一月份肝膽外科護(hù)理疾病查房

1、護(hù)理疾病查房科室：肝膽外科 主講人：林建霞時間：2014-1-27-18:00,,,患者姓名：朱豐鑾性別：男年齡：63歲床號：1033住院號：415211診斷：全結(jié)腸壞死，急性腹膜炎,,,主持人：王梅主講人：林建霞記錄人：參加人員： 副主任護(hù)師：王梅 主管護(hù)師：虞旭也 護(hù)師：林建霞 陳芒芒 章莉微 護(hù)士：張莉 王曼曼 蔣丹楓 楊麗丫 倪云夢

2、 徐巧巧 周貝尼 陳文文,,患者，男，63歲，三天前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，以中上腹為著，呈持續(xù)性，不劇，伴大便難解，肛門尚有排氣，未予重視診治。三天來腹痛未見明顯緩解，且較前加重，期間出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物2次，無嘔血，黑便，肛門偶有排氣，無解大便。遂至外院B超檢查后診斷為：“腹痛待查，腹腔積液”，未予用藥及治療，建議赴上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。遂來我院急診查X線提示：“消化道穿孔”，為求進(jìn)一步治療，擬“1.腹痛待查：消化道穿孔？腸壞死？2急

3、性腹膜炎”于2014-1-21-0:15收住我科。入院時，測T37℃，P100次/分，R22次/分，BP183/92mmHg，神志清，精神軟，呼吸尚平穩(wěn)，無惡心嘔吐，中上腹疼痛臉譜評分3分，呈持續(xù)性，腹尚軟，中上腹壓痛明顯，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，墜床/跌倒評分3分，壓瘡評分19分。,,病史匯報(bào),簡要病史,入院后醫(yī)囑予以Ⅰ護(hù)，禁食，胃腸減壓，完善相關(guān)檢查，予以急診手術(shù)，于1:00進(jìn)手術(shù)室，在全麻下行剖腹探查術(shù)+全結(jié)腸切除術(shù)+小腸造瘺術(shù)，

4、于5:00返回病房，術(shù)后診斷：全結(jié)腸壞死，急性腹膜炎，術(shù)后醫(yī)囑：全麻后護(hù)理，Ⅰ護(hù)，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，右上腹皮管引流，直腸窩皮管引流，右下腹造瘺口護(hù)理，抗感染止血補(bǔ)液治療。返回時麻醉已清醒，神志清，呼吸平穩(wěn)，予持續(xù)3升/分鼻塞吸氧，無惡心嘔吐，創(chuàng)口疼痛臉譜評分2分，胃腸減壓管固定妥，深度55cm，引流見草綠色胃液，腹軟，創(chuàng)口敷料干燥，右上腹皮管及直腸窩皮管均見少許淡血性液，右下腹小腸造瘺口周圍粘膜紅潤，接造口袋見黃

5、色稀便溢出，留置導(dǎo)尿暢，色黃，止痛泵連接右手靜脈留置針，運(yùn)行暢，壓瘡評分19分，跌倒/墜床評分4分。,治療經(jīng)過,1-21 術(shù)后予留置右頸深靜脈留置針，輸白蛋白50ml針 qd，輸血漿400ml。胃管引流見50ml草綠色胃 液，右上腹皮管及直腸窩皮管均見少許淡 血性液，右下腹小腸造瘺口接造口袋見黃 色腸液溢出1-22 術(shù)后第一天，醫(yī)囑予卡文針1440i

6、vgtt qd。輸血 漿200ml。1-23 術(shù)后第二天，輸血漿200ml。1-24 術(shù)后第三天，停止痛泵，墜床/跌 倒評分3分。停 吸氧及心電監(jiān)護(hù)，停留置導(dǎo)尿，小便能自解1-25 改Ⅱ護(hù)，輸血漿200ml。1-26 輸血漿200ml。,,2014-1-20 腹部立位片：提示消化道穿孔,建 議CT檢查,輔助檢查,輔助檢查,1

7、-21 血化驗(yàn)示：白蛋白24g/l，葡萄糖8.4mmol/l，白細(xì)胞2.8*10^9/l，hb108g/l ，C反應(yīng)蛋白102.3mg/l，bnp731ng/l 1-22 血化驗(yàn)示：白蛋白29.6g/l，白細(xì)胞2.81*10^9/l，hb100g/l ，C反應(yīng)蛋白243.2mg/l，bnp,1030ng/l ，D二聚體15.05mg/l1-24 血化驗(yàn)示：白蛋白31,8g/l，白細(xì)胞正常，hb105g/l ，C反應(yīng)蛋白143.

