慢性阻塞性肺疾病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)支持治療

1、慢性阻塞性肺疾病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)支持治療,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所林英翔,慢性阻塞性肺疾病患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率,COPD患者體重降低者約占20%-60%左右肺氣腫患者肺功能減退和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化相平行FEV1>1.49L者其體重相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)體重的97%FEV1在 0.5-1.49L之間者，體重相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)體重的91%FEV1<0.5L者體重僅為標(biāo)準(zhǔn)體重的82%,COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)

2、制,COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制,機(jī)體能量消耗增加 胃腸道消化吸收功能障礙機(jī)體分解代謝的增加攝入減少其他因素：如適應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)制；抑郁、吸煙、缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí),COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制,機(jī)體能量消耗增加氣道阻力增加和胸肺有效順應(yīng)性減低，使呼吸功和氧耗量（VO2）增加每日用于呼吸的耗能為1799-3012KJ(430-720Kcal),較正常人高10倍COPD患者處于高代謝狀態(tài)，伴有營(yíng)養(yǎng)不良的患者機(jī)體能量消耗增加更為明顯熱

3、量攝入量與REE/Wt高度相關(guān),這種平衡被打破，患者將出現(xiàn)進(jìn)行性體重減輕,COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制,胃腸道消化吸收功能障礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和必需營(yíng)養(yǎng)素的攝入減少抗生素或茶堿類藥物的應(yīng)用對(duì)胃黏膜的刺激影響患者的進(jìn)食,COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制,機(jī)體分解代謝的增加感染，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)、缺氧、焦慮、恐懼等因素引起的機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，使之處于應(yīng)激和高分解狀態(tài)，能量消耗和尿氮排出量顯著增加COPD患者的大量排痰也是氮丟失的一個(gè)途徑，機(jī)

4、械通氣患者排痰中氮量為每天 0.4±0.2g,COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制,攝入減少年齡偏大、咀嚼功能低下等原因致使熱卡攝入減少進(jìn)餐時(shí)加重呼吸負(fù)荷，血氧飽和度下降，造成患者氣促厭食，攝入減少。,COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制,其他因素適應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，認(rèn)為體重下降是一種適應(yīng)機(jī)制，籍以降低代謝水平，從而減少氧消耗及二氧化碳的產(chǎn)生抑郁、吸煙、缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)等在COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生中可能起重要作用,COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)

5、生機(jī)制,COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因可能是多方面的，雖然目前仍不十分明確，但大多數(shù)學(xué)者一般歸之于能量消耗增加和攝入不足,營(yíng)養(yǎng)不良的分類,營(yíng)養(yǎng)不良的分類,蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良的分類,蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良部分肺疾病患者由于呼吸衰竭或多臟器功能衰竭而至病情急劇加重，如此時(shí)未給予合理營(yíng)養(yǎng)支持，則患者常因高分解或營(yíng)養(yǎng)攝入不足，而陷入蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，盡管此時(shí)患者外表和人體測(cè)量值均在正常范圍之內(nèi)，但內(nèi)臟蛋白各項(xiàng)指標(biāo)

6、及淋巴細(xì)胞已偏離正常,營(yíng)養(yǎng)不良的分類,蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良此為慢性阻塞性肺疾病患者最常見的營(yíng)養(yǎng)不良，其臨床特征與上述蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良相反，患者的人體測(cè)量值低于正常值，但內(nèi)臟蛋白指標(biāo)仍在正常范圍，臨床營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)也顯而易見。,營(yíng)養(yǎng)不良的分類,混合型營(yíng)養(yǎng)不良具有上述兩種營(yíng)養(yǎng)不良的特征，此時(shí)患者體內(nèi)蛋白脂肪儲(chǔ)備空虛，常伴有臟器和系統(tǒng)功能損傷，因而會(huì)降低患者的生存率。慢性遷延期的COPD患者多為蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，一旦急性發(fā)作特別是需機(jī)械

