支原體肺炎中醫(yī)辨證施治

1、一、概述,一、定義是肺炎支原體（MP）所引起的呼吸道感染。其臨床表現(xiàn)除常見(jiàn)的呼吸道癥狀如發(fā)熱，咳嗽，喘息等外，還可引起多系統(tǒng)并發(fā)癥。 二、發(fā)病情況1.年齡兒童與青年人居多，5~18歲居多。在發(fā)達(dá)國(guó)家，占肺炎住院學(xué)齡期患兒的60%。,一、概述,可發(fā)生在嬰幼兒甚至新生兒無(wú)顯著性別差異Srifuengfung對(duì)811例呼吸道感染患兒作MP抗體測(cè)定: 結(jié)果1-4歲組陽(yáng)性率24.8％ ，5~9歲組達(dá)40.3％ 而10~14歲組19.

2、8％巴塞爾大學(xué)兒童醫(yī)院住院CAP患兒中MP感染，1~3歲組22％ ，3~7歲組35％ ，>7歲組40％2.季節(jié)四季散發(fā)，山東多見(jiàn)于11~來(lái)年4月,一、概述,3.流行可在特定的年份流行，一般3~8年流行一次。非院內(nèi)感染的主要致病原. MP暴發(fā)流行多發(fā)生在一個(gè)密閉環(huán)境中，如學(xué)校、幼托機(jī)構(gòu)等密切接觸是最重要因素城市兒童MP感染率高于農(nóng)村流行特點(diǎn)：流行期可長(zhǎng)達(dá)1年。發(fā)病率占當(dāng)年肺炎的10~20%，流行年份可達(dá)30%。,一

3、、概述,4.預(yù)后一般尚可，同普通肺炎。常有并發(fā)癥發(fā)生。5.臨床特點(diǎn)非典型性肺炎6.中醫(yī)歸屬根據(jù)流行性及發(fā)病特點(diǎn)，可歸屬“溫病”病程中出現(xiàn)肺外系統(tǒng)并發(fā)癥者，可歸屬相關(guān)病證后期咳嗽、喘息癥狀，可歸屬“咳嗽”、“哮喘”,二、病因病機(jī)（中醫(yī)）,1.病因外因責(zé)之于感受溫?zé)岫拘?，?nèi)因責(zé)之于機(jī)體正氣不足2.病機(jī)感受溫?zé)岫拘盀榘l(fā)病之基礎(chǔ)毒致痰熱瘀閉為發(fā)病之關(guān)鍵正邪消長(zhǎng)變化致病情之復(fù)雜,二、病因病機(jī)（中醫(yī)）,蘊(yùn)于肺衛(wèi) 痰瘀阻

4、絡(luò) 邪退正衰 溫?zé)岫拘?常證 肺失宣肅 肺熱郁閉 正虛邪戀 邪盛正衰 失治誤治 變證 毒蘊(yùn)肌膚 毒陷厥陰 毒犯胃腸 毒熱下注 毒

5、熱擾心 灼傷血絡(luò) 擾神動(dòng)風(fēng) 濕熱互結(jié) 濕熱侵漬 神不守舍 斑、疹 昏、抽 吐、瀉 溺血 悸、忡 衄 癱 痛 水腫 悶,,,,,,,,,,,,,,,,,感染肺炎支原體一種“胸膜肺炎樣微生物”介于細(xì)菌和病毒之間,60余種沒(méi)有細(xì)胞壁直徑125nm~10μm，含有DNA和RNA，能獨(dú)立生

