2型糖尿病指南解析

1、2007年IDSA/ATS成人CAP診治指南及2006年中華醫(yī)學會CAP指南解讀,,指南中患者分類,,IDSA/ATS,1.門診患者 既往體健且前3個月未使用抗生素 有合并癥、免疫抑制狀態(tài)、前3個月使用過抗生素 大環(huán)內(nèi)酯高耐藥性肺鏈感染率高（＞25％）2.住院非ICU3.住院ICU患者,1.青壯年、無基礎疾病患者2.老年人或有基礎疾病患者3.住院非ICU患者4.住院ICU患者 有銅綠假單胞菌感染危險 無銅綠假單胞菌

2、感染危險,主 要 內(nèi) 容,CAP常見致病原及耐藥情況CAP經(jīng)驗治療推薦抗菌藥物靜脈/口服序貫療法及抗菌藥物療程,IDSA/ATS指南CAP常見病原體,注意：來源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,,發(fā)生頻率依次降低,,肺鏈 流感嗜血桿菌 需氧G－桿菌 金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌等,B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素,A組常見病原體+

3、銅綠假單胞菌,肺鏈需氧G－桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌,肺鏈流感嗜血桿菌混合感染需氧G－桿菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎衣原體呼吸道病毒等,肺鏈 肺炎支原體 流感嗜血桿菌 肺炎衣原體,病原,,,,,,,,,,,中華醫(yī)學會指南CAP常見病原體,兩指南中CAP病原體主要相似特征,肺炎鏈球菌在國內(nèi)外CAP中均為最常見病原體肺炎支原體、肺炎衣原體在CAP中均占有重要地位住院及IC

4、U重癥CAP患者中，軍團菌感染不容忽視,兩指南中CAP病原體主要不同點,,對于抗生素耐藥問題，IDSA/ATS和我國指南均著重提到了耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）,國外耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）狀況 ——IDSA/ATS指南,肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率持續(xù)上升DRSP對大環(huán)內(nèi)酯類和早期喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）的耐藥將導致臨床失敗迄今為止，

5、尚無DRSP對新喹諾酮類（莫西沙星）的耐藥報告應用強力抗肺炎鏈球菌藥物（如莫西沙星），可穩(wěn)定甚至減少DRSP的耐藥發(fā)生,Waterer GW et al. Chest 2003; 124:519–25. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:630–1.Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:233–9.,我國耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）狀況

6、 ——中華醫(yī)學會指南,我國肺炎鏈球菌對青霉素不敏感率（包括中介與耐藥）在20％左右（最新？）我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上(最新？)，且多呈高水平耐藥,趙鐵梅，劉又寧，中國抗感染化療雜志，2003，6：325－327王輝，俞云松等，中華結核和呼吸雜志，2004，27：155－160,N=214,N=564,N=410,我國PNSP發(fā)生率逐年

7、增加,王輝等，中華結核和呼吸雜志 2004年3月第27卷第3期，155-160王輝，未發(fā)表數(shù)據(jù),N＝417,耐藥率（％）,2005.9-2006.9我國9 家醫(yī)院413株肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性,％,,最新監(jiān)測:我國青霉素耐藥肺鏈最高達47.1%,我國肺鏈對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高,肺炎鏈球菌對紅霉素呈高水平耐藥2003年中國CHINET：超過70% 2005年升至83.7%肺炎鏈球菌對阿奇霉素的不敏感率也很高2003～2004年

8、：75%,王輝, 等.中華檢驗醫(yī)學雜志.2006;29(10):873-877 .劉又寧，陳民鈞等 中華結核和呼吸雜志 2006;(29) 1:3-8.17.,,,,主 要 內(nèi) 容,CAP常見致病原及耐藥情況CAP經(jīng)驗治療推薦抗菌藥物靜脈/口服序貫療法及抗菌藥物療程,門診患者治療推薦——2007 IDSA/ATS指南,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,*包括：慢性心肺肝腎疾?。?/p>

9、糖尿??；酗酒；惡性?。黄⑷比绲?住院患者治療推薦——2007 IDSA/ATS指南,推薦的β內(nèi)酰胺類包括：頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林-舒巴坦鈉,有特定耐藥菌感染的推薦治療 ——2007 IDSA/ATS指南,住院非ICU患者首推呼吸喹諾酮——2007 IDSA/ATS指南,指南推薦首推呼吸喹諾酮類（莫西沙星）（而不是以往推薦的大環(huán)內(nèi)酯或喹諾酮類）其次可選擇β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類推薦理由由于存在基礎疾病或最近應用過抗生素，

