肺部感染的病原體檢查

1、肺部感染的病原體檢查,實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量控制,一份不合格的標(biāo)本可能造成所有的努力功虧一簣測(cè)量越準(zhǔn)確，結(jié)果越錯(cuò)誤,www .pumcf.com,分析前誤差占總誤差的比例,www .pumcf.com,標(biāo)本的質(zhì)量是影響微生物室檢驗(yàn)結(jié)果最重要的因素,“Garbage in, Garbage out.”,黃文貴 前臺(tái)灣醫(yī)事檢驗(yàn)學(xué)會(huì)理監(jiān)事制作,送檢標(biāo)本種類(lèi)與臨床意義,臨床意義低的標(biāo)本痰、咽拭子（HI，SP除外）糞便、肛拭子（ADCD除外

2、）臨床意義中等的標(biāo)本尿膿、傷口分泌物臨床有意義的標(biāo)本血、腦脊液、胸腹水、無(wú)菌體液,痰標(biāo)本的病原學(xué)檢查,2024/3/15,7,痰液,痰液由氣管、支氣管和肺泡所分泌正常情況下分泌物甚少，呼吸道粘 膜受刺激時(shí)，分泌物增多，但多為清晰、水樣，無(wú)臨床意義。病理情況下痰量增多，呈不透明并 有性狀改變。,2024/3/15,8,標(biāo)本采集方法,自然咳痰法 支氣管鏡采集法防污染毛刷采集法環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引法

3、經(jīng)胸壁針穿刺吸引法支氣管肺泡灌洗法,痰標(biāo)本的正確采集,痰液標(biāo)本的采集以清晨為好，因此時(shí)痰量多，含菌量大 。在醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)下取樣。囑病人漱口三遍以除去淺表固有定植菌。指導(dǎo)病人深咳以取得下呼吸道標(biāo)本（而不是唾液及鼻咽部的分泌物 ）置于一無(wú)菌容器 。注意:咳痰不能做厭氧培養(yǎng)!!!,2024/3/15,10,標(biāo)本的運(yùn)送,痰以深咳排出后，應(yīng)裝于有密封瓶蓋的無(wú)菌塑料容器中，以免感染自己或他人標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，室溫≤3h若不能及時(shí)

4、處理，可選擇運(yùn)送培養(yǎng)基運(yùn)送和保存標(biāo)本，但不應(yīng)≥48h,2024/3/15,11,痰標(biāo)本要求,白細(xì)胞（WBC）≥25/LPF鱗狀上皮細(xì)胞（SEC）＜10/LPF如不符合上述指標(biāo)，應(yīng)重新采樣,痰涂片革蘭染色，報(bào)告？,PUMCH：痰涂片染色鏡檢,www .pumcf.com,有意義： ①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(》+++)； ②合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)

5、； ③多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；,無(wú)意義： ①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等)； ②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長(zhǎng)。,對(duì)呼吸道標(biāo)本臨床意義的判斷感染？定植（寄植）？污染？鮑曼不動(dòng)桿菌感染與定植比例為 1: 3.5-12 在ICU中院感控制的意義大于治療本身ICU環(huán)境“無(wú)處不在，無(wú)時(shí)不有”很少有單獨(dú)ABA在HAP感染的病例有統(tǒng)

6、計(jì)，ABA相關(guān)的HAP與其它病原感染死亡率并無(wú)顯著差異,,CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, p. 538–582,鮑曼不動(dòng)桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率,Dijkshoorn L等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動(dòng)桿菌在人體定植比感染更為常見(jiàn)，在鮑曼不動(dòng)桿菌易感人群也如此,Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:93

7、9-951,PUMCH：痰涂片染色鏡檢,www .pumcf.com,血液標(biāo)本的病原學(xué)檢查,2024/3/15,20,血培養(yǎng)采血條件,體溫過(guò)高(≥38℃)體溫過(guò)低（≤36℃)白細(xì)胞過(guò)多（≥10000/μl），并有 核左移現(xiàn)象中性粒細(xì)胞過(guò)少（≤1000/μl） 上述4項(xiàng)中一項(xiàng)或同時(shí)發(fā)生時(shí)， 應(yīng)進(jìn)行血液培養(yǎng)。,2024/3/15,21,采血時(shí)間,一般在發(fā)熱初期和高峰期采集對(duì)間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱應(yīng)在寒戰(zhàn)或

