2017醫(yī)療質(zhì)量講座馬謝民老師

1、醫(yī)療質(zhì)量管理：概念 指標 工具,馬謝民 北京大學醫(yī)院管理研究中心,討論提綱,醫(yī)療質(zhì)量概念醫(yī)療質(zhì)量與患者安全指標醫(yī)療質(zhì)量管理基本原則醫(yī)療質(zhì)量管理基本工具與方法醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量評價數(shù)據(jù)來源：《住院病案首頁》醫(yī)療質(zhì)量評價案例What, How and Value,醫(yī)療質(zhì)量概念,醫(yī)療質(zhì)量是指“醫(yī)療服務增加人群與個人所期望的健康結(jié)果方面所達到的程度，以及醫(yī)療服務與現(xiàn)有專業(yè)知識的一致程度”。“The degree

2、 to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge” .

3、 IOM,,患者安全概念,美國醫(yī)學研究所（The Institute of Medicine）將患者安全定義為“避免因醫(yī)療服務或醫(yī)療差錯導致的意外損傷（非故意損傷）”。The Institute of Medicine (IOM)defines patient Safety as “freedom from accidental injury due to me

4、dical care or medical errors.”,醫(yī)療質(zhì)量評價指標簡要說明,住院死亡類指標重點疾病住院死亡率重點手術住院死亡率（PCI相差140倍）說明：住院死亡率（In-hospital Mortality Rates）重點疾?。ㄏ嗖?8倍）與重點手術（相差31倍）住院死亡率是評價醫(yī)療質(zhì)量最重要的指標之一。,醫(yī)療質(zhì)量評價指標簡要說明,重返類指標重點疾病與重點手術再入院率重點手術非計劃重返手術室再次手術率說

5、明：住院患者出院2-31天內(nèi)因相同或相關疾病非計劃再住院發(fā)生率。患者手術后非計劃重返手術室再次手術發(fā)生率。該指標是評價醫(yī)療質(zhì)量最重要的指標之一。,醫(yī)療質(zhì)量評價指標簡要說明,患者安全類指標美國醫(yī)學研究所（The Institute of Medicine）將患者安全定義為“避免因醫(yī)療服務或醫(yī)療差錯導致的意外損傷（非故意損傷）”。The Institute of Medicine defines patient safety

6、 as “freedom from accidental injury due to medical care or medical errors.”,醫(yī)療質(zhì)量評價指標簡要說明,患者安全類指標1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度。2.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度。3.擇期手術后并發(fā)癥發(fā)生率。（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）,醫(yī)療質(zhì)量

7、評價指標簡要說明,患者安全類指標4.產(chǎn)傷發(fā)生率。5.因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率。6.輸血∕輸液反應發(fā)生率。7.手術過程中異物遺留發(fā)生率。8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。,醫(yī)療質(zhì)量評價指標簡要說明,醫(yī)院感染監(jiān)測指標（一）呼吸機相關肺部感染‰使用日。（二）留置導尿管所致泌尿系感染‰使用日。（三）血管導管所致血行感染‰使用日。（四）手術部位感染%（按手術風險分類）。醫(yī)院評審標準48項核心條款

8、：要求100%合格。,Health Care-Associated Infections (National Healthcare Quality Report 2009),Infections acquired during hospital care are one of the most serious patient safety concerns.They are the most common complication

9、 of hospital care. An estimated 1.7 million HAIs occur each year in hospitals, leading to about 100,000 deaths. The most common infections are urinary tract, surgical site, and bloodstream infections. Agency

10、for Healthcare Research and Quality (AHRQ),Health Care-Associated Infections(National Healthcare Quality Report 2009),A specific medical error cannot be identified in most cases of HAIs. However, better application of

11、 evidence-based preventive measures can reduce rates of HAIs within an institution. Such measures include using urinary catheters only when absolutely needed and administering prophylactic antibiotics before surgery