6、活的最小微生物呈球形、桿狀、絲狀等多種形態(tài)，革蘭染色陰性。除MP外，尚有生殖支原體、發(fā)酵支原體、口腔支原體、解脲支原體等。,二、病因病機(jī)(西醫(yī)）,MP感染的發(fā)病機(jī)制,,肺炎支原體-呼吸道飛沫,黏附,宿主氣道上皮細(xì)胞,引起廣泛性上皮細(xì)胞損傷,,,1 直接造成細(xì)胞損傷2 免疫炎癥反應(yīng)3 MP直接侵入學(xué)說(shuō) 血行播散,二、病因病機(jī)(發(fā)病機(jī)制）,潛伏期病變從上呼吸道開(kāi)始。主要病理改變呈充血、單核細(xì)胞侵潤(rùn)，向支氣管和肺蔓延。肺部呈間質(zhì)性

7、肺炎或融合性支氣管肺炎，亦可呈大葉性肺炎改變。易并發(fā)肺外損傷，包括神經(jīng)、循環(huán)、消化、結(jié)締組織、血液及泌尿系等多系統(tǒng)。肺內(nèi)如胸腔積液、包裹性積液、肺膿腫、氣胸、壞死性肺炎、閉塞性支氣管炎、毛支。,二、病因病機(jī)(發(fā)病機(jī)制）,免疫炎癥反應(yīng)體液免疫 MP誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生IgE，和哮喘發(fā)作具有密切關(guān)系細(xì)胞免疫 T細(xì)胞同時(shí)扮演免疫保護(hù)和免疫致病的角色 細(xì)胞因子介導(dǎo)炎癥反應(yīng) 與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)與肺部癥狀持續(xù)及哮喘發(fā)生有關(guān),二、病因病機(jī)(

8、發(fā)病機(jī)制）,融合侵入導(dǎo)致宿主細(xì)胞受損釋放有毒的代謝產(chǎn)物炎性細(xì)胞因子使宿主細(xì)胞的觸酶失去活力纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、停止或脫落血行播散到達(dá)全身任何器官組織,三、臨床表現(xiàn),一般起病緩慢。潛伏期約2~3周。病初有乏力、頭痛，2~3天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39°C左右，可持續(xù)1~3周，伴咽痛、肌痛等。咳嗽為本病突出癥狀。初起干咳轉(zhuǎn)頑固性劇咳。甚至類(lèi)百日咳樣持續(xù)1~4周。近半數(shù)病例可無(wú)癥狀。肺部體征多不明顯。干、濕性羅音轉(zhuǎn)瞬即逝，體征與

9、劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致是本病特點(diǎn)之一,三、臨床表現(xiàn),散發(fā)與流行交替癥狀與體征不一致臨床表現(xiàn)與X片不一致肺部病變廣泛性,影像表現(xiàn)多樣性低齡化病程長(zhǎng)混合感染難治性,兒童支原體肺炎新臨床特點(diǎn),三、臨床表現(xiàn),【X線改變】肺部陰影無(wú)特異性，變化較快消失較慢為特點(diǎn)，可分三型。間質(zhì)侵潤(rùn)型：自肺門(mén)向外扇形或掃帚樣節(jié)段或大葉性小斑片或扇形上述改變可相互轉(zhuǎn)化，有時(shí)一處消散，另一處又出現(xiàn)新的病變，即所謂游走性侵潤(rùn)。X線改變多見(jiàn)于

10、右肺中下野。,三、臨床表現(xiàn),1.間質(zhì)侵潤(rùn)型 約占20%，紋理粗亂、增多、模糊或呈網(wǎng)點(diǎn)狀陰影，局部透亮度減低，肺門(mén)陰影增濃，病變多限于一葉、一側(cè)、肺下野多見(jiàn)。少數(shù)為彌漫性分布。,三、臨床表現(xiàn),2.節(jié)段或大葉性 病變按節(jié)段或大葉分布的實(shí)質(zhì)性侵潤(rùn)，占32%~56%.常伴有肺門(mén)增大、胸膜反應(yīng)或胸腔積液。病變密度較高或不均勻，多為不完全節(jié)段或大葉實(shí)變。,三、臨床表現(xiàn),3.小斑片或扇形侵潤(rùn)型 約占20%~37%，病變自肺門(mén)向

