2型糖尿病口服藥的合理應用

1、2017.5.1 王子 編著,2型糖尿病的合理用藥,據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟2013年公布數(shù)據(jù)，全球有510萬人死于糖尿病相關疾病，占總死亡人數(shù)的8.39%。糖尿病可致早亡，人均壽命損失為5.4-6.8年。,血糖控制不佳的危害？,住院天數(shù)增加1倍,醫(yī)療花費增加2.4倍,就診次數(shù)增加2.5倍,《中國2型糖尿病防治指南》專家組,中華糖尿病雜志, 2014, 7（6）：447-498,《老年糖尿病診療措施專家共識》專家組,中華內科

2、學雜志, 2014, 3（53）：243-250,多臟器并發(fā)癥,,,,,,視網膜病,50%的失明由糖尿病引起,腎病,60%的慢性腎功能衰竭由糖尿病引起,心腦血管疾病,糖尿病神經病變,30%的截肢是糖尿病造成的,50%的心腦血管疾病由糖尿病引起,,,,,,,,紀立農. 糖尿病.科學出版社, 2010年, 第一版, 9-10.,2型糖尿病控制目標？,,UKPDS研究：降低A1C可減少各種并發(fā)癥風險,1.Stratton IM, et

3、al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.2.Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1-13.,與糖尿病相關的死亡,,21%,心臟病,,14%,截肢或致命性外周血管疾病,,43%,,12%,卒中,微血管并發(fā)癥，如腎病和失明,,37%,,1%,糖化血糖蛋白,空腹血糖與微血管病變風險明顯相關,分析波蘭2175位2型糖尿病患者在1980-1994年間的醫(yī)療記錄；研究旨

4、在評估導致2型糖尿病長期并發(fā)癥的危險因子,空腹血糖每增加1mmol/L,視網膜病變風險增加24.9%,腎病風險增13.5%,Nazimek-Siewnak B，et al. J Diabetes Complications. 2002;18:271-276,糖尿病的治療方法——五駕馬車,教育,飲食控制,運動療法,降糖藥物,自我監(jiān)測,患者和家屬,關鍵,,統(tǒng)帥,基礎,保證,手段,目 錄,鹽酸二甲雙胍,餐后,,,糖化血紅蛋白

5、下降 1%-2%,,會不會產生低血糖？,單藥治療沒有低血糖風險,特別適用于肥胖型糖尿病患者，對正常人無降糖作用。,,用法：,餐前半小時（腸溶片）,隨餐或餐后即刻（普通片）,成人最大推薦劑量2550mg/d。約等于,5片普通片,10片腸溶片,,,,,,,,,雙胍類藥物副作用,乳酸性酸中毒-罕見 -促進無氧糖酵解，產生乳酸-起病急，不明原因的過度換氣、嘔吐、腹痛等,常見有胃腸道反應-惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 -

6、輕度、早期（10周內），耐受后消失-小劑量起始，逐漸加量，可減少胃腸道反應,有沒有肝腎毒性？,二甲雙胍沒有肝腎毒性,肝、腎功能不全患者使用？ 肝功能嚴重受損會明顯限制乳酸的清除能力，建議轉氨酶超過３倍正常上限或有嚴重肝功能不全的患者應避免使用。 肌酐清除率小30ml/(min1.73m2)患者禁用本品。,碘造影檢查,需要告知醫(yī)生正在服用二甲雙胍，醫(yī)生將依據(jù)您腎功能情況，進行用藥調整。,二甲雙胍特點總結,既降低空腹血糖，也降

7、低餐后血糖，但對正常人空腹血糖無影響腸溶片餐前服用，普通片餐中或餐后即可服用，最大劑量2550g沒有肝腎毒性，具有控制體重的獨特優(yōu)勢，常見胃腸道反應碘造影前需醫(yī)生評估；轉氨酶超3倍、肌酐清除率小于30禁用指南中作為糖尿病治療的基石。同時，可全面干預心血管危險因素（降低血糖、改善血脂、控制體重、改善內皮功能及預防或延緩動脈粥樣硬化進展）,目 錄,促進胰島素分泌藥—磺酰脲類,格列本脲（優(yōu)降糖）格列齊特（達美康）格列吡

