冠狀動脈造影及分析廣東心研所

1、選擇性冠狀動脈造影的方法及診斷分析,廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所,導(dǎo)管總例數(shù),冠狀動脈及PTCA例數(shù),冠狀動脈造影術(shù)的設(shè)備,X線心血管造影機(jī)高壓注射器心電及壓力監(jiān)測系統(tǒng)洗片機(jī)和電影放映機(jī)其他造影器材,選擇性冠狀動脈造影方法,歷史： 1958年 Sones首先成功地進(jìn)行了選擇性冠狀動脈造影

2、 1967年Judkins和Amplatz相繼采用經(jīng)股動脈穿刺進(jìn)行冠狀動脈造影發(fā)展： 1、導(dǎo)管質(zhì)量的改良 2、X線心血管造影設(shè)備完善 3、新型非離子型造影劑的研究和

3、應(yīng)用意義： 冠狀動脈造影仍然“金指標(biāo)”，為手術(shù)適應(yīng)證的選擇及手術(shù)方案的制訂提供依據(jù),適應(yīng)證,（一）診斷性冠狀動脈造影（二）指導(dǎo)治療的冠狀動脈造影 1.擇期冠脈造影 2.急性心肌梗塞（三）明確病因診斷的冠脈造影（四）非冠脈疾患行大手術(shù)前的冠脈造影,正常冠狀動脈的 X線投影,（一）左冠狀動脈（LCA） ⒈左冠

4、狀動脈主干（LM） 稱為中間支 ⒉前降支（LAD）供應(yīng)前壁心肌的重要血管 ⒊對角支（Diagonal，D）供應(yīng)左心室前側(cè)壁心肌 ⒋室間隔支（Septal，S）供應(yīng)室間隔前2/3心肌 ⒌左回旋支（LCX）供應(yīng)左室側(cè)壁及部分下、后壁心肌 ⒍鈍緣支（OM） ⒎左房支 ⒏房室溝支,正常冠狀動脈的 X線投影,（二）右冠狀動脈（ RCA）⒈右冠脈主干 ⒉圓錐支（Conus Branch， CB）

5、⒊竇房結(jié)支（Sinus Node，SN）⒋右室支（Right Ventricular， RV） ⒌銳緣支（Acute Marginal, AM） ⒍后降支（Posterior Descending, PD）供應(yīng)左室隔面心肌及室間隔后1/3 ⒎左室后側(cè)支（Posterolateral, PL） ⒏房室結(jié)支（A-V Node, AVN）,冠狀動脈造影的投照體位,增強(qiáng)器沿身體橫軸移動的投影體位⑴前后位“AP”位，增強(qiáng)器在病人上方

6、⑵右前斜位“RAO”位，增強(qiáng)器在病人右前方⑶左前斜位“LAO”位，增強(qiáng)器在病人左前方⑷左側(cè)位“LAT”位，增強(qiáng)器在病人左側(cè)方增強(qiáng)器沿身體縱軸移位的投影體位⑴足頭位簡稱頭位、“Cranial”位，增強(qiáng)器在病人的頭側(cè)⑵頭足位簡稱足位、“Caudal”位，增強(qiáng)器在病人的足側(cè),冠脈造影常用的投影體位,冠脈造影常用的投影體位,我院冠脈造影的常規(guī)體位 左冠脈造影 ：

7、 RAO 30°頭側(cè)成角 25°（右肩位） RAO 30°足側(cè)成角 25°（肝位） LAO 45-60°頭側(cè)成角 25°（左肩位） LAO 45°足側(cè)成角 25°

8、;（蜘蛛位） AP頭側(cè)成角（正頭位） 必要時輔于LAT（左側(cè)位）、AP足側(cè)成角 右冠脈造影 ： LAO 45°

9、 RAO 30-45° 必要時輔于頭、足側(cè)成角,正常左冠狀動脈 RAO+CRAN顯示： LAD近、中、遠(yuǎn)、 D、S,,正常左冠狀動脈RAO +CAUD顯示： LM、LAD近、 LCX近、中、遠(yuǎn)OM 、前三叉,,正常左冠狀脈LAO +CRAN顯示：LM、LAD近、中 D、LAD/DL

10、AD/LCX,正常左冠狀動脈LAO +CAUD顯示： LM、前三叉、 LCX近、中、OM,正常左冠狀動脈 AP +CRAN顯示：LAD近、中、遠(yuǎn)D、S、LAD/D,正常右冠狀動脈 LAO 顯示： RCA近、中、遠(yuǎn)及分支,正常右冠狀動脈 RAO30顯示： RCA中段PD、PL,右冠狀動脈

11、LAO+CRAN顯示：后降支、左室后側(cè)支,冠狀動脈及左心室造影結(jié)果的分析及評價,一、冠狀動脈分布的優(yōu)勢及變異二、冠狀動脈病變的分析三、左心室造影的分析,冠狀動脈分布的優(yōu)勢及變異,冠脈優(yōu)勢： 右優(yōu)勢型 左優(yōu)勢型