11、外呈扇形或放射狀延伸，但很少達(dá)胸膜下，局部紋理粗厚、增多呈網(wǎng)點(diǎn)狀，同時(shí)可見(jiàn)大小不等薄片狀影，密度均勻，邊緣模糊，為實(shí)質(zhì)與間質(zhì)混合性病變。肺門(mén)增大或有侵潤(rùn)病變。少數(shù)病例出現(xiàn)條索狀肺不張?！驹囼?yàn)室檢查】不典型改變。心肌酶、肝功能、MP-IgM等,兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn),A: 右肺上葉實(shí)變 B: 右肺中葉不張,兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn),右上后節(jié)段或大葉實(shí)變 大量胸腔積液,兒童支原體肺炎

12、胸部X線片表現(xiàn),右中葉肺不張正側(cè)位,兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn),間質(zhì)侵潤(rùn)型,兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn),右肺肺炎小斑片型,兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn),右肺下葉間質(zhì)侵潤(rùn)型,兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn),右肺上葉扇形改變,四、診斷與鑒別診斷,一、診斷依據(jù)1.多發(fā)年齡5~18歲；2.咳嗽或發(fā)熱重而持久；3.肺部體征少而X線改變?cè)缍黠@；4.β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素治療無(wú)效，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)效果較好；5.MP-IgM（+）或MP分離（+）。

13、冷凝集試驗(yàn)≥1：32（現(xiàn)已不常用）,四、診斷與鑒別診斷,MP感染后第1周末開(kāi)始出現(xiàn)IgM抗體，至第3-4 周達(dá)高峰，2 -4 個(gè)月時(shí)消失恢復(fù)期血清MP抗體（主要為IgM)呈4倍以上升高有診斷意義MP感染時(shí)50%-70% 患兒血清中出現(xiàn)較高滴度的冷凝集素，發(fā)病后2 -3 個(gè)月消失不同試劑盒抗體檢測(cè)陽(yáng)性率差別很大檢測(cè)呼吸道分泌物中MP-DNA最敏感,四、診斷與鑒別診斷,MP-IgA抗體出現(xiàn)較IgM稍晚，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，特異性強(qiáng)MPIg

14、G一個(gè)月后出現(xiàn)，特異性強(qiáng)，持續(xù)6月測(cè)定MP-IgA可提高M(jìn)P感染診斷的敏感性和特異性二、鑒別診斷衣原體肺炎、病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎等；以及肺結(jié)核、百日咳、軍團(tuán)菌病及重癥感冒等。,五、辨證施治,一、辨證要點(diǎn)1、辨常證、變證2、辨痰熱、痰濕3、辨痰重、瘀重4、辨氣虛、陰虛 二、治療原則清熱解毒、滌痰活血為主，佐以降氣平喘、扶正防變。,,五、辨證施治,三、分型證治常證1.溫邪閉肺

15、發(fā)熱、咳嗽，干咳，咽痛，乏力、身痛。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治則：祛風(fēng)清熱，宣肺止咳方劑：銀翹敗毒散雙花、連翹、竹葉、炒牛子、薄荷、荊芥、大青葉、生地、丹皮、元參、茵陳蒿、甘草,五、辨證施治,2.毒熱閉肺高熱，煩躁，氣急鼻煽，甚則鼻孔煙煤，痙咳少痰，頭痛，咽痛，面赤口渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)絳紅，苔黃厚。治則：清熱解毒，瀉肺開(kāi)閉方藥：清瘟敗毒飲或三黃石膏湯加減。黃芩、黃連、大黃、炒杏仁、石膏、甘草,五、辨證施治,3.濕熱閉肺發(fā)

