慢性盆腔炎的診斷與治療

1、慢性盆腔炎診斷與治療,內(nèi)容,概述病原體及致病特點發(fā)病高危因素診斷治療,,概述,慢性盆腔炎系指女性生殖器官、周圍結(jié)締組織及盆腔腹膜所發(fā)生的慢性炎癥，常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，部分患者亦可無急性盆腔炎病史。,,慢性盆腔炎病理表現(xiàn),,1.慢性盆腔結(jié)締組織炎,結(jié)締組織增厚變硬，子宮固定。,,慢性盆腔炎病理表現(xiàn),,2.慢性輸卵管炎 與輸卵管積水,表面光滑 形似臘腸,,慢性盆腔炎病理表現(xiàn),,3.輸卵管

2、卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫,炎性包塊 附件壓痛,,慢性盆腔炎病原體及其致病特點,病原體有兩個來源： 內(nèi)源性，來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群， 包括需氧菌及厭氧菌。 外源性，主要為性傳播疾病的病原體， 如衣原體，淋病奈瑟菌及支原體。,,,慢性盆腔炎感染途徑,生殖道黏膜上行，從宮頸，子宮，輸卵管延至卵巢及腹腔;淋巴系統(tǒng)蔓延 病原體經(jīng)淋巴管侵入盆腔結(jié)締組織及內(nèi)生殖器其他部分; 血循環(huán)傳播 病原體—人體其他系統(tǒng)—血循環(huán)感染

3、生殖器;直接蔓延 腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到內(nèi)生殖器,,,慢性盆腔炎感染途徑,生殖道黏膜,淋巴系統(tǒng)蔓延,經(jīng)血循環(huán),,,,性伴侶,,,盆腔炎部分會再次發(fā)作，臨床認為可能為慢性炎癥的急性發(fā)作，也可因輸卵管上皮已經(jīng)存在損害，對致病菌較敏感。,其影響在盆腔炎性疾病十分突出，年輕患者的發(fā)病率遠遠高于年紀較大者，調(diào)查顯示在我國以20～35歲為發(fā)病高峰年齡。,婦科感染以及復(fù)發(fā)的主要起源，而多男性沒有癥狀，但并不代表未攜帶致病菌，故需結(jié)合性伴侶的

4、情況進行分析。,,,慢性盆腔炎診斷,,,,臨床表現(xiàn),病史,,慢性盆腔炎診斷,,,慢性盆腔炎婦科檢查,雙合診：子宮頸舉痛，子宮體觸壓痛，活動受限，宮體一側(cè)或兩側(cè)附件增厚、壓痛，或可捫及炎癥腫塊。,,腹腔鏡檢查為慢性盆腔炎診斷的金標準，腹腔鏡檢查可見盆腔內(nèi)炎性病變及粘連。,慢性盆腔結(jié)締組織炎,慢性卵巢炎卵巢囊腫,,慢性盆腔炎輔助檢查,,輸卵管積水（左）（右）輸卵管卵巢囊腫,,慢性盆腔炎鏡下所見,,,慢性盆腔炎

5、造影提示輸卵管積水,,,慢性盆腔炎輸卵管積膿,,,慢性盆腔炎盆腔廣泛致密粘連,,,慢性盆腔炎盆腔廣泛致密粘連,,,慢性盆腔炎盆腔腹膜炎性粘連,,,慢性盆腔炎有時不典型，需與以下疾病鑒別,1、子宮內(nèi)膜異位癥2、卵巢囊腫,B超、腹腔鏡、血EMAb（＋）,婦科檢查、B超檢查,子宮內(nèi)膜異位,,,系統(tǒng)、徹底治療急性盆腔炎.,,去除不良因素，避免醫(yī)源性感染,,一般治療,,中藥治療,,其他藥物治療,,物理療法,,手術(shù)治療,,慢性盆