12、 均衡型 歐美人群 80%為右優(yōu)勢型，10%為左優(yōu)勢型，10%為均衡型 中國人群 86.4%為右優(yōu)勢型，3.5%為左優(yōu)勢型， 10. 1%為均衡型,冠狀動脈右優(yōu)型,冠狀動脈均衡型,冠狀動脈左優(yōu)型,冠狀動脈解剖變異,冠狀動

13、脈開口異常冠狀動脈起源異常冠狀動脈數(shù)目異常,右冠狀動脈高位開口,冠狀動脈開口異常 冠狀動脈高位開口 冠狀動脈低位開口,冠狀動脈起源異常,冠狀動脈主支起源異常： ①旋支起源于右冠狀動脈或右冠竇 ②左冠狀動脈起源于無冠竇 ③左冠狀動脈起源于右冠竇 ④前降支起源于右冠狀動脈或右冠竇 ⑤右冠狀動脈起源于左冠竇 ⑥前降支和

14、旋支同時起源于無冠竇 ⑦冠狀動脈起源于肺動脈冠狀動脈分支起源異常： ①右圓錐支起源于右冠竇 ②右冠右室前支起源于右冠竇,右冠狀動脈起源于左冠竇,左冠狀動脈主干起源肺動脈,冠狀動脈數(shù)目異常,單一冠狀動脈極為罕見，約半數(shù)單冠狀動脈伴其它嚴(yán)重心臟畸形①真性單支冠狀動脈。起源于右或左②單支冠狀動脈發(fā)出類似兩條冠狀動脈的分支③單支冠狀動脈分布不典型，常常伴有其它心臟畸形④兩支冠狀動脈均存在，但其中之一開口閉塞，血液供應(yīng)通過側(cè)支由

15、正常的冠狀動脈逆行灌注,單支冠狀動脈,單支冠狀動脈 起源于主動脈右后側(cè)壁,左冠脈（LAD）-肺動脈瘺,冠狀動脈病變的分析,冠狀動脈狹窄程度的表示和判斷冠狀動脈病變的形態(tài)側(cè)支循環(huán)的分析冠狀動脈造影中的一些特殊問題,冠狀動脈狹窄程度的表示和判斷,冠狀動脈狹窄程度表示：直徑法、面積法，現(xiàn)國際上統(tǒng)一采用直徑法表示以緊鄰狹窄段近端和遠(yuǎn)端的“正常”血管段內(nèi)徑為100%

16、 直徑減少1/2 50%狹窄 面積減少75% 直徑減少9/10 90%狹窄 面積減少99% 完全閉塞 100%狹窄冠狀動脈病變大多為偏心性狹窄，在表示狹窄程度時應(yīng)以幾個體位的平均值綜合計算,冠狀動脈狹窄分級,0級 冠狀動脈正常Ⅰ級 冠狀動脈輕度不規(guī)則，尚無局限性狹窄Ⅱ級 有局限性狹窄，程度＜50％，無血流異常改變Ⅲ級 狹窄程度

17、為75％左右，可明顯影響冠脈的最大血流量，無側(cè)支循環(huán)形成Ⅳ級 較嚴(yán)重冠脈狹窄，或呈不完全性閉塞，狹窄遠(yuǎn)端尚有流量顯著減少、流速緩慢的血流，有側(cè)支循環(huán)形成Ⅴ級 完全性閉塞，狹窄的遠(yuǎn)段僅為側(cè)支循環(huán)供應(yīng)的逆向性充盈,冠狀動脈病變的形態(tài),冠狀動脈狹窄或閉塞按受累情況可分為左主干病變，單支病變，雙支病變及三支病變偏心性狹窄：病變位于血管的中線偏一側(cè)向心性狹窄：在兩個互相垂直的角度投照時狹窄均位

18、 于中線處局限性狹窄：較局限的范圍內(nèi)的狹窄彌漫性狹窄：較大范圍出現(xiàn)不規(guī)則狹窄完全閉塞：完全閉塞的冠脈其遠(yuǎn)端血流完全中斷腔內(nèi)充盈缺損：冠脈內(nèi)膜下粥樣斑塊隆起或內(nèi)膜下方出血、新鮮或陳舊的機(jī)化血栓形成龕影：動脈粥樣硬化斑塊潰破形成潰瘍冠脈血流異常,LAD近段99%狹窄向心性、局限性,彌漫性病變：狹窄、擴(kuò)張、 潰瘍、動脈瘤,LM狹窄，LAD開口閉塞、LC

19、X彌漫性狹窄,偏心性病變,LAD近段完全閉塞,彌漫性病變：狹窄、潰瘍（龕影）、擴(kuò)張、閉塞,,,右冠狀動脈主干全程均見鈣化,血栓、栓塞性閉塞：PTCA復(fù)通后仍見充盈缺損,擴(kuò)張性病變：LAD、RCA主干擴(kuò)張,側(cè)支循環(huán)的分析,左冠狀動脈前降支嚴(yán)重狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑：從右冠狀動脈獲得血供：①前、后降支血管末梢間吻合；②后降支與前降支通過間隔支吻合；③雙側(cè)圓錐支間的吻合；④銳緣支與前降支末梢間的吻合通過鈍緣支與對角支或前降支末梢間的吻合

