大冶市中醫(yī)醫(yī)院骨一病區(qū)

1、大冶市中醫(yī)醫(yī)院骨一病區(qū),護(hù)理查房——脛腓骨骨折,,病人概況及病情介紹,病人概況 姓名：萬國強(qiáng) 性別：男 年齡：47歲 籍貫：湖北大冶 名族：漢族 文化程度：初中 入院方式：擔(dān)架 入院時(shí)間：2017-02-09 20:15病情介紹 因不慎跌傷右小腿腫痛活動(dòng)受限48小時(shí)于抬送入院。入院后查生命體征正常，神清，右小腿明顯腫脹，活動(dòng)受限，壓痛（+

2、），腹平軟，無壓痛及反跳痛，患肢末梢血運(yùn)及足趾感覺活動(dòng)可。納寐差，小便調(diào)，大便未行。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。 ?？茩z查 X線片示：右脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折 骨折明顯移位。 既往史：無,病情發(fā)展,02.09 20:23患者入院,入院后立即協(xié)助醫(yī)師行右跟骨骨牽引術(shù)，溫服骨傷一方方劑煎湯，并配合外敷痛腫消軟膏，以消腫散結(jié)、祛淤止痛。指導(dǎo)患者作患肢足趾的屈伸活動(dòng)，告知其骨牽引及服中藥的注意事項(xiàng)。02.10 患者訴腹脹不適，

3、大便一日未行。遵醫(yī)囑予以天樞、關(guān)元、氣海、足三里穴艾條灸每日一次。02.11 訴腹脹明顯緩解。02.13 患者訴患肢疼痛明顯減輕，患肢腫脹明顯消退。指導(dǎo)其加強(qiáng)患肢股四頭肌的等長收縮活動(dòng)，足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。02.14 入手術(shù)室在連硬麻下行右脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。02.15 拍片示：骨折復(fù)位良好。02.19 訴傷口疼痛明顯減輕，傷口敷料干燥，末梢血運(yùn)良好。加強(qiáng)患肢髖、踝、趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)。,脛腓骨骨折,脛腓骨骨折在長管狀骨骨折

4、中最常見。脛腓骨骨折脛骨淺居皮下，缺乏肌肉附蓋，故骨折后極易被骨折斷端穿破皮膚。多見兒童和青壯年。多為直接暴力所致。若發(fā)生在中下段，易引起延遲愈合或不愈合。,,臨床表現(xiàn),主要癥狀是疼痛。單純腓骨骨折有時(shí)局部壓痛并不重，易被誤診為軟組織損傷。而脛骨骨折的局部壓痛常常很明顯，不易誤診，通過壓痛部位能確定骨折部位。體征中最明顯的是畸形。在較輕型的損傷，有時(shí)只有外旋和內(nèi)外成角畸形。局部腫脹非常明顯，常常伴有組織挫滅和皮膚缺損。而由脛骨骨折端自內(nèi)

5、而外刺破皮膚造成的開放骨折其傷口常常很小，污染不重，因此它的預(yù)后要比一般的開放骨折好，但不能忽視通過小傷口發(fā)生繼發(fā)感染的可能性。,治療,脛腓骨骨折的早期治療有不同觀點(diǎn)，大致三種，一、所有骨折均早期作內(nèi)固定；二、所有骨折均用閉合方法治療；三、一般用閉合方法，如有特殊指征，也可早期作手術(shù)整復(fù)和內(nèi)固定。,功能鍛煉,功能鍛煉;原則：早鍛煉，晚負(fù)重。 早期：以患肢肌肉的舒縮活動(dòng)為主 中期：以骨折處遠(yuǎn)、近側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，活動(dòng)范圍逐漸擴(kuò)大，但動(dòng)

6、作要緩和，不宜做肢體負(fù)重活動(dòng)。 后期：應(yīng)做以重點(diǎn)關(guān)節(jié)為主的全面功能鍛煉。被動(dòng)活動(dòng)包括：股四頭肌被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、各足趾的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)?；贾щx，保持中立位，嚴(yán)禁外旋，為防止足跟壓傷，可住踝部墊小軟枕，以使足跟懸空。（1）股四頭肌的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法：骨折后2周內(nèi)主要鍛煉股四頭肌等等長收縮，髕骨的被動(dòng)活動(dòng)，用力使踝關(guān)節(jié)背屈伸伴趾伸，以及足趾每日屈伸300次。術(shù)后第1-2天酌情減緩，3天后恢復(fù)鍛煉，踝、膝關(guān)節(jié)暫固