10、住院非ICU患者感染DRSP和G－桿菌可能性增加上述推薦療法比單用β-內(nèi)酰胺類顯著減少病死率，表明覆蓋非典型病原體療效更佳,劉又寧，中華醫(yī)學會與IDSA/ATS社區(qū)獲得性肺炎指南解析，醫(yī)學論壇報，2007年11月8日,門診及住院ICU患者中對呼吸喹諾酮類的推薦 ——IDSA/ATS指南,門診：2組患者3組患者住院ICU患者呼吸喹

11、諾酮類（莫西沙星）可與β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應用,推薦呼吸喹諾酮類（莫西沙星）單用,,,所有的喹諾酮都一樣嗎？,早期氟喹諾酮類耐藥增加，使用劑量加大 ——IDSA/ATS指南,左氧氟沙星推薦劑量為750mg ，劑量較前增加肺鏈對左氧氟沙星的耐藥增加國內(nèi)尚無750mg左氧氟沙星使用適應癥重復使用早期氟喹諾酮類藥物

12、（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等）增加肺炎鏈球菌對氟喹諾酮耐藥,應用強力氟喹諾酮類藥物可減少耐藥 ——IDSA/ATS指南,指南指出： 應用強力抗肺炎鏈球菌藥物（如莫西沙星等），可使耐藥率的產(chǎn)生穩(wěn)定甚至在總體上減少 迄今為止，尚無肺炎鏈球菌對新型喹諾酮類藥物（莫西沙星和吉米沙星）的耐藥報告,Waterer GW et al. Chest 2003; 124:519

13、–25.Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:233–9.,,,氟喹諾酮耐藥發(fā)展的決定因素,藥物使用的方式：處方的正確性處方量的大小,,,,,,,,,,,,,FQ耐藥發(fā)展,藥物自身的特點,藥代動力學,抗菌活性,耐藥機制,Thomson KS. J Antimicrob Chemother, 2000,45:719-723,FQ類藥物的藥代動力學,FQ是濃度依賴性抗生素濃度越高，病原菌清除越

14、快良好的藥效評估參數(shù)——AUIC、Cmax/MIC良好的AUIC可以預測臨床療效高的Cmax/MIC是衡量藥物抗菌活性及防止耐藥性產(chǎn)生的重要特征,注：AUIC是24h藥物濃度時間曲線下面積，即AUC/MIC Cmax/MIC是某種抗菌藥物的峰濃度與對某種病原菌的MIC的比值,AUC/MIC 比率,,莫西沙星藥代動力學優(yōu)于左氧氟沙星——比較AUC/MIC(肺鏈),注：AUIC是24h藥物濃度時間曲線下面積，即AUC/MIC

15、,常見呼吸道致病菌MICs (<0.25 mg/L),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.1,1,10,100,1,000,0,5,10,15,20,25,口服400mg-服藥后時間 (小時),藥物濃度(mg/L or mg/kg),血漿,支氣管粘膜,上皮襯液,肺泡巨

16、噬細胞,,,,Andrews, et al. ICAAC, 1998; Abstract A29.,拜復樂? 服藥24h保持呼吸組織高濃度,拜復樂?在整個治療期間（服藥后24h）藥物濃度始終高于抑制呼吸道致病菌的MIC90,,,服用左氧氟沙星12h后血藥濃度明顯降低,Andrews JM, et al. J Antimicrob Chemother 1997;40:573-577,常見呼吸道致病菌MICs(< 1 mg/L),,

17、,血藥濃度 (mg/L),口服500mg, 服藥后時間 (小時),,,DMID,2005,51:31-37,左氧使用增加導致肺炎鏈球菌耐藥增加,左氧氟沙星,,Why？,莫西沙星——雙作用靶位,拓撲異構酶 IV(parC, parE),拓撲異構酶 II (gyrA, gyrB),,,左氧氟沙星敏感和中介株中已經(jīng)發(fā)生靶位點突變,Lim S et al. Emerg Infect Dis. 2003;9:833-837.,4,3/8 (38