8、2mg/l，D二聚體8,84mg/l,護(hù)理評估,個人史：生于本地，否認(rèn)長期外地居住史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。既往史：否認(rèn)糖尿病、高血壓及手術(shù)史?；橐鍪罚号渑俭w健，育1子，體健。家族史：父母已故，家族中否認(rèn)肺 結(jié)核，肝炎等傳染病史。,護(hù)理體檢,患者術(shù)后第六天。測T36.5℃，P80次/分，R 20次/分，BP102/65mmHg，神志清，精神稍軟，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約0.25c

9、m，對光反射正常，口、鼻腔黏膜完整，聽診呼吸音清，右頸深靜脈留置針固定妥，局部無紅腫滲漏，胃腸減壓管固定妥，深度55cm，引流見少許黃色胃液，無惡心嘔吐，創(chuàng)口疼痛臉譜評分2分，腹軟，創(chuàng)口敷料干燥，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音4次/分，右上腹皮管及直腸窩皮管均未見引流液，右下腹小腸造瘺口周圍粘膜紅潤，接造口袋見較多墨綠色腸液溢出，小便能自解，四肢活動自如，肌力正常，雙下肢無浮腫，尾骶部皮膚完整，會陰部清潔干燥。,護(hù)理診斷,（1）疼痛:與炎癥

10、反應(yīng)刺激，手術(shù)創(chuàng)口及引流管放置有關(guān) (2）焦慮：與下列因素有關(guān)：①病情突然 ②擔(dān)憂手術(shù)效果及預(yù)后 ③生活方式和環(huán)境的改變 （3）營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食，術(shù)后引流有關(guān),護(hù)理診斷,（4）.自身形象紊亂 與小腸造樓改變排便形態(tài)有關(guān)（5）.活動無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷，禁食，引流管有關(guān)（6）.有感染的危險(xiǎn)：與創(chuàng)口，留置引流管有關(guān),護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理 一、心理護(hù)理：與患者建立良好的溝通，消除緊張焦慮的

11、心理，樹立增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心。向患者介紹醫(yī)院的環(huán)境、手術(shù)醫(yī)生，解釋及手術(shù)治療的必要性和重要性。介紹術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后注意點(diǎn)，使病人能愉快的接受治療。 二、病情觀察：密切觀察患者面色、神志、生命體征及腹部癥狀、體征變化，如若出現(xiàn)腹痛加劇、腹痛的范圍擴(kuò)大等考慮病情加重，要及時報(bào)告醫(yī)生積極進(jìn)行處理。,護(hù)理措施,三、緩解疼痛：1.臥床休息：協(xié)助病人采取舒適臥位，指導(dǎo)有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的2.控制感染

12、：遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗生素。四、術(shù)前準(zhǔn)備①協(xié)助完成相關(guān)檢查：如血常規(guī)、出凝血等血化驗(yàn)。遵醫(yī)囑做藥物過敏試驗(yàn)并記錄試驗(yàn)結(jié)果。②告知術(shù)前禁食禁飲的必要性③告知患者及時更換手術(shù)衣。,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理1.病人安置： ①病室及物品準(zhǔn)備：術(shù)后患者宜置安靜舒適的病房，注意保暖，備好心電監(jiān)護(hù)、吸氧。②術(shù)后交接：核對患者，檢查靜脈通道是否通暢，腹部創(chuàng)口敷料有無滲血滲液，止痛泵運(yùn)行情況，觀察引流管有無標(biāo)識，是否通暢及妥善固定，觀察引

13、流液色、量、性狀,觀察造口周圍皮膚情況及引流物的色量性狀，及全身皮膚是否完整，并與麻醉醫(yī)師做好交接。③體位處理：去枕平臥位、頭偏向一側(cè)。6小時后取舒適臥位。,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理2.病情觀察：?術(shù)后密切觀察患者的神志、面色、生命體征，按時測量心率、心律、血壓，氧飽和、呼吸并做好記錄，停心電監(jiān)護(hù)后，按醫(yī)囑測量生命體征。?重點(diǎn)觀察腹部體征，觀察、記錄有無出血、疼痛情況。?觀察創(chuàng)口情況，敷料是否清潔干燥，創(chuàng)口疼痛評估，疼痛臉譜評分。

14、,護(hù)理措施,3.用氧護(hù)理:①指導(dǎo)病人和家屬正確使用吸氧裝置,并告知其不能自行拔掉氧氣管或調(diào)節(jié)氧流量。②告知病人和家屬用氧安全，要做到 防火、防熱、防油。③在用氧過程中，密切觀察患者的氧療效果。④患者持續(xù)用氧，應(yīng)每24小時更換鼻導(dǎo)管和濕化瓶一次，使管道通暢，濕化瓶清潔。,,4管道護(hù)理 （1）妥善固定各引流管，做好標(biāo)識，保持引流通暢，避免扭曲、折疊、堵塞、及脫出。保持引流袋低于引流水平位置。 （2）觀察引流液的色、量、性狀，

15、做好記錄。 （3）按無菌原則更換引流袋，做好引流液的培養(yǎng)。,,5.小腸造口的護(hù)理 （1）保護(hù)腹壁切口：取側(cè)臥位，用造口袋將腹壁切口與造口隔開，以防流出的腸液污染腹壁切口，導(dǎo)致感染。 （2）正確使用造口袋，保護(hù)造口周圍皮膚：選擇合適的造口袋。當(dāng)造口袋內(nèi)充滿三分之一腸液，須及時更換造口袋。清潔造口周圍皮膚，再涂上氧化鋅軟膏，防止皮炎和皮膚糜爛，觀察造口周圍皮膚有無發(fā)紅、腫、破潰等現(xiàn)象。 （3）幫助病人及家屬正視并參與造口