20、獲得左回旋支的血液供應(yīng)狹窄段兩端的室間隔支末梢間的血管吻合對角支與前降支末梢血管之間的吻合,側(cè)支血管形成RCA至LAD主干,側(cè)支血管形成：RCA分支至RCA主干遠(yuǎn)段 RCA分支至LAD主干,側(cè)支循環(huán)的分析,左回旋支嚴(yán)重狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑：通過對角支與鈍緣支間血管的吻合，從而得到前降支的血液供應(yīng)通過左回旋支之間的血管吻合，溝通病變遠(yuǎn)近端末梢血管 通過右冠狀動脈左

21、室后支與鈍緣支末梢間溝通，從而獲得右冠狀動脈的血供,LAD（對角支、隔支、前降支）側(cè)支至RCA、LCX,側(cè)支循環(huán)的分析,右冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑：通過右冠狀動脈狹窄的遠(yuǎn)、近端血管的溝通形式通過前降支參與供血的途徑：①前、后室間隔支之間的吻合；②對角支與右冠狀動脈的左室后支末梢之間溝通；③前降支與銳緣支末梢之間的溝通通過左冠狀動脈回旋支參與供血的途徑：①左房回旋支與右冠狀動脈末梢分支血管在房室溝內(nèi)的溝通吻合；②鈍緣

22、支與右冠狀動脈的左室后支末梢血管之間溝通吻合,RCA閉塞，LAD、LCX分支至RCA末梢,側(cè)支循環(huán)的分級,0級：冠狀動脈造影無側(cè)支循環(huán)Ⅰ級：顯示輕微側(cè)支循環(huán)形成，在造影過程中偶爾出現(xiàn)，且為小的血管顯影Ⅱ級：狹窄或閉塞之遠(yuǎn)端血管為側(cè)支血管溝通充盈，顯影濃度淺淡，充盈時間顯示緩慢Ⅲ級：嚴(yán)重堵塞或閉塞的遠(yuǎn)端血管被較發(fā)達(dá)的側(cè)支血管迅速充盈，其粗細(xì)及顯影密度與供血冠狀動脈相似,冠狀動脈造影中的一些特殊問題,左主干短或缺如冠狀動脈主支完全閉

23、塞心肌橋冠狀動脈開口部病變冠狀動脈瘤和擴(kuò)張血管縮短和重疊冠狀動脈痙攣動脈壁夾層,心肌橋：LAD中段,動脈瘤形成,痙攣：RCA近段,LCX主干自發(fā)夾層形成,左心室造影的分析,左室造影結(jié)果的觀察內(nèi)容 左心室大小 左室壁厚度 室壁運動和節(jié)段運動情況 二尖瓣返流情況 附壁血栓,左室運動情況,左室壁分段 共分為七個 節(jié)段：

24、右前斜位 分5段：前基 底段 前側(cè)壁 心尖部 下壁 后基底段 左前斜位 分2段：室間 隔 后側(cè)壁⑴、⑵、⑶和⑹區(qū)一般由左前降支冠脈供血，⑷及⑸區(qū)一般由右冠狀動脈供血；⑺區(qū)多由左旋支冠脈供血。,左心室造影RAO301、前基底段2、前側(cè)壁 3、心尖部

25、 4、下壁 5、后基底段,1,2,4,5,3,室壁節(jié)段運動異常分類,a.室壁運動低下 指整個左室壁運動普遍減弱b.節(jié)段運動減弱 某一節(jié)段或幾個節(jié)段運動減弱，造成心室運動的不均一性c.節(jié)段無運動 某一節(jié)段或幾個節(jié)段完全無收縮功能d.反向收縮或矛盾運動 提示室壁瘤形成 e.室壁運動不同步,心肌普遍性 功能減弱,左心室造影：左心室腔擴(kuò)大 心尖部心肌及乳頭肌肥厚,

26、射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF),射血分?jǐn)?shù)（EF）＝（舒張末期容積—收縮末期容積）/舒張末期容積正常左心室EF應(yīng)>0.55，0.40~0.50為左心室功能輕度減弱，0.30~0.40為嚴(yán)重減弱，<0.30多表示預(yù)后不良,室壁瘤,真性解剖室壁瘤

27、 解剖室壁瘤心肌組織完全被纖維結(jié)締組織所代替，必須手術(shù)切除治療 功能性室壁瘤 功能性室壁瘤在纖維組織間夾雜有

28、存活心肌，血運重建后隨著心肌血流灌注的改善，心肌運動功能可能改善室壁瘤多數(shù)位于前側(cè)-心尖部。大約 50%瘤體內(nèi)有附壁血栓。另室壁瘤有時需與假性室壁瘤相鑒別,前壁、心尖巨大室壁瘤,前壁、心尖及下壁巨大室壁瘤,,下壁、心尖 血栓形成,,,室間隔穿孔 長軸斜位,,,,室間隔穿孔：RAO30º示右心室、肺動脈顯影,二尖瓣返流情況,根據(jù)造影劑返流程度分為四級： 1級返流：造影劑達(dá)二尖瓣左房側(cè)，但僅限于二尖瓣口附近，提示輕