12、at the right time. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),醫(yī)療質(zhì)量評價指標簡要說明,患者安全類指標研究證實，及時發(fā)現(xiàn)和積極治療可減少并發(fā)癥導致的患者死亡。發(fā)生并發(fā)癥后的死亡，也被稱為“搶救失敗”，是追蹤在住院期間并發(fā)肺炎、靜脈血栓/肺栓塞、敗血癥、急性腎功能衰竭、消化道出血/應激性潰瘍、休克或心臟驟停后死亡患者的重要質(zhì)量指標。,醫(yī)

13、療質(zhì)量臨床指標的作用,了解醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀 What is the status of medical care quality ?了解醫(yī)療質(zhì)量的變化趨勢 How is the quality of the health care delivered to Patients changing over time?確定醫(yī)療質(zhì)量需要改進的優(yōu)先領域 Where is medical care quality i

14、mprovement that most needed?,醫(yī)療質(zhì)量評價指標的數(shù)據(jù)支持,衛(wèi)生部最新修訂的《住院病案首頁》解讀《住院病案首頁》的完善與補充《手術風險分級》解讀醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫（醫(yī)院評審標準4.2.7）北京市疾病/手術操作編碼臨床版簡介疾病編碼：ICD-10 手術操作編碼：ICD-9-CM-3,衛(wèi)生部最新修訂的《住院病案首頁》解讀《住院病案首頁》的完善與補充《手術風險分級》解讀醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫（

15、醫(yī)院評審標準4.2.7）北京市疾病/手術操作編碼臨床版簡介疾病編碼：ICD-10 手術操作編碼：ICD-9-CM-3,醫(yī)療質(zhì)量改進的基本原則The principles of quality improvement,確保每個員工理解并努力滿足其顧客的需求One key improving the quality of a process is making sure that every supplier understan

16、ds and strives to meet the requirements of his or her customers.理解并學會控制流程變異Understanding and learning to control process variation is the second principle of quality improvement. “The secret to lasting quality imp

17、rovement is to improve the processes and thus improve everybody’ s average.”

18、 W. E. Deming,,醫(yī)療質(zhì)量改進的基本原則The principles of quality improvement,在流程改進中使用科學的、以數(shù)據(jù)為基礎的方法利用數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)由于“共同原因”導致的 “慢性問題” （Common cause

19、 leading to chronic problems）。對流程關鍵變量進行系統(tǒng)監(jiān)控。The thirds principle of quality improvement is the commitment to a scientific, data-driven approach to process improvement. “只有上帝可以無條件信任，其他人必須用數(shù)據(jù)說話”。持續(xù)改進質(zhì)量（Continuous

20、Quality Improvement）A systematic program of continuous quality improvement remains central to the management of quality in any organization.,醫(yī)療質(zhì)量管理工具：TQM,全面質(zhì)量管理 （Total Quality Management， TQM ）自20世紀80年代以來，越來越多的組織，無論是

21、工商企業(yè)還是公共組織，運用全面質(zhì)量管理作為建立競爭優(yōu)勢的武器。全面質(zhì)量管理的代表人物：戴明博士（W. Edwards Deming）。概念：全面質(zhì)量管理是一種以顧客的需要和期望為導向的管理哲學。其核心是采用統(tǒng)計學的方法分析作業(yè)流程中的變異。戴明認為，任何組織都應當利用統(tǒng)計學方法控制和減少作業(yè)流程中變異，從而產(chǎn)生均勻的和可預見的產(chǎn)出質(zhì)量。,表1： 全面質(zhì)量管理（TQM）的內(nèi)涵,,醫(yī)療質(zhì)量管理工具：PDCA管理循環(huán),PDC

