(zhì)疏松（1-2%）,中國絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的發(fā)生情況1,% 婦女,1.3,25.4,53.3,60.2,53.8,0,0,11.1,28.9,42.3,脊椎,股骨頸,年齡范圍,年齡范圍,1Based upon Hologic cut-off values. Spine = 0.717 g/cm2, femoral neck = 0.493 g/

3、cm2Woo et al. Osteopor Int (2001);12:289-293,流行病學專家指出1990年全球髖部骨折有170萬例，預言至2050年將超過600萬，其中75%和50%將分別在發(fā)展中國家和亞洲國家。,亞洲51%,歐洲13%,其它 11%,拉丁美洲 13%,北美12%,2050年65歲以上婦女髖部骨折發(fā)生的預測,,骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn),疼痛 :原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥癥，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80

4、%一般骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛 身長縮短、駝背 :11、12胸椎及第3腰椎,骨質(zhì)疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長平均縮短3-6cm。 骨折 :腰椎和股骨上端骨折多見 ,骨量丟失20%以上時即發(fā)生骨折 .發(fā)生率為6.3%-24.4 %,約有20%-50%的病人無明顯癥狀。 功能障礙,骨質(zhì)疏松常見骨折,椎體骨折橈骨遠端骨折 髖部骨折 肱骨外科頸骨折,骨折,,The NIH Consensus Devel

5、opment Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,,骨密度,骨質(zhì)量結構 轉換率損傷累積礦化程度基質(zhì) (膠原，交聯(lián)),骨強度,,,幻燈片 8,骨折,,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnos

6、is, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,,骨密度,骨質(zhì)量結構 轉換率損傷累積礦化程度基質(zhì) (膠原，交聯(lián)),骨強度,,,,Lindsay R et al. JAMA 285:320-23, 2001,2725名絕經(jīng)后婦女隨機進入安慰劑組,研究的第1年,,,,,,,0,5,10,15,新發(fā)椎骨骨折的發(fā)生率 (%),基線時已經(jīng)存在的椎骨骨折數(shù),,,,,,,RR=7.3 (4.4, 12

7、.3),RR=5.1 (3.1, 8.4),,,,RR=2.6 (1.4, 4.9),0,1,?1,?2,已有椎骨骨折對以后再發(fā)生椎骨骨折危險性,,,死亡率 (每1000人年),Kado DM et al. Arch Intern Med 159 (11):1215-20, 1999,椎骨骨折數(shù),趨勢檢驗P <0.001,根據(jù)已有椎骨骨折數(shù)統(tǒng)計的死亡率,,骨質(zhì)疏松癥: 后果與負擔,疼痛 致殘 致死 髖部骨折： 第一年

8、死亡15-20% 存活者50%終生殘疾,,生活質(zhì)量下降 心理負擔 家庭負擔 社會負擔,,,實驗室檢查,血鈣、磷和堿性磷酸酶:在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中，血清鈣、磷以及堿性磷酸酶水平通常是正常的，骨折后數(shù)月堿性磷酸酶水平可增高。 血甲狀旁腺激素,骨影像學檢查和骨密度,對于有局部癥狀的患者應攝取病變部位的X線片 骨密度檢測 : 骨密度檢測(Bone mineral density，BMD)是骨折最好的預測指標。測量何部位的骨密度，

9、可以用來評估總體的骨折發(fā)生危險度；測量特定部位的骨密度可以預測局部的骨折發(fā)生的危險性。,常用骨密度測定方法,單光子骨密度測量儀(SPA) 單能X線吸收骨密度測量儀(SXA) 雙能X線吸收骨密度測量儀(DXA) 定量CT(QCT,PQCT),DXA法測定骨密度的特點,安全性精確性準確性與骨折危險性相關診斷的“金標準”,骨密度檢查的禁忌癥,懷孕口服了影響圖像顯影的藥物近期進行了放射性核素檢查不能長時間平臥腰椎內(nèi)

10、有金屬物,,骨質(zhì)疏松癥的診斷標準,WHO建議標準：白人女性、BMD、DXA,,問題與困惑,骨折患者不一定都是骨密度 T? -2.5骨密度 T ? -2.5也不一定都骨折實際上：絕大多數(shù)骨折前無BMD檢查！,,是否BMD是預測骨折危險的絕對指標？診斷標準（T值）是否等于治療指標？,幻燈片 8,幻燈片 8,骨折,,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Preventi

11、on, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,,骨密度,骨質(zhì)量結構 轉換率損傷累積礦化程度基質(zhì) (膠原，交聯(lián)),骨強度,,,不是僅根據(jù)骨質(zhì)疏松的診斷（BMD ? -2.5）? 骨折絕對風險根據(jù)發(fā)生骨折的絕對風險（骨折發(fā)生的概率，probability）,,Ö,X,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9

12、 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,誰有風險？預測骨折風險的新觀點,骨折的絕對風險,骨折發(fā)生的概率（probability）：一定時間段內(nèi)發(fā)生骨折的可能性骨折的絕對風險：除BMD外臨床危險因素,,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,,骨質(zhì)疏松性骨