7、通氣的患者則很快陷入混合型營(yíng)養(yǎng)不良。,COPD患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)參數(shù),COPD患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)參數(shù),人體測(cè)量—體重、與理想體重百分比（%IBW）、與平時(shí)體重的百分比（%UBW）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）生化檢測(cè)—肌肉組織、身體構(gòu)成、內(nèi)臟蛋白和血漿游離氨基酸（PFAA）功能分析—免疫活性以及肌肉生理學(xué)。,人體測(cè)量-體重測(cè)量,長(zhǎng)期的體重下降是反映能量負(fù)平衡的標(biāo)志實(shí)際體重與理想體重（IBW）的比值?？捎脕?lái)判斷營(yíng)養(yǎng)不良肺氣腫

8、患者半數(shù)以上存在營(yíng)養(yǎng)不良，當(dāng)體重進(jìn)行性下降并低于90%IBW時(shí)，其預(yù)后較差在重度COPD患者，體重下降是反映其預(yù)后的重要指標(biāo)。,人體測(cè)量-體重測(cè)量,體重的評(píng)定指標(biāo)實(shí)際體重占理想體重（IBW）百分比（%）=實(shí)際體重/IBW×100% ?80% 消瘦；80%-90%偏輕；90%-110%正常；110%-120%超重；?120%肥胖,人體測(cè)量-體重測(cè)量,體重的評(píng)定指標(biāo)體重改變（%）=[通常體重（kg）-實(shí)測(cè)體重（kg）]?

9、通常體重（kg）×100%時(shí)間 中度體重喪失 重度體重喪失 1周 1%-2% ?2% 1月 5% ?5% 3月 7.5% ?7.5% 6月 10% ?10%,,,,人體測(cè)量-體重測(cè)量,體重的評(píng)定指標(biāo)體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）BMI是反映蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良以及肥胖

10、癥的可靠指標(biāo)肥胖 ≥25 正常值 18 ?BMI <25 蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良Ⅰ級(jí) 17.0-18.4 蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良Ⅱ級(jí) 16.0-16.9 蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良Ⅲ級(jí) <16.0,人體測(cè)量,肱

11、三頭肌皮褶厚度（TSF）測(cè)定：上臂自然下垂，取上臂背側(cè)肩胛骨肩峰至尺骨連線中點(diǎn)，于該點(diǎn)上方2厘米處，用壓力為10g/mm2皮褶厚度計(jì)測(cè)定3次，取平均值。正常值：男性8.3mm；女性15.3mm同體脂（BF）有關(guān)，能夠反映人體脂肪儲(chǔ)備情況，但是相關(guān)性范圍較寬，并受年齡、性別、肥胖因素及老年人體脂呈向心性集中分布的影響,人體測(cè)量-上臂圍與上臂肌圍,上臂圍（AC） 上臂自然下垂，取上臂中點(diǎn)，用軟尺測(cè)量上臂肌圍（AMC） 間

12、接反映體內(nèi)蛋白質(zhì)貯存水平，與血清白蛋白水平相關(guān)，當(dāng)白蛋白值小于 2.8g%時(shí)，87%的患者出現(xiàn)AMC值下降； AMC（cm）=AC（cm）-TSF×3.14（cm） 正常值：男性24.8cm；女性21.0cm,生化檢測(cè)-肌肉組織,24小時(shí)尿肌酐測(cè)定 肌酐/身高指數(shù)（CHI）：瘦體群代謝和蛋白質(zhì)儲(chǔ)備的有效指標(biāo)，極易受年齡等因素的影響。 肌酐/臂長(zhǎng)指數(shù)（CAI）：用以校正老年人引起的生理性肌肉組織改變。總血漿肌酐反映

13、總體骨骼肌群的指標(biāo)，健康人群總血漿肌酐與24小時(shí)尿肌酐有良好的相關(guān)性。尿3-甲基組氨酸（3-MH）來(lái)源于骨骼肌的肌纖蛋白、肌漿球蛋白，尿3-MH與水下稱重法測(cè)定的FFM相關(guān)，用以評(píng)價(jià)肌肉群分解代謝率及營(yíng)養(yǎng)支持期間肌肉的合成代謝率。,生化檢測(cè)-內(nèi)臟蛋白,血清白蛋白 最常用的指標(biāo) 當(dāng)血清ALB初次數(shù)值低2.5g/dl時(shí)，提示預(yù)后不良。半衰期為14-20天，這影響其對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的反映。前白蛋白 半衰期1.9天，在判斷蛋白質(zhì)急性改變