22、A管理循環(huán)（Plan，Do，Check and Action Circle）是管理學中的一個通用模型，由休哈特博士于1930年提出相關構(gòu)想，1950年由美國質(zhì)量管理專家戴明博士再度挖掘出來，運用于產(chǎn)品/服務質(zhì)量的持續(xù)改善。PDCA管理循環(huán)是全面質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)的科學程序和基本方法。全面質(zhì)量管理的實施實際上就是PDCA循環(huán)，即計劃（ Plan ），實施（Do），檢查（ Check ），和處置（ Action ）。,醫(yī)療質(zhì)量管

23、理工具：PDCA管理循環(huán),注：質(zhì)量管理就是以數(shù)據(jù)為基礎，通過PDCA Circle 周而復始地持續(xù)改進。,醫(yī)療質(zhì)量管理工具：PDCA管理循環(huán),PDCA管理循環(huán)案例中山大學附屬第一醫(yī)院血液凈化中心利用PDCA降低住院患者“血液透析相關性低血壓發(fā)生率”。計劃（Plan）：血液透析相關性低血壓為最常見急性并發(fā)癥，發(fā)生率13.08%（34/260）。原因，超濾速度過快；患者在血液透析過程中進食不當；患者體重評估不準確。措施，醫(yī)護人員培

24、訓；患者飲食宣教；患者體重準確測量。實施（Do）：實施相關措施，醫(yī)護人員培訓計劃；患者飲食專項宣教計劃和患者體重準確測量。檢查（Check）：干預措施的落實。處置（Action）：效果評價，血液透析相關性低血壓發(fā)生率從13.08%（34/260）降低到3.85%（11/286）；制定“血液透析相關性低血壓預防流程”，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。,醫(yī)療質(zhì)量管理工具：質(zhì)量控制循環(huán)（QCC）,質(zhì)量控制循環(huán)（Quality Control

25、Circle , QCC）是指由基層員工組成小組，通過適當?shù)挠柧毢鸵龑?，使小組能夠定期召開會議，發(fā)現(xiàn)、分析和解決日常工作中出現(xiàn)的各種問題。質(zhì)量控制循環(huán)的局限性雖然QCC在調(diào)動基層員工參與質(zhì)量管理的積極性方面具有一定作用，但是由于基層員工缺乏相關知識、能力、數(shù)據(jù)支持和系統(tǒng)性，因此不能作為改進醫(yī)療質(zhì)量的主要方法。,醫(yī)療質(zhì)量管理工具：臨床路徑,國家衛(wèi)生計生委《改善醫(yī)療服務行動計劃》2017年11項重點工作：五 推進臨床路徑管理，進一步

26、提高臨床路徑管理覆蓋面，充分發(fā)揮臨床路徑作為醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工具的作用。截至2016年底，全國共有7700余家醫(yī)療機構(gòu)實施臨床路徑管理，其中三級醫(yī)院1953家、二級醫(yī)院5792家。,醫(yī)療質(zhì)量管理工具：臨床路徑,臨床路徑診療流程重組根本改善醫(yī)療服務質(zhì)量、安全和效率的科學方法提高醫(yī)院核心競爭力的基本戰(zhàn)略改善醫(yī)院整體績效的基本理念關鍵病種診療流程標準化管理指導思想理論基礎研究基礎標準化診療流程,,急性心肌梗死住院死

27、亡率、住院日與住院費用住院死亡率： 從2003年的9.26%下降為2004年的8.45%，下降了0.81%，意味 著患者可少死亡5例！平均住院日： 從2003年的17.4天縮短為2004年的14.5天，縮短2.9天。平均住院費： 從2003年的54696元減少為2004年的50516元，減少4180元。醫(yī)療業(yè)務收入：從2003年的29,535,840元增加為2004年的32,885,

28、916元，增加 3,350,076元。,醫(yī)療質(zhì)量管理工具：臨床路徑,醫(yī)療質(zhì)量管理工具：基準比較,基準/標桿 (Benchmarking- The key to success)基本思想：了解自己與領先者之間是否存在的差距；如果存在差距,分析差距的根本原因；通過學習領先者的方法改進質(zhì)量、安全、效率、成本，從而消除與領先者之間的差距?；鶞时容^：時間(縱向比較)、領先者(橫向比較)?；鶞食Ｒ婎愋?≤2