13、折臨床危險因素,老齡女性亞洲或白人低BMD高骨轉換骨折家族史前次骨折史,,絕經(jīng)早性腺功能低下長期糖皮質(zhì)激素影響骨代謝疾病低體重視力受限神經(jīng)肌肉障礙,吸煙過量飲酒飲料、咖啡長期缺乏運動低鈣攝入維生素D缺乏,誰有危險？預測骨折風險的新觀點,發(fā)現(xiàn)高?；颊撸–ase Finding Strategy）臨床危險因素評估骨密度測定,,誰需要測BMD？（臨床危險因素）,1. 女性65歲以上和男性70歲以上，無其

14、它危險因素；2. 女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個危險因素；3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4. 各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5. 影響骨礦代謝的疾病和藥物史6. X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；7. 接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者；,,,CSOBMR指南， 2005,骨密度檢查的適應癥,相對適用范圍大規(guī)模的普查，篩選對疾病影響骨量變化過程的監(jiān)測對高危病人的評價：月經(jīng)不調(diào)，

15、繼發(fā)性甲旁亢、神經(jīng)性厭食、過量飲酒、抗驚厥治療、多發(fā)性非創(chuàng)傷性骨折和慢性制動,預防首次骨折預防再次骨折,,預防骨折,防治骨質(zhì)疏松的目標,誰需要治療？,誰需要治療？,初級預防：未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松危險因素，或已有骨量減少（-2.5 < T ? -1）者，應防止發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥，預防的最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。二級預防：已有骨質(zhì)疏松癥（T ? -2.5）或已發(fā)生過骨折，其預防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折,,

16、CSOBMR指南， 2005,,,,,,骨質(zhì)疏松的防治策略,基礎措施調(diào)整生活方式（營養(yǎng)、運動、陽光等）骨健康基本補充劑（鈣、維生素D）藥物治療,,防治骨質(zhì)疏松藥物,,基礎補充劑 對BMD有益 可能預防脊椎骨折 用做補充治療 用于配合其它治療,鈣與維生素D,,基礎補充劑 必不可少，重要 不是唯一 不是全部 不單獨用于治療,鈣元素含量,碳酸鈣（40%）、氯化鈣（27%）枸櫞酸鈣(21%) 、乳酸鈣(13%)

17、葡萄糖酸鈣(9%),19 ~ 50歲 1000mg 女性妊娠哺乳期 1200mg絕經(jīng)后婦女 1000mg>50歲男性和婦女 1200mg,每天攝入多少鈣合適？,,鈣劑的正確服用,分次服比一次服吸收量多與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收咬碎服，體表面積增加，利于吸收睡前服，減少夜間骨鈣的丟失,活性維

18、生素 D,對BMD有益 可能降低骨折危險 增加肌力和平衡能力 降低摔倒危險 老年人更需要,,活性維生素D,刺激成骨細胞合成、分泌 IGF-1、TGF-β、BGP、ALP和 I型膠元。直接抑制甲狀旁腺增生和PTH合成。促進間充質(zhì)細胞或骨髓基質(zhì)細胞向成骨細胞分化,促進骨骼礦化。,雌激素,對BMD有益預防椎體骨折預防非椎體骨折絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)注意乳房和子宮的安全性監(jiān)測,,S 選擇性E 雌激素R 受

19、體M 調(diào)節(jié)劑,不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素與雌激素受體結合在某些組織中有雌激素樣作用在某些組織中阻斷雌激素的作用,,SERM的概念,SERM,雷洛昔芬,對骨密度有益降低脊椎骨折危險對乳腺和心血管有益不刺激子宮內(nèi)膜少有潮熱、靜脈血栓,,降鈣素（密蓋息）,降鈣素增加BMD 降鈣素能預防脊椎骨折 可能預防非脊椎骨折 有效緩解骨痛,,降鈣素的生理作用,重要的神經(jīng)遞質(zhì)減輕疼痛改善情緒緩解緊張,抑制骨吸

20、收減少骨鈣釋放入血（調(diào)鈣的主要作用）,降鈣素維生素D3PTH共同調(diào)節(jié)血鈣,增加尿鈣排出促進尿鈉、鉀、鎂、氯的排泄,雙磷酸鹽,增加BMD預防椎體骨折預防非椎體骨折,,二 膦 酸 鹽,羥乙膦酸鈉 Etidronate氯甲雙膦酸鹽 Clodronate帕米膦酸鈉 Pamidronate阿倫膦酸鈉 Alendronate(福善美)伊班膦酸鈉

21、 Ibandronate（艾本）利噻膦酸鈉 Residronate,,,福善美的作用機制-抑制骨吸收,,福善美選擇性地結合在骨吸收活躍部位，抑制破骨細胞活性，減少骨量吸收。,當平均新形成的骨量超過被吸收的骨量時.....,使骨量獲得持續(xù)的凈增加.,PTH（甲狀旁腺素）,預防椎體骨折增加BMD預防非椎體骨折,,治療選擇,決策依據(jù)證據(jù)的強度（有效性）風險和副反應額外受益（骨以外的益處）患者的喜愛和要求,,,