7、定，禁止在膝關(guān)節(jié)伸直的情況下旋轉(zhuǎn)大腿?；颊哐雠P，被動(dòng)做直腿抬高運(yùn)動(dòng)，每一次停留10-15秒，一日可做10-20次，以增強(qiáng)肌肉力量，防止肌肉萎縮。（2）2周后除進(jìn)行患肢肌肉鍛煉外，可逐漸活動(dòng)骨折上下關(guān)節(jié)，但動(dòng)作要請，主要做抬腿練習(xí)和膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，患者平臥，做膝關(guān)節(jié)的屈膝、伸膝、外展、內(nèi)收的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。防止關(guān)節(jié)僵硬。（3）傷后6-8周解除外固定，進(jìn)行全面的肌肉及關(guān)節(jié)活動(dòng)，加大活動(dòng)量及范圍，并練習(xí)行走，各足趾、踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、屈伸運(yùn)動(dòng)。必要

8、時(shí)進(jìn)行理療，按摩。注意：應(yīng)循序漸進(jìn)增加活動(dòng)范圍和活動(dòng)強(qiáng)度，以患者不感到疲勞或疼痛為宜。,護(hù)理診斷和目標(biāo),P1.疼痛——與氣滯血瘀，氣機(jī)受阻，弦脈主痛有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：疼痛癥狀緩解P2.焦慮、恐懼——與意外受傷、擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者不出現(xiàn)不良心理狀況P3.活動(dòng)障礙，自理能力缺陷—

9、—與骨折及牽引制動(dòng)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：提高患者自理能力P4.知識缺乏——與缺乏本病防治知識有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人了解疾病相關(guān)知識并配合治療P5.潛在并發(fā)癥 預(yù)期目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,相關(guān)護(hù)理措施,P1.疼痛I1.轉(zhuǎn)移其注意力，可讓患者聽聽音樂、看小說等，使其心情放松。I2.

10、保持正確體位，減輕患者不適感，進(jìn)而降低疼痛度。I3.移動(dòng)或翻動(dòng)時(shí)需注意牽引針，使之處于有效牽引中，并動(dòng)作輕柔，減輕病人疼痛感。I4.可遵醫(yī)囑予以骨傷一方方劑煎湯溫服，配合痛腫消軟膏外敷，以達(dá)到消腫散結(jié)、祛淤止痛的目的。I5.必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑，適當(dāng)使用止痛藥。I6.執(zhí)行操作時(shí)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，避免粗暴。0：患者疼痛緩解P2.焦慮、恐懼I1.入院時(shí)告知患者病房相關(guān)情況，減輕其陌生感，使其適應(yīng)新環(huán)境。I2.予以患者心理護(hù)理，告知

11、其相關(guān)病情近況，減輕其心理負(fù)擔(dān)。I3.講解相關(guān)病例，并告知其康復(fù)度很高，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。I4.告知患者牽引的目的及注意事項(xiàng)，增加患者配合度。I5.密切觀察患者心理變化，積極的對癥處理好患者心理。O：患者未出現(xiàn)不良心理狀況,P3.活動(dòng)障礙，自理能力缺陷I1.告知患者及家屬牽引注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其按骨折三期來進(jìn)行功能鍛煉，注意循序漸進(jìn)。I2.指導(dǎo)其進(jìn)行床上大小便，并正確的更換體位。I3.做好生活護(hù)理，把生活必須品放置患者易

12、放取的位置，做好九潔，促進(jìn)患者舒適。I4.減輕心理負(fù)擔(dān)，增加患者配合度。I5.加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決病人的問題。O：患者自理能力得到提高P4.知識缺乏I1.抬高患肢，以利淋巴和靜脈回流，減輕肢體腫脹。I2.早期床上活動(dòng)，多飲水，多咳嗽。I3.注意骨折三期的飲食調(diào)養(yǎng)，增強(qiáng)自身免疫力，及早促進(jìn)骨折愈合。I4.早期功能鍛煉，防止肌肉萎縮。I5.保證牽引有效，患肢呈功能位放置。I6.正確服用中藥湯劑和中成藥劑，注意宜忌。O：

13、了解疾病相關(guān)知識并配合治療,P5.潛在并發(fā)癥P5.1.感染I1.注意觀察牽引針眼情況，保持其清潔干燥，一旦發(fā)生感染，及時(shí)報(bào)告并協(xié)助醫(yī)生處理。I2.多飲水，多做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)并深呼吸、多咳嗽，防止泌尿系和肺部感染。I3.密切觀察患者的體溫和血常規(guī)報(bào)告。I4.術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。I5.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)自身免疫能力。O：未發(fā)生任何感染P5.2.腹脹、便秘I1.患者入院后當(dāng)晚幫助患者順時(shí)針按摩腹部，并指導(dǎo)家屬，每日2次，每