16、熱，日晡或黃昏加重，咳聲重濁，胸悶嘔惡，氣短，口渴不欲飲或欲熱飲，大便粘滯，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治則：清熱解毒，燥濕化痰。方藥：甘露消毒丹加減或千金葦莖湯加滑石杏仁湯加減。,五、辨證施治,4.痰熱閉肺發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈象弦滑。治則：清熱滌痰，開(kāi)肺定喘方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。,五、辨證施治,5.痰濕閉肺午后低熱纏綿，咳聲重

17、濁，喉中痰聲漉漉，面色晦滯，頭身困重，胸悶嘔惡，氣短，口不渴，大便不成形，舌苔白滑，脈濡數(shù)。治則：利濕清熱，燥濕化痰。方藥：三仁湯加減。,五、辨證施治,6.陰虛肺熱咳嗽，有痰難咯，咽干或癢，大便干結(jié)，面色潮紅，舌質(zhì)暗紅乏津，舌苔薄黃花剝，脈細(xì)澀。治則：養(yǎng)陰清肺，祛瘀通絡(luò) 方藥：沙參麥冬湯加味或竹葉石膏湯加減。,五、辨證施治,7.氣虛痰戀低熱起伏不定，面白少華，動(dòng)則汗出，咳嗽無(wú)力，納差便溏，神疲乏力，舌質(zhì)偏淡，苔白微膩，脈細(xì)無(wú)

18、力。治則：益氣扶正,祛邪止咳方藥：異功散合黃連溫膽湯加減黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、黃連、石菖蒲、天竺黃、百部、丹參、炙甘草,五、辨證論治,變證1.毒蘊(yùn)肌膚皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，色澤鮮紅，或伴鼻衄、齒衄、便血、尿血，血色鮮紅或紫紅，心煩、口渴，或發(fā)熱，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力。治則：清熱解毒，涼血止血方藥：犀角地黃湯加味水牛角、生地、赤芍、丹皮（千金方）,五、辨證論治,2.毒陷厥陰高熱煩躁，四肢抽搐，神昏譫語(yǔ)，項(xiàng)強(qiáng)凝視，舌紅苔黃

19、，脈數(shù)有力。治則：清熱解毒，涼肝熄風(fēng)方藥：羚羊鉤藤湯合牛黃清心丸羚羊角、鉤藤、生地、竹茹、桑葉、川貝、菊花、白芍、茯苓、生甘草（重訂通俗傷寒論）牛黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、朱砂(痘疹世醫(yī)心法）,五、辨證論治,3.毒犯胃腸腹痛脘腹脹滿，惡心嘔吐，面色紅赤，煩躁不安，渴喜冷飲，大便不調(diào)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治則：化濕解毒，導(dǎo)滯通下方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯湯化裁（內(nèi)外傷辨惑論）大黃、枳實(shí)、神曲、黃芩、黃連、茯苓、白術(shù)、澤瀉,五、辨證論

20、治,4.毒熱下注頭面肢體浮腫或輕或重，小便黃赤量少，或夾有泡沫或尿血，煩躁易怒，或頭暈頭脹，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治則：清熱解毒利濕方藥：小薊飲子加減小薊、蒲黃、藕節(jié)、生地、滑石、當(dāng)歸、竹葉、木通、梔子、甘草,五、辨證論治,5.毒熱擾心心悸氣短，胸悶胸痛，煩躁不安，夜寐不寧，肢體酸楚，或伴低熱，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或結(jié)代。治則：清熱解毒，寧心安神方藥：牛黃清心丸加減牛黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、朱砂,五、辨證施治,四、中成藥

21、及其它急性期，可選用：喜炎平、炎琥寧、痰熱清等靜脈點(diǎn)滴。如大葉性肺炎或合并肺不張者，可早期應(yīng)用丹參粉針劑靜脈點(diǎn)滴。后期，可合用黃芪注射液、參麥注射液等。另外，可配合肺炎理療、穴位貼敷等外治法。,六、西醫(yī)治療,一、抗生素治療首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。紅霉素20~30mg/kg·d，療程1~2周；阿奇霉素7.5~10mg/kg·d;普通感染，用5天，停三天，酌情口服或靜滴3天即可；嚴(yán)重感染，可用藥4周以上。大環(huán)內(nèi)酯

