上半年臨床用藥情況與處方點評分析

1、沿河縣人民醫(yī)院上半年臨床用藥情況與處方點評分析,,2016年（1-6月份）臨床藥學(xué)室每月隨機抽查住院病歷30份、門（急）診處方100張，病歷共180份，處方共600張。對我院住院醫(yī)囑、門（急）診處方每月進行點評與用藥分析。旨在加強學(xué)習(xí)交流，促進藥物的合理規(guī)范使用。對臨床不合理用藥及時干預(yù)，糾正和杜絕臨床上已發(fā)生或潛在的不合理用藥現(xiàn)象，確?；颊哂盟幇踩?、有效、經(jīng)濟、合理。下面就我院臨床用藥存在的問題歸納如下：,一、門（急）診用藥處方不合理

2、情況分析,從隨機抽查的600張門診處方中抽取不合理用藥處方80張進行分析：（一）不規(guī)范處方 1.臨床診斷模糊不清或書寫不全 處方35張，所占比例43.75 % 。例如：①門診號： 244623 診斷 健康查體 ；②門診號：244840 診斷：婦科檢查 。,2.單張門（急）診處方超過5個品種 處方共4張，所占比例5% 。例如：門診號：138467臨床診斷：婦科檢查 處方：縮宮素、利多卡因、丙泊酚、補中益氣顆粒、康婦靈膠囊、左

3、氧氟沙星膠囊?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定第二章第六條中規(guī)定：開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。,3、開具麻醉藥品處方未執(zhí)行有關(guān)國家規(guī)定 處方共3張，所占比例3.75%，如內(nèi)一門診:5120893,臨床診斷：直腸癌術(shù)后化療，Rp：鹽酸哌替啶片（50mg） 40片，一日三次，一次一片?！短幏焦芾磙k法》第二十四條規(guī)定： 門診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏?/p>

4、超過3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。,4、門診處方量超過相關(guān)規(guī)定 處方共2張，所占比例2.5%，如內(nèi)一門診:246839,臨床診斷：上呼吸道感染，冠心病，高血脂。Rp：感冒靈顆粒 54包，1包 po tid，復(fù)方氨酚烷胺膠囊 5盒 1片 po tid?！短幏焦芾磙k法》第十九條規(guī)定：處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況，

5、處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由,（二）用藥不適宜處方1、遴選藥品不適宜 處方23張，所占比例28.75 % 。例如：門診號：344649 診斷：腹痛， 處方：654-2片，西咪替丁片，雙黃連顆粒。雙黃連顆粒疏風(fēng)解表，清熱解毒。用于外感風(fēng)熱所致的感冒，癥見發(fā)熱、咳嗽、咽痛。,2、適應(yīng)證不適宜 處方3張，所占比例3.75% 。例如：門診：5137016 臨床診斷：盆腔結(jié)核，女性， 處方：康婦靈膠囊（0.4g*36粒）2

6、盒（一次1.4g，一日三次）。其功效:清熱燥濕，活血化瘀，調(diào)經(jīng)自帶；用于濕熱下注所致的帶下量多，痛經(jīng)等。,3.用法用量不適宜處方4張，所占比例5% 。例如：門診號：198844、 年齡2歲、 臨床診斷：上呼吸道感染 處方：肺力咳合劑（100ml） 5ml tid 頭孢克肟干混懸劑（0.1g） 0.05g bid。頭孢克肟干混懸劑說明書載明兒童按每公斤1.5-3.0mg給藥、每日兩次(體重=年齡*2+7)。本病例所服頭孢克肟干混懸劑劑量

7、偏大。,（三）超常處方1.無適應(yīng)癥用藥（用藥錯誤）處方4張，所占比例5% 。例如：①門診號：5130417，診斷：妊娠狀態(tài)，處方：益母草膏。益母草膏說明書載明禁用于懷孕婦女。明顯用藥錯誤。②門診號：532310，診斷：妊娠狀態(tài)，處方：柏梔祛濕洗液。柏梔祛濕洗液說明書載明禁忌癥：月經(jīng)期、妊娠期禁用。,2、無正當(dāng)理由為患者同時開具2種以上藥理作用機制相同的藥物（重復(fù)用藥） 處方共1張，所占比例1.25%內(nèi)一門診:246839臨床診斷