14、次100~200圈。I2.口服木香順氣丸行氣調(diào)中，或少量番瀉葉代茶飲。I3.指導(dǎo)患者多食新鮮水果及富含纖維的蔬菜。I4.艾條灸，取天樞穴、足三里穴。I5.耳穴壓豆，取大腸、小腸、交感、肺、三焦。I6.已發(fā)生腹脹、便秘可采用針刺排便，取天樞、關(guān)元、支溝、豐隆;開塞露肛注或肥皂?xiàng)l肛入。O： 患者腹脹便秘癥狀緩解,P5.3.下肢深靜脈血栓I1.體位：平臥，患肢抬高，高于心臟10°~15°。術(shù)后麻醉清醒后督促患

15、者開始股四頭肌收縮及趾踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈活動(dòng)，并輔以向心性按摩，以消除靜脈血的淤滯。I2.加強(qiáng)巡視，重視患者主訴，密切觀察患肢皮膚溫度、顏色、淺靜脈充盈狀況及肢體腫脹、疼痛及壓痛情況，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師處理。I3.遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。I4.預(yù)防血液高凝狀態(tài)，保持出入量平衡，進(jìn)清淡易消化、富含纖維素飲食，忌辛辣、油膩，保持大便通暢，避免用力排便致腹壓增高影響下肢靜脈回流。O： 患者未發(fā)生深靜脈血栓P5.4.骨筋膜室綜合征

16、I1.疼痛是骨筋膜內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的早期信號。護(hù)理中認(rèn)真聽取患者主訴，認(rèn)真分析引起疼痛的原因是原發(fā)損傷引起還是肌肉缺血引起。若患者訴疼痛突然消失時(shí)，應(yīng)警惕晚期神經(jīng)功能喪失所致感覺消失。I2.肢端血液循環(huán)的早期觀察至關(guān)重要，以便及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉缺血，及早處理。I3.早期肢端皮膚溫度稍高，與健側(cè)皮溫相差2℃以內(nèi)。當(dāng)室內(nèi)壓持續(xù)增高致血液循環(huán)障礙時(shí)，患肢皮溫較健側(cè)低。I4.腫脹的嚴(yán)重程度與健側(cè)作比較，并定時(shí)測定骨筋膜室的壓力。I5.皮

17、膚感覺異常是患者繼劇烈疼痛之后出現(xiàn)的又一早期癥狀。發(fā)現(xiàn)以上異常情況時(shí)，立即通知醫(yī)生并正確及時(shí)處理。O： 患者未發(fā)生骨筋膜室綜合征,,出院健康指導(dǎo),1.定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)患肢血液循環(huán)、感覺運(yùn)動(dòng)異常，及時(shí)就醫(yī)。一周后傷口拆線。2.繼續(xù)按時(shí)服用接骨續(xù)筋藥物，直至骨折愈合牢固。3.保持心情舒暢，勞逸適度。4.加強(qiáng)飲食調(diào)養(yǎng)，促進(jìn)骨折愈合。5.指導(dǎo)患者按骨折的早、中、晚三期循序漸進(jìn)的進(jìn)行功能鍛煉。,補(bǔ)充：骨牽引的護(hù)理要點(diǎn),做好牽引病人的護(hù)理

18、對骨折的愈合有重要得意義。行骨牽引的患者，一般都需要長時(shí)間的臥床，需要有良好的護(hù)理。心理護(hù)理     　骨牽引患者大多自理能力差或完全喪失自理，有的表現(xiàn)為情緒低沉，悲觀失望，對骨牽引成功與否都有害怕恐懼心理，為了解除患者思想負(fù)擔(dān)使之積極配合治療，最重要的是給患者心理上的安慰。因此護(hù)理人員應(yīng)以熱情、親切的態(tài)度與之接觸，主動(dòng)向病人介紹病情及治療方案，通過交談讓患者對自己所患疾病有所認(rèn)識，使患者保持愉快的情緒

19、，并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療護(hù)理。術(shù)后護(hù)理 （1）向患者說明骨牽引的目的，有關(guān)注意事項(xiàng)和牽引的方向是否適宜，經(jīng)常測量肢體的長度或及時(shí)攝X線片，防止過度牽引或方向不正造成的畸形。（2）隨時(shí)觀察肢端血運(yùn)感覺及毛細(xì)血管充盈情況。觀察肢體皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、足趾活動(dòng)情況等，如出現(xiàn)皮膚肢端顏色變深、溫度下降、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，毛細(xì)血管充盈緩慢，被動(dòng)活動(dòng)足趾有劇痛，患者感覺肢體疼痛、麻木，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。,（3）