16、的護(hù)理,,6.輸血護(hù)理： 遵醫(yī)囑予以備血，及時送檢，取血時、輸血前、輸血時做好三查七對，輸血前后用生理鹽水沖洗，觀察并記錄輸血情況，及時觀察及處理。,,7.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗感染、護(hù)胃、保肝、止血、營養(yǎng)補(bǔ)液對癥治療，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物的效果及不良反應(yīng)。8、止痛泵的護(hù)理：觀察止痛泵是否通暢，有無滲液，止痛效果,動態(tài)評估疼痛臉譜評分，有無副作用（惡心，嘔吐及頭痛頭暈等情況）,及藥量剩余情況。若有異常及時報(bào)告醫(yī)生。,護(hù)

17、理措施,9.基礎(chǔ)護(hù)理：?禁食期間，每日做好口腔護(hù)理，勤漱口。?留置導(dǎo)尿期間，每日做好會陰護(hù)理，保持會陰部清潔。?保持創(chuàng)口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時報(bào)告醫(yī)生，予以換藥。,,10.安全護(hù)理：①專人加強(qiáng)陪護(hù)，加床欄，囑注意安全②動態(tài)評估墜床/跌倒 及壓瘡危險(xiǎn)因素評分，告知墜床/跌倒高危注意事項(xiàng) 。11.活動：去枕平臥6小時后，取舒適臥位，定時協(xié)助翻身拍背，鼓勵深呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵加強(qiáng)床上活動及早期下床活動 。,,,,相關(guān)知

18、識,結(jié)腸造瘺口術(shù)后護(hù)理,,,心理護(hù)理,腸造口術(shù)后患者常有抑郁、自卑、依賴等心理問題。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)后與患者進(jìn)行良好的溝通，給予患者支持、關(guān)心和安慰。同時鼓勵患者盡早學(xué)會腸造口的護(hù)理方法，促進(jìn)其心理康復(fù)，勇敢地正視現(xiàn)實(shí)，振作起來，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,結(jié)腸造口護(hù)理,（1）觀察造口有無異常，結(jié)腸造口一般于術(shù)后2～3天，待腸蠕動恢復(fù)后開放，造口開放前應(yīng)觀察腸段有無回縮、出血、壞死等現(xiàn)象。,2）保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結(jié)腸造口黏

19、膜及周圍皮膚。,造口擴(kuò)張：造口開放后，即開始擴(kuò)張，戴上手套，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)蠟油，緩慢插入造口至2～3指的關(guān)節(jié)處，在造口內(nèi)停留3～5分鐘，開始時每日1次，7～10天后改為隔日1次。,指導(dǎo)患者自我護(hù)理造口，采用示范，參與自我護(hù)理的模式，護(hù)理時讓患者觀看全過程1～2次，到獨(dú)立操作1～2次，以確?；颊咴诔鲈呵澳芡耆晕姨幚碓炜跒橹?。,造口周圍皮膚護(hù)理,因糞便外溢導(dǎo)致造口周圍皮膚紅、腫、皮疹、糜爛、化膿等病理改變。指導(dǎo)患者用溫開水清洗造口周圍皮膚，

20、用溫紗布或棉球由內(nèi)向外清潔。并在造口周圍涂以氧化鋅油加以保護(hù)，可有效地防止造口周圍皮膚病的發(fā)生。,正確選擇造口袋,根據(jù)患者的造口情況、個人喜好、經(jīng)濟(jì)狀況來選擇不同類型的造口袋，讓病人最好選擇兩件式透明造口袋，便于觀察護(hù)理。,日常生活指導(dǎo),（1）飲食與排便護(hù)理：建議均衡飲食，多吃新鮮水果、蔬菜，保持大便成形，并養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。（2）日常沐浴指導(dǎo)：使用有底板的造口袋，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理只要在底板與皮膚接觸處封上一圈防水膠布，即可安心沐浴

21、。（3）生活指導(dǎo)：首先囑病人應(yīng)檢查造口袋是否封閉，有無滲漏，并排除袋內(nèi)排泄物，選擇合適的體位，避免造口受壓。,健康教育指導(dǎo),康復(fù)期的腸造口患者均有學(xué)習(xí)的愿望，主要對患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo)：（1）囑病人衣服要柔軟、舒適，避免穿緊身衣褲，以免壓迫、摩擦造口，影響血液循環(huán)。（2）加強(qiáng)對患者家屬的造口護(hù)理教育，以協(xié)助患者提高造口護(hù)理能力。（3）工作方面：告知患者在身體狀況完全康復(fù)后，仍然可以參加工作，但避免重體力勞動，以免形成造口旁疝或造口脫垂等