14、方面較白蛋白更為敏感，適合于輕中度營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)鐵蛋白 半衰期為8.8天，對(duì)評(píng)價(jià)個(gè)體病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)缺乏足夠的靈敏度與特異性，只作為群體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的流行病學(xué)調(diào)查,生化檢測(cè)-氮平衡,24小時(shí)氮排出量的計(jì)算直接測(cè)定尿氮法24小時(shí)氮排出量=24小時(shí)尿總氮+5mg/kg+12mg/kg尿素氮代替尿氮測(cè)定法24小時(shí)氮排出量=24小時(shí)尿尿素氮+2g+2g氮平衡(g/d)=蛋白質(zhì)攝入量(g)/6.25-[尿尿素氮(g/d)+3] 負(fù)

15、氮平衡表示機(jī)體處于分解狀態(tài):-5~-10g/d輕度;-10~-15中度;?-15重度分解代謝,生化檢測(cè)-血漿氨基酸譜,重度蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良，血漿總氨基酸值明顯下降必需氨基酸（EAA）下降較非必需氨基酸（NEAA）更為明顯EAA中纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，賴氨酸與苯丙氨酸下降相對(duì)較少NEAA中，大多數(shù)濃度不變，而酪氨酸和精氨酸明顯下降,免疫功能的評(píng)價(jià),總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)非可靠指標(biāo)合并呼吸衰竭的急性期患者常存在

16、TLC的減少，TLC<1200/ml有意義，并排除手術(shù)、麻醉及肝腎功能等非營(yíng)養(yǎng)因素的影響皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)（SDH）于前臂皮內(nèi)注射0.1ml抗原，待24-48小時(shí)后測(cè)量，直徑大于5mm為正常常用抗原為植物血凝素、結(jié)核菌素等中度營(yíng)養(yǎng)不良時(shí),皮膚試驗(yàn)大多陰性,肌肉生理學(xué),神經(jīng)肌肉電刺激磁共振：31P核磁共振握柄肌力計(jì)：測(cè)量骨骼肌握力，反映機(jī)體體脂儲(chǔ)備和骨骼肌的肌蛋白量呼吸肌力測(cè)定：PImax、PEmax表示呼吸肌的強(qiáng)度；

17、MVV反映呼吸肌耐力跨膈壓、跨肺壓的測(cè)定,身體構(gòu)成評(píng)估,方法 同位素稀釋法、總體鉀法、中子活化法、雙能X線吸收法、核磁共振法等缺少比較方法和標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)費(fèi)用昂貴,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)方法,主觀全面評(píng)定（SGA）,指標(biāo) A級(jí) B級(jí) C級(jí)體重改變 無(wú)/升高 減少5%飲食改變

18、 無(wú) 減少 不進(jìn)食/流食 胃腸道癥狀 無(wú)/食欲不減 輕微惡心、嘔吐 嚴(yán)重惡心、嘔吐活動(dòng)能力改變 無(wú)/減退 能下床走動(dòng) 臥床應(yīng)激反應(yīng) 無(wú)/低度 中度 重度肌肉消耗 無(wú)

19、 輕度 重度TSF 正常 輕度減少 重度減少踝部水腫 無(wú) 輕度 重度上述8項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于B或C級(jí)者，可定為中或重度營(yíng)養(yǎng)不良,,,,,身體組成的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法（BCA

20、）,,,,營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)COPD患者的影響,營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能的影響營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)通氣功能的影響呼吸肌疲勞營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體防御體系的影響,營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)COPD患者預(yù)后的影響,COPD患者的預(yù)后受到許多因素的影響，營(yíng)養(yǎng)不良是其中之一，當(dāng)血清白蛋白低于26g/L時(shí)，經(jīng)常發(fā)生腹瀉，加重營(yíng)養(yǎng)不良，死亡率明顯增高。,COPD患者營(yíng)養(yǎng)支持療法,COPD急性加重期或伴發(fā)呼吸衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)支持的原則,滿足患者對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求，從而限