20、牽引鋼針進(jìn)針和出針孔處應(yīng)用無菌紗布蓋好，牽引兩端應(yīng)插上帶蓋的無菌小瓶以免戳破被單、衣服，穿刺局部用酒精滴注，每天二次。注意觀察皮膚針眼有無分泌物，鋼針有無松動(dòng)、滑脫，囑患者不要觸摸插入牽引針的部位，針空處痂皮不能隨便掉。（4）在檢查治療護(hù)理方面盡進(jìn)量做到準(zhǔn)確、輕柔、不粗暴、不違犯操作規(guī)則，清創(chuàng)換藥、換床單、打針、翻身必需要支托協(xié)助，使病人保持舒適的體位，盡量減少疼痛的刺激。（5）保持有效牽引：保持牽引錘懸空，牽引繩應(yīng)與被牽引的肢體長

21、軸成一直線。防止?fàn)恳K斷裂或滑脫，牽引繩上不能放置枕頭、被服等。牽引重量根據(jù)病情調(diào)節(jié)，不可隨意增減。行下肢牽引時(shí)抬高床15～20°，不可隨意改變體位，如需縱向移動(dòng)時(shí)，須有一人拉住牽引繩，取下重錘后，方可移動(dòng)病人。防止并發(fā)癥的發(fā)生 （1）預(yù)防便秘：鼓勵(lì)患者多飲開水，每天不少于2000毫升，多吃蔬菜水果，多吃粗纖維食物。指導(dǎo)按摩腹部，保持二便通暢，每天3~4次，每次50下，順時(shí)針方向按摩：右下腹-右上腹-左上腹-左下腹。（2

22、）預(yù)防壓瘡：由于老年患者血液循環(huán)差，活動(dòng)少，機(jī)體反應(yīng)低下，臥床時(shí)間長易發(fā)生壓瘡，可定時(shí)翻身、拍背，每日溫水擦浴，保持床鋪平整、干燥、清潔。臀部和足跟部要墊棉墊或水墊墊起懸空，經(jīng)常按摩骨突受壓部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。,（3）預(yù)防墜積性肺炎：鼓勵(lì)患者多做深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)拍背，協(xié)助咳嗽，有痰盡量咳出，必要時(shí)可用祛痰劑，霧化吸入，預(yù)防肺部感染。后期病情允許可用拉手裝置練習(xí)起坐。（4）預(yù)防足下垂：保持踝關(guān)節(jié)功能位，鼓勵(lì)患者做

23、主動(dòng)或被動(dòng)足背伸趾屈活動(dòng)。防止壓迫腓總神經(jīng)。（5）預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：向患者說明功能鍛煉的重要性，取得合作。早期主要進(jìn)行肌肉的等長收縮，輔以肌肉按摩，逐漸開始練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)范圍和活動(dòng)量，以活動(dòng)后患者不感到疼痛、疲勞為度。（6）預(yù)防牽引針眼感染：保持針眼干燥、清潔，每日滴酒精。功能鍛煉 鼓勵(lì)患者早期鍛煉，早期進(jìn)行患肢舒縮運(yùn)動(dòng)，可減輕骨質(zhì)疏松，減少鈣的游離及預(yù)防腎結(jié)石，可促進(jìn)血液循環(huán)，維持肌肉力量，防止腿部肌肉的

24、廢用性萎縮，保證關(guān)節(jié)軟骨新陳代謝的正常進(jìn)行，防止關(guān)節(jié)僵硬和疼痛。定時(shí)協(xié)助患者起坐，鼓勵(lì)患者利用牽引架上的拉手抬起身，協(xié)助并督促患者每2h練習(xí)5min肌肉舒縮踝關(guān)節(jié)、足趾的背伸跖屈活動(dòng)。去牽引后，在床上活動(dòng)2～3周，以后開始練習(xí)步行。疼痛護(hù)理由于骨折，周圍軟組織損傷使局部腫脹、瘀血，體位不當(dāng)、牽引重量不適等均可引起疼痛?；颊叱霈F(xiàn)疼痛后，先分清疼痛的性質(zhì)和部位，后采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。,（1）骨折局部疼痛：應(yīng)認(rèn)真分析疼痛的原因，不可隨意減

25、輕牽引錘的重量，應(yīng)仔細(xì)觀察牽引的方向是否正確，牽引力和反牽引力是否平衡，牽引的重量是否適宜，牽引錘是否懸空，根據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整。（2）足跟部疼痛：是由于重力和摩擦力所致。在足踝后下方的凹陷處墊1個(gè)軟枕或足跟部墊以水墊，減輕足跟部壓力。（3）針眼處疼痛：應(yīng)觀察鋼針是否歪斜，牽引鉗是否夾住皮膚，針眼處是否紅腫、滲出，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。（4）肌肉酸痛：一般無需特別處理，可適當(dāng)給以按摩、推拿。疼痛是不舒適中最常見的表現(xiàn)，也是影響