8、：上呼吸道感染，冠心病，高血脂。Rp：感冒靈顆粒 54包，1包 po tid，復(fù)方氨酚烷胺膠囊 5盒 1片 po tid。感冒靈顆粒與復(fù)方氨酚烷胺膠囊都同時含有相同兩種組成成分：馬來酸氯苯那敏和對乙酰氨基酚，屬于重復(fù)用藥。,表1 門診處方用藥分析,二、臨床不合理用藥病歷點評 隨機抽查本院不合理病歷共74份，不合理的點評分析如下：,1.溶媒選擇不當(dāng) 病歷1份， 例如：病歷號00105978,年齡5歲，入院診

9、斷：右手壓榨傷，右手第2指骨骨折，醫(yī)囑：七葉皂苷納10mg 0.9%NS100ml qd。七葉皂苷鈉成人用法用量：按體重一日0.1-0.4mg/kg或5-10mg溶于10%葡萄糖或0.9%NS 250ml中經(jīng)脈滴注。用0.9%NS100ml稀釋七葉皂苷鈉濃度過大。藥物濃度過大或靜脈滴注速度太快可能會導(dǎo)致體內(nèi)不溶顆粒聚集，引起毛細(xì)血管堵塞。,2.用藥劑量不合理 病歷31份， 例如：病歷號00106072,年齡30歲，入院診斷：混合痔，

10、醫(yī)囑：頭孢孟多2g術(shù)前30min， 頭孢孟多2g bid術(shù)后用5天。頭孢孟多成人常用量０.５ｇ－１.０ｇ。,3.遴選藥品不合理 病歷7份，例如：病歷號00113419,入院診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎、脂肪肝、右側(cè)輸尿管下段結(jié)石。醫(yī)囑：頭孢噻肟鈉3g 術(shù)前30min用藥。手術(shù)名稱：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。根據(jù)2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則該類手術(shù)為Ⅱ或Ⅲ類切口，有預(yù)防用藥指征，抗菌藥物選擇第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松+甲硝唑。,4.無指征用藥

11、病歷25份，例如：病歷號00113793,入院診斷：腎氣虧虛，淤血阻滯。醫(yī)囑：甲鈷胺粉針1mg qd。甲鈷胺適應(yīng)癥為用于周圍神經(jīng)病。因缺乏維生素B12引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血的治療。無指針用藥。,5.無原因隨意更換抗生素 病歷1份， 例如：病歷號00111392，入院診斷：支氣管肺炎。醫(yī)囑：青霉素240萬bid（3月9—3月11），頭孢哌酮舒巴坦1.5g bid（3月12—3月15）。改變抗生素使用未做病程記錄及說明更換原因。,6.劑量偏

12、大 病歷1份， 例如：病歷號00113401,入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎、上呼吸道感染、慢性胃炎、結(jié)石性膽囊炎。醫(yī)囑：vc針3.0g qd。Vc一次0.5-1g，長期應(yīng)用3.0g每日可引起停藥后壞血病以及尿酸鹽、半胱氨酸鹽、草酸鹽結(jié)石。用藥劑量偏大，不良反應(yīng)風(fēng)險增加。,7.用法用量不合理 病歷4份， 例如：病歷號00113658,入院診斷：異位妊娠。醫(yī)囑：頭孢呋辛鈉2.5g bid。頭孢呋辛成人用量0.75g-1.5g，每8h一次。用法用

13、量不合理。,8.適應(yīng)癥不適宜 病歷2份，例如：病歷號00118032,入院診斷：胸膜壁軟組織損傷。醫(yī)囑：聚明膠肽250ml ivgtt qd。聚明膠肽注射液：適應(yīng)癥為用于外傷引起的失血性休克者；嚴(yán)重?zé)齻?、敗血癥、胰腺炎等引起的失體液性休克者。本品并可用于預(yù)防較大手術(shù)前可能出現(xiàn)的低血壓以及用于體外循環(huán)，血液透析時的容量補充。,9.聯(lián)合用藥不適宜 病歷1份，例如：①病歷號00118236,入院診斷：急性闌尾炎，冠心病。醫(yī)囑：西咪替丁4ml

14、ivgtt bid；奧美拉唑40mg ivgtt qd。西咪替丁藥理作用：主要作用于壁細(xì)胞上H2受體，起競爭性抑制組胺作用，抑制基礎(chǔ)胃酸分泌。奧美拉唑作用于胃腺壁細(xì)胞，為H+-K+-ATP酶抑制劑，選擇性對胃酸分泌有明顯抑制作用，起效迅速。兩藥都可以抑制胃酸分泌，對于預(yù)防應(yīng)激狀態(tài)時并發(fā)的急性胃黏膜損害，應(yīng)用一種即可。聯(lián)合用藥不適宜。,②中西藥混用易導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件，例如：病歷號00117726,入院診斷：椎基底動脈供血不足。醫(yī)囑：復(fù)方麝