21、制進(jìn)行性的呼吸肌消耗，減輕負(fù)荷，恢復(fù)呼吸肌的功能,能 量 需 要,機(jī)體能量消耗的組成,每日總能量消耗（TEE）：靜息能量消耗（REE）食物特殊動(dòng)力作用（SDA）機(jī)體活動(dòng)時(shí)的能量消耗機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育所需要的能量,基 礎(chǔ) 能 量 消 耗,Harris-Benedict公式（HBE）估測(cè)機(jī)體的基礎(chǔ)能量消耗（BEE）： 男性：BEE=66.47+13.75（W）+5.003（H）-6.755（A） 女性：BEE=655.1+9.563（

22、W）+1.8496（H）-4.6756（A）其中：W為體重（kg）；H為身高（cm）；A為年齡（歲）,Harris-Benedict公式,精確度不高，應(yīng)用受限，營(yíng)養(yǎng)良好的正常人精確度為±14%應(yīng)激狀態(tài)下，矯正： TEE=BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)COPD患者每日熱卡供給： 熱量供給（Kcal/d）=BEE預(yù)計(jì)值×C×1.1×1.3每一個(gè)患者均有其自己的矯正系

23、數(shù)CCOPD患者，特別是呼吸衰竭的患者能量供給應(yīng)個(gè)體化,熱 量 需 要 量,通過(guò)間接熱卡儀測(cè)定的REE能使能量個(gè)體化：為減少瘦體組織的消耗，熱卡攝入給予1.25-1.3倍REE正?；驙I(yíng)養(yǎng)不良個(gè)體，給予1-1.3倍REE機(jī)械通氣COPD患者，要低于或不超過(guò)REE供給能量，隨著病情的改善，增加能量負(fù)荷，可達(dá)1.2-1.3倍REE，以避免機(jī)體組織的進(jìn)一步消耗熱氮比例：一般熱氮比例為150:1，隨著應(yīng)激程度的增加，其比例逐漸下降，在嚴(yán)

24、重應(yīng)激狀態(tài)下，其比例可以低于90:1,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給,,碳水化合物占50-60%，脂肪20-30%，蛋白質(zhì)15-20%通氣功能障礙患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物為宜碳水化合物與脂肪混合物提供非蛋白熱卡，兩者能量比為4:6，減少糖負(fù)荷，每日提供非蛋白熱卡不超過(guò)30-35kcal/kg，糖輸入速度不超過(guò)5mg/kg/min成年人每日蛋白質(zhì)需要量為1.0-1.5g/kg，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重患者，每日蛋白質(zhì)的供給可增至2-3g/kg

25、補(bǔ)充電解質(zhì)和微量元素：糾正低磷血癥補(bǔ)充與特異性營(yíng)養(yǎng)支持有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等,COPD患者緩解期營(yíng)養(yǎng)支持,原則：指導(dǎo)患者具有良好的飲食習(xí)慣，進(jìn)行平衡營(yíng)養(yǎng)，改善COPD患者呼吸肌肌力和運(yùn)動(dòng)耐力，使患者的體重接近理想體重?？偀峥ǖ臄z入符合實(shí)際需要量，注意適宜的糖脂比例，少食多餐家庭氧療康復(fù)鍛煉,營(yíng) 養(yǎng) 支 持 方 法,現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng):腸外營(yíng)養(yǎng)支持（parenteral nutrition，PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

26、（enteral nutrition，EN）遵循的原則：當(dāng)胃腸道有功能時(shí)，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)概論,世界發(fā)展史,古希臘--羅馬時(shí)代 開始了解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性并加以實(shí)施；12世紀(jì)--18世紀(jì)初 應(yīng)用管飼提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；1790年 管飼食物與藥物進(jìn)入胃中的報(bào)告；1901年 設(shè)計(jì)出一種在管的遠(yuǎn)端附有金屬小囊的十二指腸 橡皮管，至于胃后，一旦進(jìn)入十二指腸即可喂養(yǎng)1957年