6、腔炎盆腔廣泛致密粘連,,（1）以抗菌藥物治療為主，必要時行手術(shù)治療；（2）根據(jù)經(jīng)驗選擇廣譜抗菌藥物覆蓋可能的病原體，包括淋病奈瑟菌、沙眼 衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等；（3）所有的治療方案都必須對淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，子宮內(nèi)膜和子宮頸的微生物檢查無陽性發(fā)現(xiàn)并不能除外淋病奈瑟菌和沙眼衣原體所致的上生殖道感染；（4）診斷后應(yīng)立即開始治療，及時合理地應(yīng)用抗菌藥物與遠期預(yù)后直接相關(guān)選

7、擇治療方案時，應(yīng)綜合考慮安全性、有效性、經(jīng)濟性以及患者的依從性等因素；（5）給藥方法：根據(jù)疾病的嚴重程度決定靜脈給藥或非靜脈給藥以及是否需要住院治療。,,系統(tǒng)治療急性盆腔炎,,1.靜脈給藥方案A：（1）單藥治療：二代頭孢或三代頭孢類抗生素靜滴，根據(jù)藥物的半衰期決定給藥間隔，如頭孢替坦2克/12h，靜滴；或頭孢西丁2g/6h，靜滴；或頭孢曲松1g/24h，靜滴；（2）聯(lián)合用藥：若所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.5

8、g/12h，靜滴。為覆蓋非典型病原體，可加用多西環(huán)素0.1g/12h,口服，連續(xù)14d；或米諾環(huán)素0.1g/12h，口服，連續(xù)14d ；或阿奇霉素0.5g/d，靜滴或口服，1~2天后改為口服0.25g/d，5~7d。2.靜脈給藥方案B：氧氟沙星0.4g/12h，靜滴；或左氧氟沙星0.5g/d，靜滴。為覆蓋厭氧菌，可加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.5g/12h，靜滴。,,急性盆腔炎的抗生素治療-靜脈用藥,,3.靜脈給藥方案C：氨芐西林鈉

9、舒巴坦鈉3g/6h，靜滴；或阿莫西林克拉維酸鉀1.2g/(6-8)h，靜滴。為覆蓋厭氧菌，可加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.5g/12h，靜滴。為覆蓋非典型病原體，可加用多西環(huán)素0.1g/12h，口服，×14d；或米諾環(huán)素0.1g/12h，口服，連續(xù)14天；或阿奇霉素0.5g/d，靜滴或口服，1~2d后改為口服0.25g/d，5~7d。4.靜脈給藥方案D：林可霉素劑量0.9g/8h，靜滴；加用硫酸慶大霉素，首次負

10、荷劑量為2mg/kg ，靜滴或肌注，維持劑量1.5mg/kg每8h一次；每日1次給藥兩藥均可,,急性盆腔炎的抗生素治療-靜脈用藥,,1. 非靜脈用藥方案A：頭孢曲松250mg，肌注，單次；或頭孢西丁2g，肌注，單次。單次肌注后改為其他二代或三代頭孢類藥，如頭孢唑肟、頭孢噻肟等，口服給藥，共14d。若所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.4g/12h，口服；為治療非典型病原體，可加用多西環(huán)素0.1g/12h,口服（或米

11、諾環(huán)素0.1g/12h,口服）；或阿奇霉素0.5g/d，口服，1~2d后改為0.25g/d，5~7d.2.非靜脈用藥方案B：氧氟沙星0.4g/12h，口服；或左氧氟沙星0.5g/d，口服；為覆蓋厭氧菌可加用甲硝唑0.4g/12h，口服，共14d。,,急性盆腔炎的抗生素治療-非靜脈用藥,,1. 靜脈給藥者應(yīng)在臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈治療至少24h，然后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，共持續(xù)14d。2. 如確診為淋病奈瑟菌感染，首選靜脈給藥方案A或非靜