29、0或25分位, ≥75或80分位, 最優(yōu)值TOM, Total Quality ManagementQCC, Quality Control Circle,,醫(yī)療質(zhì)量管理工具：基準比較,基準/標桿(Benchmarking)基準/標桿在開闊組織和人們的視野方面具有特殊的作用。通過與最好的組織所取得的成就進行比較，可以使我們清楚地了解與最好的組織在績效方面的差距、績效改進的領域和可能性。這種比較不僅可以幫助我們發(fā)現(xiàn)診療流程中

30、存在的問題及其原因，而且可以激勵我們開始必需的變革。研究表明，如果不能準確地了解本醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀和變化趨勢，如果不能將本醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果與其它醫(yī)療機構(gòu)進行比較，如果不把醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)測結(jié)果坦率地反饋給醫(yī)護人員和醫(yī)院主管人員，就無法持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。,醫(yī)療質(zhì)量管理工具： Six Sigma,“6西格瑪” （Six Sigma）Six Sigma始于摩托羅拉公司。摩托羅拉公司1998年、2003年獲美國波多里

31、奇國家質(zhì)量獎。概念：“通過科學地定義缺陷、分析缺陷、減少缺陷和控制缺陷，從而實現(xiàn)持續(xù)改善組織績效的管理哲學和模式”?！巴ㄟ^消除錯誤、減少浪費和優(yōu)化流程，從而最大化地滿足客戶需求的綜合性質(zhì)量管理方法”。,醫(yī)療質(zhì)量管理工具： Six Sigma,1倍標準差=68.0%的產(chǎn)品或服務達到標準（要求）； 3倍標準差=99.7%的產(chǎn)品或服務達到標準（要求）； 6倍標準差= 99.99966%的產(chǎn)品或服務達到標準。6倍標準差（

32、Six Sigma ），意味著在生產(chǎn)的100萬件產(chǎn)品或提供的100萬次服務中，只允許3.4件產(chǎn)品或3.4次服務未達到標準！,醫(yī)療質(zhì)量管理工具： Six Sigma,例如：有人員死亡的空難事故1991年：1.70次/百萬次飛行；1999年：1.01次/百萬次飛行；2000年：0.85次/百萬次飛行（1.00次/117.65萬次）。2006年：0.70次/百萬次飛行（國際）；0.17次/百萬次飛行（美國）；0.29次/

33、百萬次飛行（中國）。,醫(yī)療質(zhì)量管理工具： Six Sigma,例如：國內(nèi)民航正點率：從77.42%（2000年）上升到81.48%（2006年）（非正點率18.52%，185200/百萬次飛行）。國內(nèi)防盜門互開率國家標準：0.03%（300/百萬），導致錯誤裝修。房(室)間隔缺損修補術手術部位感染率：要求≤0.50%，意味著5000例手術部位感染/百萬手術。,關于患者安全的事實（WHO）,患者安全是一個嚴肅的全球公共衛(wèi)生

34、問題。統(tǒng)計表明，在發(fā)達國家，患者在醫(yī)院接受治療時可能會受到傷害。傷害可因一系列的失誤或事故導致。在發(fā)展中國家，患者在醫(yī)院接受治療時受到傷害的可能性高于發(fā)達國家。手部衛(wèi)生是減少醫(yī)院感染的最基本措施。,關于患者安全的事實（WHO）,手術是最復雜的醫(yī)療措施之一。在發(fā)達國家，導致患者死亡或殘疾的可避免的事故中，50%與手術有關。改善患者安全具有重大的經(jīng)濟效益。航空、核電廠等風險較高行業(yè)的安全記錄比醫(yī)療行業(yè) 好！旅客在飛機