27、 開發(fā)宇航員的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，研制出化學(xué)成分明確的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或稱要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Elemental diet，ED）1965年 應(yīng)用于正常人，可以維持19周的身體組成與營(yíng)養(yǎng)正常；1980年以后 水解蛋白為氮源、完全蛋白為氮源,國(guó)內(nèi)發(fā)展史,20世紀(jì)70年代 開始報(bào)告和應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 制劑（依賴進(jìn)口）20世紀(jì)90年代 國(guó)內(nèi)已能制造,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類及其組成,分類（一）,要素制劑單

28、體物質(zhì)的混合物。營(yíng)養(yǎng)全面、無(wú)需消化即可吸收、成分明確、不含/少渣、不含乳糖、適口性差，以管飼為主水解蛋白為氮源的要素制劑氨基酸為氮源的要素制劑,分類（二）,非要素制劑 以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，等滲，口感好，適于口服，亦可鼻飼，適用于胃腸功能好的患者勻漿制劑：適于腸道功能正常的患者整蛋白為氮源的非要素制劑 牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纖維的配方,分類（三）,組件制劑不完全制劑，僅以某種營(yíng)養(yǎng)素為主，對(duì)完全制劑進(jìn)行補(bǔ)

29、充蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件：LCT、MCT維生素組件礦物質(zhì)組件,分類（四）,特殊應(yīng)用制劑嬰兒應(yīng)用要素制劑肝功能衰竭用制劑腎功能衰竭用制劑肺疾患用制劑創(chuàng)傷用制劑先天性氨基酸代謝缺陷癥應(yīng)用制劑,肺疾患專用制劑,設(shè)計(jì)原則：脂肪含量較高，產(chǎn)熱比例達(dá)到41%-55%；糖類含量很低，產(chǎn)熱比例降至27%-39%，以降低二氧化碳的產(chǎn)生；蛋白質(zhì)含量應(yīng)足以維持瘦體組織并滿足合成代謝需要；熱量密度達(dá)到1.5kcal/ml，用以限制液體

30、攝入。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用技術(shù),喂養(yǎng)管的種類,早期 橡皮管、聚氯乙烯（PVC）管：長(zhǎng)期使用對(duì)黏膜刺激引起壞死，食道狹窄或食道炎目前 聚亞胺酯、硅膠：質(zhì)軟，直徑小，病人感覺(jué)舒適，管端封鎢等惰性氣體，不透X線，附有導(dǎo)絲國(guó)內(nèi) 硅膠管,喂養(yǎng)管放置技術(shù),床邊技術(shù) 鼻胃置管 flocare鼻胃腸管 鼻十二指腸/空腸置管 螺旋型鼻腸管手術(shù)造口術(shù)非手術(shù)造口術(shù),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給途徑,經(jīng)口或鼻胃途徑,適應(yīng)癥胃腸道完整，代謝需要增加，短期應(yīng)

31、用昏迷（短期應(yīng)用）需要恒速輸注時(shí)（如腹瀉、糖尿?。┭a(bǔ)充熱量早產(chǎn)兒（孕期<34周）,經(jīng)口或鼻胃途徑,禁忌癥嚴(yán)重反復(fù)嘔吐，胃反流食管炎、食道狹窄,經(jīng)口或鼻胃途徑,并發(fā)癥反流、吸入性肺炎鼻腔損傷，鼻孔壞死（鼻胃管 引起),食道造口（略）胃造口（略）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方法,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方法,口服口服的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不一定需要等滲的經(jīng)口不足的熱量與氮，應(yīng)由周圍靜脈補(bǔ)充向患者說(shuō)明要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的性質(zhì)、組成與效用，打消其疑慮，

32、易于接受口服每次1份，每日6-10次,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方法,管飼一次投給:5-10min內(nèi)、250-400ml/次、4-6次/天間歇重力滴注:250-400ml/次、4-6次/天、30ml/min，缺點(diǎn)：可能發(fā)生胃排空延緩連續(xù)經(jīng)泵滴注:持續(xù)16-24小時(shí)，適用于危重、十二指腸后空腸近端喂養(yǎng)的患者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方法,體位：半臥位腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)濃度、速度、體積必須從低值逐漸調(diào)節(jié)至能為患者所耐受時(shí)為止,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥,經(jīng)口攝食不足或禁忌