8、 體溫高峰到來(lái)之前0.5～1h 采血最好在未應(yīng)用抗生素之前采血若已應(yīng)用抗生素，應(yīng)在下次應(yīng)用 抗生素前采血,2024/3/15,22,0,30,60,Time (min),,,Chills寒戰(zhàn),Blood Cultures血培養(yǎng),,,,BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平,,Temp體溫,2024/3/15,23,采血部位,采血部位通常為肘靜脈對(duì)疑為細(xì)菌性骨髓炎或傷寒病人， 在病灶或髂前（后）上棘處消毒

9、后 抽取骨髓培養(yǎng)。疑似細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)，以肘動(dòng)脈 或股動(dòng)脈采血為宜。,2024/3/15,24,血液采集,收集血液作培養(yǎng)時(shí)，須特別小心 許多微生物，尤其是葡萄球菌屬。 通常存在于皮膚表面或近表層處，易污染。應(yīng)作嚴(yán)格皮膚消毒后，采靜脈血70%酒精擦拭靜脈穿刺部位再以碘酊擦拭最后再以70%酒精脫碘,2024/3/15,25,采血量,自動(dòng)化儀器要求通常成人8～10 ml/瓶，兒童1～5 ml/瓶一份(一套

10、）血培養(yǎng)為2瓶，即1個(gè)需氧瓶和1個(gè)厭氧瓶,,Cockrill2004年報(bào)告:163位病人,血培養(yǎng),每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份（CLSI規(guī)定采集2～3份血培養(yǎng)）在一名敗血癥患者初期診斷時(shí)，絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLSI強(qiáng)調(diào)了此觀點(diǎn)）注意：1“份”是指一次靜脈穿刺,每次采集血培養(yǎng)的間隔時(shí)間？,每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過(guò)5分鐘，因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)于一過(guò)性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)應(yīng)同

11、時(shí)獲得，或盡可能短的時(shí)間內(nèi)）對(duì)懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1小時(shí)，連續(xù)采集3份血培養(yǎng),血培養(yǎng)排名前10位的臨床致病菌,,血液分離的70例凝固酶陰性葡萄球菌,瓶數(shù),PUMCH data 王輝 等,29,微生物培養(yǎng)及藥敏解讀,1、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒(méi)有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào),與臨床溝通中常見(jiàn)問(wèn)題,2.為什么有的菌報(bào)告很多種藥物， 有的僅報(bào)告幾種藥物？報(bào)告的藥物種類(lèi)根據(jù)細(xì)菌種類(lèi)的不同而有所

12、不同，如銅綠假單胞菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少,與臨床溝通中常見(jiàn)問(wèn)題,3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)?沒(méi)有必要：通過(guò)耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其他抗菌藥物的敏感性沒(méi)有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）,與臨床溝通中常見(jiàn)問(wèn)題,4、在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對(duì)同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間

13、MIC無(wú)可比性目前很多儀器報(bào)告的是檢測(cè)折點(diǎn)，而不是真正的MIC,與臨床溝通中常見(jiàn)問(wèn)題,與臨床溝通中常見(jiàn)問(wèn)題,5、培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽(yáng)性?感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等,6、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無(wú)

14、效？ 體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，并不等同； 一般來(lái)說(shuō)，耐藥＝治療無(wú)效； 敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘?xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素細(xì)菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無(wú)效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）,與臨床溝通中常見(jiàn)問(wèn)題,7、涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？涂片鏡檢是報(bào)告所有檢見(jiàn)的細(xì)菌，而培養(yǎng)的目的是

15、檢出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長(zhǎng)。,與臨床溝通中常見(jiàn)問(wèn)題,8、取的明顯就是膿液標(biāo)本，為何鑒定報(bào)告為無(wú)菌生長(zhǎng)？我們做的是有氧培養(yǎng)，膿液可能為厭氧菌感染?？赡芗?xì)菌被大量的中性粒細(xì)胞吞噬。,與臨床溝通中常見(jiàn)問(wèn)題,9、鑒定結(jié)果明明寫(xiě)著四聯(lián)球菌、革蘭氏陽(yáng)性桿菌，為何沒(méi)有藥敏結(jié)果？四聯(lián)球菌為微球菌，一般不引起人體致病，為非致病菌，故考慮污染可能。藥敏結(jié)果參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)，目前革蘭氏陽(yáng)性菌沒(méi)有參照標(biāo)準(zhǔn)，故暫不能做藥敏試