18、),10/10 (100),0/10 (0),8,具有氨基酸改變的菌株數(shù),15/15 (100),0/15 (0),?16,5/8 (63),0/29 (0),48/82 (59),2,ParC +GyrA (%),ParC only (%),Levofloxacin MIC, mg/L,,,,,,,,,,,,,,,,未完全耐藥,莫西沙星對發(fā)生一步突變的菌株仍保持優(yōu)秀的抗菌活性,野生株 GyrA

19、 ParCFluoroquinolone MIC AUC/MIC MIC AUC/MIC MIC AUC/MIC左氧氟沙星 500 mg 1 48 4 12 2 24 750 mg 1 101

20、 4 25 2 50.5莫西沙星 400 mg0.25 144 0.5 72 0.25 144,,Dalhoff A et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22(4):203-221 U.S. Pack

21、age Inserts for AveloxU.S. Package Inserts for Levaquin,,,莫西沙星的MPC值最低，防細菌變異能力最強,MPCDoseCmaxt1/2ug/ml mg ug/mlh莫西24004.512加替44004.28曲伐42003.112革帕8600<2.714左氧85005

22、.78,Joseph M.Blondeau et al.Antimicro.Agents and Chemotherapy,Feb.2001,p.433-438,氟喹諾酮類藥物對肺炎鏈球菌MPC與藥代動力學關系,MPC：耐藥突變預防濃度，是防止耐藥突變菌株產(chǎn)生的最低藥物濃度，當抗生素濃度高于此濃度時，可以在殺菌的同時，盡可能防止或延緩耐藥的發(fā)展。MPC越低，防細菌突變能力越強,加拿大連續(xù)近20年肺炎鏈球菌耐喹諾酮類監(jiān)測證明莫西沙星耐

23、藥發(fā)展緩慢,Canadian Bacterial Surveillance Network, March 2006,成人（>64歲）呼吸道分離的氟喹諾酮耐藥肺炎球菌（1988-2004）,,,,輕度CAP患者,兒童：治療由肺炎支原體CAP可減少肺炎死亡率，縮短癥狀持續(xù)時間 成人：尚缺乏特異性治療的證據(jù),CAP初始經(jīng)驗治療覆蓋非典型病原體非常重要

24、 ——IDSA/ATS指南,IDSA/ATS指南對β內(nèi)酰胺的推薦發(fā)生變化,,,,,,,,有基礎疾病免疫抑制前3個月用過抗生素,,,,,,大環(huán)內(nèi)酯高耐藥性肺鏈感染率高,,,,,,住院非ICU,,,,,,住院ICU,,β內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類,β內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類,±,+,單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療CAP受到限制 ——IDSA/

25、ATS指南,門診僅推薦在既往體健且前3個月中未使用過抗生素的患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類明顯存在DRSP易感因素的患者，不推薦單用大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類耐藥高水平的肺炎鏈球菌（＞25%）地區(qū)，首選呼吸喹諾酮類，次選β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類住院非ICU推薦β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療，對于住院患者，推薦大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)合其它藥物治療，重癥CAP患者更加強調(diào)聯(lián)合治療住院ICU 推薦β內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素治療，重癥CAP更強調(diào)的聯(lián)合經(jīng)驗治療,大環(huán)

26、內(nèi)酯類藥物是否可單用治療CAP ——中華醫(yī)學會指南,我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上，且多呈高水平耐藥懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應用大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效僅推薦在青壯年無基礎疾病患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類，其余均為與其他藥物聯(lián)合,,與IDSA/ATS指南一致,主 要 內(nèi) 容,CAP常見致病原及耐藥情況CAP經(jīng)驗治療推薦抗菌藥物靜脈/口服序貫療

27、法及抗菌藥物療程,抗菌藥物給藥時間及靜脈/口服序貫(1),抗菌治療開始時間與患者預后密切相關，拖延抗菌治療會有明顯不良后果應在明確診斷、充分分析病情嚴重程度的同時進行抗菌治療對于急診患者，抗菌治療應在急診室就開始進行,抗菌藥物給藥時間及靜脈/口服序貫(2),靜脈治療轉(zhuǎn)為口服經(jīng)臨床證實血流動力學穩(wěn)定，消化道功能正常，可口服給藥口服用藥與靜脈用藥為同一類較好出院治療臨床狀態(tài)穩(wěn)定，無其他醫(yī)療問題且有可繼續(xù)治療的安全環(huán)境療程建