33、(1)不能經(jīng)口攝食：因口腔、咽喉炎癥或食道腫瘤手術(shù)后；(2)經(jīng)口攝食不足：營(yíng)養(yǎng)需求增加而攝入不足，如創(chuàng)傷、甲亢、蛋白質(zhì)--能量營(yíng)養(yǎng)不良等；(3)經(jīng)口攝食禁忌；中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，知覺(jué)喪失，腦血管意外以及咽反射喪失不能吞咽者。胃腸道疾病其他(1)心血管疾?。?2)肝臟、腎臟功能衰竭；(3)先天性氨基酸代謝缺陷病；術(shù)前或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,年齡小于3個(gè)月的嬰兒小腸廣泛切除后胃部分切除后空腸瘺的病人處于嚴(yán)重

34、應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重吸收不良綜合征及衰弱的病人癥狀明顯的糖尿病，接受高劑量類固醇藥物的病人，不能乃受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高糖負(fù)荷先天性氨基酸代謝缺陷病的兒童不能采用一般的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥,腹瀉 1.要素飲食選擇不當(dāng) 2.營(yíng)養(yǎng)液高滲且滴速過(guò)快 3.乳糖不耐癥 4.抗生素治療，發(fā)生難辨梭菌腸炎 5.溶液污染或營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低 6.血清白蛋白低惡心、嘔吐,代謝并發(fā)癥,水和電解質(zhì)平衡紊亂 脫水

35、、高血鉀、低血鉀、低血鈉維生素缺乏 維生素K缺乏必需脂肪酸缺乏 肝功能異常 某些要素飲食可能發(fā) 生轉(zhuǎn)氨酶增高,置管并發(fā)癥,經(jīng)鼻置管并發(fā)癥 鼻翼部糜爛、咽部潰瘍、聲嘶、中耳炎等胃造口并發(fā)癥 腹腔內(nèi)感染 空腸造口并發(fā)癥 造口管周圍滲漏、內(nèi)疝腸梗阻,感染并發(fā)癥,營(yíng)養(yǎng)液被污染滴注容器或管道污染吸入性肺炎,其他并發(fā)癥,喂養(yǎng)管誤入呼吸道而造成氣胸、縱隔氣腫、肺炎、肺膿腫等,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在COPD患者營(yíng)養(yǎng)支持治療中優(yōu)

36、越性,腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療,腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥,胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)：如敗血癥入院后7-10天內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：攝食不足且僅接受水與電解質(zhì)輸液的患者合并其他疾病,腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的禁忌癥,心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者患者的胃腸道功能正?；蚩梢赃m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者：對(duì)所有接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，都應(yīng)注意觀察胃腸功能的恢復(fù)情況，適時(shí)安全地喲由腸外營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)渡

37、到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,中心靜脈置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥,中心靜脈置管并發(fā)癥,穿刺置管的并發(fā)癥包括：氣胸、血胸、心臟填塞、縱隔積水、頸動(dòng)脈損傷等中心靜脈血栓形成：以鎖骨下靜脈為最多，形成原因--導(dǎo)管成分和創(chuàng)傷、低血容量、輸注高滲溶液致內(nèi)皮損傷、感染肺栓塞,感染并發(fā)癥,敗血癥導(dǎo)管敗血癥：表現(xiàn)為發(fā)熱和感染癥狀，不能查出明確的感染灶，拔管后癥狀消失內(nèi)源性敗血癥：長(zhǎng)期應(yīng)用的PN溶液中不含谷氨酰胺，發(fā)生小腸黏膜萎縮，腸

38、細(xì)菌移位，使敗血癥發(fā)生率增加,代謝并發(fā)癥,糖代謝異常 高滲性非酮性高血糖性昏迷 低血糖蛋白質(zhì)代謝異常 高血氨、谷氨酰胺缺乏脂肪代謝異常 必需脂肪酸缺乏水、電解質(zhì)和微量元素代謝異常肝臟和膽道并發(fā)癥 轉(zhuǎn)氨酶增高、膽汁淤積代謝性骨病 鈣磷代謝紊亂,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,靜脈注射復(fù)方氨基酸長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（LCT）中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（MCT/LCT）微量元素注射液 格列福斯靜脈多種維生素（成人） 水樂(lè)維