15、香注射液+氯化鉀注射液；復(fù)方麝香注射液為中藥注射劑，應(yīng)單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。提醒廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，同時堅決杜絕中西藥注射劑混用，嚴(yán)格遵守《中藥注射劑使用原則》，使用時加強監(jiān)護，防止嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。,表2 2016年（1-6月份）隨機抽查不合理病歷點評匯總,三、抗感染藥物的不合理應(yīng)用,1、抗菌藥物應(yīng)用病歷中缺少規(guī)范記錄和說明，在所抽查病歷中無規(guī)范的抗菌藥物病程記錄。具體表現(xiàn)在對使用抗菌藥物無藥名、劑量、

16、無階段性抗菌藥物有效性使用評價，停藥或換藥沒有分析說明。存在對藥物名稱、分類、分級不熟悉。另病程記錄過于簡單，病志中僅以“抗炎”、“抗感染”、“加強抗感染治療”等到一筆帶過。,2、無藥敏結(jié)果，任意更換抗菌藥物以及抗菌藥物使用時間過長情況較普遍，無指征聯(lián)合用藥問題突出。如門診對普通上呼吸道感染患者使用三代頭孢：頭孢噻肟、頭孢曲松，治療不規(guī)范。,3、個別醫(yī)師超級別使用抗生素。特殊使用類抗生素，需副主任以上醫(yī)師簽字后才能使用，超權(quán)限越級使用違

17、背抗菌藥物分級管理制度。,4、未根據(jù)抗菌藥物特點和病原菌種類選擇抗菌藥物。診斷為“頭部外傷”、“皮膚軟組織挫傷”使用3代頭孢類抗生素或氟喹諾酮類。頭頸部外傷、皮膚軟組織挫傷等外傷引起的皮膚感染其主要病原菌以金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌為主，治療宜選用針對G+菌作用最強的一代頭孢為主。氟喹諾酮主要針對G-菌感染，對G+菌作用差，不足以預(yù)防金葡菌為主的病原菌感染。,5、圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在的問題 (1)起點高。根據(jù)國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）

18、年43號附件，對乳房手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、疝修補手術(shù)等I類清潔手術(shù)，術(shù)前預(yù)防用藥應(yīng)選用針對主要致病菌金葡萄作用最強的一代頭孢——頭孢唑啉，而所抽查病例中無一例使用。而大多選用頭孢孟多、頭孢噻肟等，其主要針對G-菌感染，對金葡菌為主的G+作用差，不足以預(yù)防手術(shù)過程中產(chǎn)生的金葡菌感染。,(2)療程長。I類清潔手術(shù)，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）年43號附件明文規(guī)定其總的預(yù)防用藥一般不超過24小時，個別延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防

19、效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。所查病例中無一例預(yù)防用藥控制在2天內(nèi)，一般3-7天左右，從手術(shù)開始一直用至出院才結(jié)束。且病程中無繼續(xù)用藥的指征和依據(jù)：體溫不升高，血象正常，傷口無感染，甲類愈合，患者年輕無基礎(chǔ)疾病等特殊事項。,,,二級綜合醫(yī)院門診患者抗菌藥物使用率小于或等于20%,急診患者抗菌藥物使用率小于或等于40%,住院患者抗菌藥物使用率小于或等于60%,二級綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強度小于或等于40 D

20、DDs,四、小結(jié),臨床醫(yī)師和藥師要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)和落實《處方管理規(guī)定》、《抗菌藥物指導(dǎo)原則》，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）年43號附件精神，貫徹執(zhí)行抗菌藥物使用規(guī)范與管理制度及實施細(xì)則，規(guī)范外科手術(shù)預(yù)防用藥，加強藥物治療進展及指南學(xué)習(xí)。要求臨床醫(yī)師加強對藥物相互作用及藥物配伍禁忌、藥物不良反應(yīng)等方面知識的培訓(xùn)。,臨床藥師開展用藥分析、處方點評、積極參與臨床，定期院內(nèi)查房。通過用藥干預(yù)及用藥分析及時發(fā)現(xiàn)并糾正臨床潛在或已存在的不合理用藥，真正做到