12、脈給藥方案A，對于選擇非三代頭孢藥物者應(yīng)加用針對淋球菌的藥物。選擇靜脈給藥方案D者應(yīng)密切注意藥物的耳、腎毒副作用，此外，有報道發(fā)現(xiàn)林可霉素和慶大霉素聯(lián)合應(yīng)用偶爾出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)不良事件。藥物治療持續(xù)72h癥狀無明顯改善者應(yīng)重新明確診斷并調(diào)整治療方案。,,足量足療程,,急性盆腔炎的抗生素治療-用藥注意事項,,,手術(shù)指征,藥物治療無效。輸卵管、卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48~72h，體溫持續(xù)不降、感染中毒癥狀未改善或包塊增大者；腫塊持續(xù)

13、存在。經(jīng)藥物治療2周以上，腫塊持續(xù)存在或增大；膿腫破裂。腹痛突然加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有感染中毒休克表現(xiàn)，應(yīng)疑診膿腫破裂。若膿腫破裂未及時診治，患者死亡率高。因此，一旦疑診膿腫破裂，需立即在抗菌藥物治療的同時行手術(shù)探查。,,急性盆腔炎的手術(shù)治療,,手術(shù)途徑：經(jīng)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)；手術(shù)范圍：應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀況等全面考慮；手術(shù)原則：應(yīng)以切除病灶為主：年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢；對年齡較大、雙側(cè)附

14、件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，可行全子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)；對極度衰弱或危重患者須按具體情況決定手術(shù)范圍；若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時，可經(jīng)陰道切開引流,,急性盆腔炎的手術(shù)治療,,專一性伴侶，如果性對象患有生殖器炎癥，性交時鼓勵使用避孕套避免傳染盆腔炎。,,去除導致盆腔炎不良因素，避免醫(yī)源性感染,,,避免重體力勞動，以提高機體抵抗力,,慢性盆腔炎的一般治療,,,慢性盆腔炎的中藥治療,中藥治療在慢性盆腔炎治療中起重要作用；它可緩

15、解盆腔組織粘連，促進炎癥吸收；中藥治療慢性盆腔炎的治療周期較長；要教導患者耐心接受治療；治愈后還要鞏固治療1～2個療程，以防病情反復(fù)。,,,抗炎藥物（直腸給藥）2-3周一療程,紅霉素栓,,甲硝唑栓,,慶大霉素栓,,,慢性盆腔炎的其他藥物治療,,每次用0．25％普魯卡因40ml每周1～2次，每療程4～5次,骶前封閉,在距子宮頸1cm處刺人側(cè)穹窿約2～3cm深，每側(cè)緩慢注射0．25％普魯卡因10ml，1次／d，每療程5～7

16、次。,陰道側(cè)穹窿封閉,,慢性盆腔炎的封閉療法,,,,物理療法,,慢性盆腔炎的物理治療,,,月經(jīng)期及孕期,,伴有出血,,生殖器官有惡性腫瘤,過敏性體質(zhì),,活動性結(jié)核,,高熱,,內(nèi)科合并癥,,慢性盆腔炎物理治療的禁忌癥,,,手術(shù)治療,,長期治療無效，患者癥狀重，特別是盆腔已形成包塊；如輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫等；患者如果因盆腔粘連而不孕，也可手術(shù)剝離粘連，促進妊娠。,手術(shù)指征,,慢性盆腔炎的手術(shù)治療,,,手術(shù)治療,,腹腔鏡：具有創(chuàng)傷小

17、，患者恢復(fù)快等優(yōu)點，尤其適于患者有生育要求 通過腹腔鏡行剝離粘連術(shù)或輸卵管復(fù)通術(shù)，粘連特別重的患者不宜采用。開腹手術(shù)：粘連較重，腹腔鏡難以完成者可行開腹手術(shù) 患者年齡超過40歲，無生育要求，可行子宮切除及病灶切除術(shù)，保留一側(cè)或部分卵巢。長期慢性炎癥造成嚴重盆腔粘連，術(shù)前應(yīng)做腸道準備，注意副損傷問題。,手術(shù)方式,,慢性盆腔炎的手術(shù)治療,,注意,,保守治療為主，采用局部應(yīng)用抗生素，配合中藥及物理療法的綜合治療，同時要輔助必要的支持