22、類(lèi)耐藥或不耐受者，可選用其他敏感藥物如利福平、多烯環(huán)素、潔霉素及新奎諾酮類(lèi)等。若繼發(fā)細(xì)菌感染，可連用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素。,六、西醫(yī)治療,抗生素合理應(yīng)用：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)首選如為難治性MP，則加大劑量，延長(zhǎng)療程用藥起點(diǎn)MPIgM>1：160而不是MPIgM陽(yáng)性抗生素聯(lián)合應(yīng)用混合感染：藥敏密切觀察藥物副作用：肝腎損害等,六、西醫(yī)治療,阿奇霉素在16 歲以下兒童使用的安全性未明，美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）未批準(zhǔn)小于16 歲兒

23、童靜脈制劑阿奇霉素具極好組織滲透性組織水平高于血藥濃度50-100 倍半壽期平均為68H服藥24H 后巨噬細(xì)胞內(nèi)阿奇霉素水平是紅霉素的26 倍，在中性粒細(xì)胞內(nèi)為紅霉素的10 倍阿奇霉素10mg/kg/d qd 3d有效藥濃度可維持10d,六、西醫(yī)治療,MP敏感的抗生素：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)有學(xué)者使用利福平、利福霉素WBC↑、CRP↑及時(shí)做痰培養(yǎng)、BALF培養(yǎng)

24、、胸水培養(yǎng)血培養(yǎng)不可濫用鎮(zhèn)咳劑,六、西醫(yī)治療,二、激素與丙球有爭(zhēng)議，必要時(shí)。對(duì)重癥MPP，激素主張?jiān)缬谩⑦m量、短程。丙球一般不用，但重癥及免疫缺陷者，可用。亦可用胸腺肽、血漿等支持。三、一般治療及對(duì)癥處理同支氣管肺炎。四、預(yù)防高危者可用紅霉素預(yù)防；疫苗尚在研制中。,七、 MP與哮喘,1 急性期粘膜炎癥引起一過(guò)性喘息；2 免疫機(jī)制參與，引起或誘發(fā)哮喘；3 氣道結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致閉塞性毛細(xì)支氣管炎。,七、 MP與哮喘

25、,喘息是MP感染急性期的常見(jiàn)癥狀之一；有過(guò)敏背景患兒MP感染可引起或誘發(fā)哮喘；MP感染后持續(xù)反復(fù)喘息，抗哮喘無(wú)效需考慮MP感染后閉塞性細(xì)支氣管炎。,八、難治性支原體肺炎,一、概念正規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素應(yīng)用一周效果不佳嚴(yán)重肺外病變和多臟器損害病程較長(zhǎng)（>3-4周）或遷延不愈部分重癥支原體肺炎二、原因,八、難治性支原體肺炎,合并其他病原體感染呼吸合胞病毒、腺病毒、流感病毒肺炎衣原體葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯、菌

26、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌合并多器官損害誤診誤治MPIgM一周后才出現(xiàn)非呼吸道首發(fā)癥狀,八、難治性支原體肺炎,耐藥株出現(xiàn)呈增快趨勢(shì)基因突變和結(jié)合位點(diǎn)甲基化使靶位改變基因編碼細(xì)菌膜蛋白阻止藥物作用于靶位點(diǎn)細(xì)菌產(chǎn)生鈍化酶使藥物滅活免疫應(yīng)答反應(yīng)異常難治性MP的CD4↓CD8↑CD4/CD8 ↓IL2 ↓IL5IL6IL8 ↑TNFa ↑細(xì)胞和體液反應(yīng)紊亂,八、難治性支原體肺炎,稽留熱肺實(shí)變肺不張大量胸腔積液,胸膜增