8、嗪（瑞易寧）格列美脲（亞莫利）格列喹酮（糖適平）,臨床地位和使用時機： 磺脲類藥物可作為二甲雙胍不耐受或存在禁忌證的患者的起始治療或二甲雙胍治療血糖控制不佳時的聯(lián)合用藥。,作用機制：刺激胰島?細胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,格列齊特（達美康）格列吡嗪（瑞易寧）格列美脲（亞莫利）,格列喹酮（糖適平）,中·長效,短效,以餐后血糖升高為主的患者，宜選擇短效制劑,以空腹血糖升高為主的患者或空

9、腹、餐后血糖均高者，宜選擇中、長效制劑。,,整吃整排藥品： 硝苯地平控釋片（拜新同）文拉法辛緩釋片（博樂欣）多沙唑嗪緩釋片（可多華）,磺脲類藥物的副作用,低血糖,體重增加,,-低血糖最常見-老年人低血糖癥狀不典型，較多見眩暈、跌倒、定向障礙-服用時宜從小劑量開始，不應超過其最大劑量緩釋（格列齊特）和控釋（格列吡嗪），血藥濃度平穩(wěn)，低血糖發(fā)生少,-普遍認為長期使用磺脲類藥物可致患者體重增加-與二甲雙胍合用， 這一不良反應

10、可能會被完全或部分抵消,處理：老年患者隨身攜帶糖塊,處理：服藥期間定期監(jiān)測體重,,-所有磺脲類藥物說明書均將重度肝功能不全列為禁忌證 。-伴有肝性腦病、腹水或凝血障礙的失代償肝硬化患者應禁用該類藥物以防發(fā)生低血糖 。,-格列喹酮，其代謝產物只有5%經腎臟排泄，受腎功能的影響很小，其可用于輕、中度腎功能不全的糖尿病患者。 -格列齊特緩釋片具有腎臟保護作用，可降低患者蛋白尿和腎臟事件風險 。,磺胺類過敏者禁用,避免合用格列奈類降糖藥,,

11、1.吲達帕胺 2.氫氯噻嗪 3.呋塞米 4. 塞來昔布膠囊（西樂葆） 5.柳氮磺吡啶片 6.布林佐胺滴眼液（派立明）,磺脲類特點總結,磺脲類特點總結,磺胺類過敏者禁用,避免合用列奈類降糖藥,目 錄,瑞格列奈,那格列奈,非磺脲類—胰島素促泌劑,餐后血糖,糖化血紅蛋白,下降0.5%-1.5%,餐前即刻服用,餐前即刻服用,本類藥品吸收快、起效快和作用時間短。超過30分鐘服用易引起低血糖?；颊哒`餐(或加餐)應針

12、對此餐相應的減少(或增加)1次服藥。,可引發(fā)低血糖和體重增加，但低血糖的頻率和程度低于磺脲類藥物,本類藥物可以在腎功能不全患者中使用。?較那格列奈（唐力）受腎功能影響更小。,有明顯肝功能損害者使用本品，其藥效學及安全性與正常人無顯著差異。,肝腎影響,瑞格列奈,那格列奈,那格列奈對輕中度肝損害患者無需調整劑量,那格列奈對腎功能不全患者無需調整劑量,非磺脲類特點總結,餐前即刻服用,餐前即刻服用,可引發(fā)低血糖和體重增加,肝腎損害的患者無需調整

13、劑量,目 錄,噻唑烷二酮類藥物,糖化血紅蛋白下降1.0-1.5,每天1次，飯前30min，最大劑量每天1.5片,增加胰島素的敏感性從而降糖,,,,血 糖,餐前,餐后,-活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍者禁用,,,,副作用,水 腫,這些副作用與胰島素聯(lián)合使用時更加明顯,體重增加,加重心力衰竭,增加骨折風險,故心力衰竭,有嚴重骨質疏松或骨折病史的患者禁用本品。,-輕中度腎功能不全者無需調整劑量,腎,關注吡格列酮的膀

14、胱癌風險,截至2011年7月底，世界衛(wèi)生組織藥品不良反應數(shù)據(jù)庫中共收到吡格列酮病例報告6700余份，其中明確為膀胱癌或膀胱乳頭瘤的病例64例次，占所有病例報告的0.95%。藥品監(jiān)管部門向廣大醫(yī)務人員和患者提出以下建議：1、膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者應避免使用;2、在有效治療的前提下，盡量使用低劑量;3、使用吡格列酮治療，應定期進行檢查;4、出現(xiàn)血尿、尿頻、尿急、排尿疼痛等癥狀，立即就診;5、定期評估,權衡利弊，為患者制定