35、上受到傷害的概率：1/100萬；而患者 在醫(yī)院受到傷害的概率則為：1/300（摘自中國衛(wèi)生質(zhì) 量管理2007-3-31頁）。,醫(yī)療質(zhì)量管理工具： Six Sigma,“6西格瑪” （Six Sigma）基本原則：顧客導向，精確測量，流程重組與標準化管理。 核心理念與邏輯：組織在質(zhì)量、安全、成本、效率和流程需要持續(xù)改進。從顧客和組織戰(zhàn)略的角度確定“關鍵問題”。解決“關鍵問題”需要科學的“系統(tǒng)解決方案”。特點：注重

36、質(zhì)量、安全和提高客戶滿意度?；诮y(tǒng)計數(shù)據(jù)和嚴謹?shù)臄?shù)據(jù)分析。,醫(yī)療質(zhì)量管理工具： Six Sigma,“6西格瑪”實施的基本程序（DMAIC）：界定（Define）： 確定需要解決的問題和/或需要重組的診療流程；測量（Measure）：對診療流程中的關鍵變量和/或結(jié)果進行測量；分析（Analyze）：以國內(nèi)外第一流醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平為基準，通 過數(shù)據(jù)比較與分析，確定是否存在偏

37、差以及偏差 性質(zhì)、方向、大小和原因；改進（Improve）：通過流程重組和標準化管理解決因“共同原因” 導致的“慢性問題”； 控制（Control）：利用“控制圖”等工具，對重組與標準化管理的 流程進行控制。,醫(yī)療質(zhì)量管理工具： Six Sigma

38、,關鍵問題？ 差距？ 原因？ 如何改進？ 如何控制？ 如何保持？ DMAIC,界定問題,測量,分析,改進,控制,標準化管理,,,,,,,,,,住院死亡審計Hospital Mortality Audit,1900年，歐內(nèi)斯特·科德曼醫(yī)師（ Dr. Ernest Amory Codman）在波士頓

39、麻省總醫(yī)院建立“病例討論定期會議制度”（Morbidity and Mortality Conference）。這種對“最終診療結(jié)果”進行討論的會議是“住院死亡審計”的先驅(qū)，也是科德曼的終身追求。科德曼認為，針對“診療結(jié)果”的討論是發(fā)現(xiàn)臨床問題和改善醫(yī)療服務的重要基礎。,住院死亡審計Hospital Mortality Audit,住院死亡審計的目的住院死亡審計的目的是發(fā)現(xiàn)導致患者非正常死亡的“根本原因”（過程、環(huán)境、設備、人員

40、、政策、制度、溝通），持續(xù)改進臨床服務的質(zhì)量和效率，降低住院死亡率。Reducing preventable, avoidable，unnecessary and premature hospital-level mortality rates.,住院死亡審計Hospital Mortality Audit,導致患者非正常死亡的關鍵原因Six key factors that contributed to preventabl

41、e mortality: avoidable deaths unnecessary deathsDelays in responding to deteriorating patients 對病情惡化患者的救治延誤Suboptimal critical care 關鍵的醫(yī)療服務低于標準，出現(xiàn)瑕疵,住院死亡審計Hospital Mortality Audit,Healthcare associated infectio

42、ns 醫(yī)院感染Post-operative complications 手術并發(fā)癥Medical errors 醫(yī)療差錯Community issues such as the availability of hospice care. 諸如“臨終關懷機構(gòu)”不足等社區(qū)服務的問題。,醫(yī)療質(zhì)量管理工具：根因分析（ RCA ）,“根因分析”（RCA, Root Cause Analysis）所謂“根因分析”，就

43、是當一個負性事件發(fā)生后，通過回答以下問題確定導致該負性事件發(fā)生的根本原因和采取必要行動的工具。導致該負性事件發(fā)生的可能原因是什么？ What might be the causes of the adverse event?該原因是否與人力資源，環(huán)境管理，領導或溝通有關？Are the causes of the event the result of issues related to human reso

44、urces, environmental management, leadership, or communication?,醫(yī)療質(zhì)量管理工具：根因分析（ RCA ）,我們是否確定了所有可能的根本原因？ Have we identified all possible root causes?這些可能的根本原因相互之間的關系是怎樣的？How the possible root causes are related?消除這些可能的

45、根本原因能否防止該負性事件的再次發(fā)生？Will correction or elimination of the possible root cause (s) prevent the adverse event from happening again?如果不能，當此類負性事件再次發(fā)生時我們可以做些什么來保護患者免受負性事件的傷害？If not, what can we do to protect the patient fr

46、om the effects if the adverse event occurs again?,醫(yī)療質(zhì)量管理工具：根因分析（ RCA ）,“根因分析”（RCA, Root Cause Analysis）需要強調(diào)的是，“根因分析”高度重視系統(tǒng)與流程（共同原因）在預防負性事件發(fā)生和降低負性事件對患者造成傷害方面的作用，不認為員工的個人因素（特殊原因）是導致負性事件發(fā)生的決定性因素?！案蚍治觥币部捎糜诜治鲈\療流程中發(fā)生的“異

47、常變異”（此類變異常常導致負性事件的發(fā)生）。墨菲定律：只要存在發(fā)生某種問題的可能性，無論可能性多么小，這種問題遲早會發(fā)生。,醫(yī)療質(zhì)量管理工具：FMEA,“隱患影響分析”FMEA, Failure Mode and Effects Analysis“隱患影響分析”是指對診療流程中可能導致負性事件發(fā)生的隱患進行的系統(tǒng)分析。其作用是在對診療流程進行系統(tǒng)分析的基礎上，通過流程重組清除診療流程中可能導致負性事件發(fā)生的隱患，實現(xiàn)“防

48、患于未然”（在這些隱患對患者造成傷害前就將其從診療流程中清除出去）。,醫(yī)療質(zhì)量管理工具：FMEA,“隱患影響分析”FMEA, Failure Mode and Effects Analysis“隱患影響分析”通過以下步驟對診療流程中可能導致負性事件發(fā)生的隱患事先進行的系統(tǒng)分析：選擇一個高風險的診療流程。Select a high-risk process and assemble a team.描述該流程（流程圖）。D

49、iagram the process.利用“頭腦風暴法”發(fā)現(xiàn)該流程存在的隱患并確定其影響。Brainstorm potential failure modes and determine their effects.,醫(yī)療質(zhì)量管理工具：FMEA,“隱患影響分析”FMEA, Failure Mode and Effects Analysis確定主要隱患（隱患排序） Prioritize failure modes.

50、對隱患進行根因分析 Identify root causes of failure modes.重新設計診療流程 Redesign the process.對重新設計的診療流程進行分析和測試 Analyze and test the new process.實施新的診療流程并進行監(jiān)測 Implement and monitor the redesigned process.

51、,The way of heaven 對工作和患者由衷熱愛,天之道,利而不害； 君子之道,為而不爭。 老子《道德經(jīng)》“The way of heaven is to benefit others and not to injure. The way of the sage is to act but not compete.”“Let us apply

52、 this enduring wisdom to our work today.” BAN KJ-MOON,The Buddha: The Four Horses,The excellent horse moves before the whip touches its back.The good horse runs at the lightest touch.The

53、 poor horse doesn’t move until he feel pain.The very bad horse doesn’t move until the whip penetrates his marrow.,Find a way, not an excuse,If you want to achieve something, you’ll find a way. If you don’t , y

54、ou’ll find an excuse. Find a way, not an excuse.“天下事有難易乎？為之，則難者亦易矣； 不為，則易者亦難矣。” 《為學》,質(zhì)量、安全、成本、整體績效 —好醫(yī)院的標志,休戚與共Wilson: What is good for the Country is good for GE. What is good for GE