顱咽管瘤完整版

1、顱咽管瘤,神經(jīng)外科 吳玉燕,顱咽管瘤是出生胚胎期顱咽管的殘余組織發(fā)生的良性先天性腫瘤。占顱內(nèi)腫瘤的4%，但在兒童卻是最常見的先天性腫瘤。本病的70%是發(fā)生在15歲以下的兒童和少年。按照顱咽管瘤與鞍膈的關(guān)系可分為鞍內(nèi)，鞍上和腦室內(nèi)腫瘤。,定義：,視腫瘤部位及發(fā)展方向、年齡大小而有所不同，鑒于腫瘤發(fā)生在鞍部，因而常出現(xiàn)類似垂體腺瘤的局灶癥狀。1、顱內(nèi)壓增高癥狀 2、視力視野障礙

2、3、垂體功能低下4、下丘腦損害的表現(xiàn),一·臨床表現(xiàn),二、診斷,1、CT 可見鞍上散在的結(jié)節(jié)鈣化，腫瘤成低密度，在腫瘤上多呈弧形鈣化。2、MRI T1加權(quán)像顯示低到高信號(hào)區(qū)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)區(qū)。3、內(nèi)分泌功能的測(cè)定 出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退，甲狀腺功能低下。,,三·治療,1、手術(shù)切除。2、次全切除病人術(shù)后進(jìn)行放射治療，增加存活，延緩腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間。,四·護(hù)理要點(diǎn),1、注意觀察病人有無水、電

3、解質(zhì)失調(diào)的癥狀及體征，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。2、觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量。3、定時(shí)抽血查電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)血生化，防止高鈉血癥及低鈉血癥的發(fā)生。4、術(shù)后病人會(huì)出現(xiàn)表情淡漠，因注意觀察意識(shí)變化。5、遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予激素治療并注意觀察用藥后反應(yīng)。6、視力障礙者協(xié)助做好各項(xiàng)生活護(hù)理，外出時(shí)有專人陪伴。,五·主要護(hù)理診斷,1、潛在并發(fā)癥：尿崩癥2、潛在并發(fā)癥：低鈉血癥/高鈉血癥3、潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂4、活動(dòng)無耐力5

4、、有外傷的危險(xiǎn)6、焦慮7、知識(shí)缺乏,護(hù)理問題,一、尿崩癥危險(xiǎn)因素：（1）腫瘤或累及下丘腦。（2）蝶鞍區(qū)附近病變或視上核到垂體 后葉的纖維束損傷。,護(hù)理評(píng)估:（1）評(píng)估24小時(shí)出入量及每小時(shí)尿量 （2）評(píng)估尿液顏色、性狀。 （3）了解血生化、尿比重。 （4）評(píng)估皮膚彈性。 （5）評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)、生命體征。,護(hù)理措施:（1）嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量、性質(zhì)、色澤（2）密切觀察病人意識(shí)、生命體癥的變化（

5、3）遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、氯的變化及尿比重異常，及時(shí)遵醫(yī) 囑給予糾正。（4）及時(shí)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量（5）保證靜脈輸液通暢（6）隨時(shí)觀察病人的皮膚彈性，及早發(fā)現(xiàn)脫水指征（7）鼓勵(lì)病人多飲水，特別是加鹽開水，以補(bǔ)充丟失的水、鈉。（8）不能飲水的病人應(yīng)給與鼻飼飲水。（9）禁止攝入含糖食物，以免使血糖增高，產(chǎn)生滲透性利尿，使尿 量增加。（10）鼓勵(lì)病人喝含鉀高的飲料和含鈉高的食物，如橙汁、咸菜。（11

6、）遵醫(yī)囑按時(shí)按量補(bǔ)充各種電解質(zhì)。 (12)必要時(shí)遵醫(yī)囑給予彌凝口服，并觀察用藥后的效果。,二、潛在并發(fā)癥：低鈉血癥/高鈉血癥,危險(xiǎn)因素：（1）顱腦手術(shù)累及下視丘 （2）體液丟失過多 （3）利尿劑的長(zhǎng)期應(yīng)用,護(hù)理評(píng)估：（1）評(píng)估24小時(shí)出入量及每小時(shí)尿量。（2）了解血生化 （3）評(píng)估尿液顏色、性狀及尿比重。 （4）評(píng)估有無頭暈、惡心、肌無力。 （5）評(píng)估生命體征。,護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密觀察生命體征，特別是意思變化

7、當(dāng)出現(xiàn)低鈉血癥/高鈉血癥時(shí)，病人首先表現(xiàn)為意識(shí)淡漠。（2）觀察病人的皮膚彈性(高鈉脫水、低鈉脫水）（3）遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血生化，將化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）鼓勵(lì)低鈉病人進(jìn)食含鈉高的食物，如咸菜。 (5）鼓勵(lì)高鈉病人多飲白開水，有利于鈉離子的排出。（6）準(zhǔn)確記錄每小時(shí)的尿量，總結(jié)24小時(shí)出入量、監(jiān)測(cè)尿比重。（7）按時(shí)輸入各種液體幾保持輸液通暢。,術(shù)前術(shù)后護(hù)理,一 術(shù)前護(hù)理,1 .心理護(hù)理　顱咽管瘤多發(fā)于兒童及青年，他們的心理承受

8、能力差，一旦被確診，心理負(fù)擔(dān)很重，易產(chǎn)生恐懼、悲觀心理。另外，開顱術(shù)具有一定的危險(xiǎn)性，病人往往感到不安、害怕和煩躁，影響休息和睡眠，甚至拒絕手術(shù)。為此護(hù)士要耐心解答病人的各種疑問，解除病人的思想顧慮，并介紹成功病例，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 　　，,2 視力視野的評(píng)估:　顱咽管瘤因直接壓迫視神經(jīng)、視交叉及視束，有70～80％的病人出現(xiàn)視力、視野障礙。護(hù)士可通過粗測(cè)初步了解病人的視力、視野情況，具體方法：讓病人平視前方用手指在上、下、

9、左、右四個(gè)方位等距離活動(dòng)，檢查患者視野情況。在病人前方的不同距離（如1 m、2 m、3 m等處）用手指數(shù)評(píng)估視力，記錄后與術(shù)后視力進(jìn)行比較,。,3 .下丘腦損害的觀察　: 顱咽管瘤向鞍上發(fā)展增大至第三腦室底部，下丘腦受壓，其結(jié)果可出現(xiàn)尿崩癥、高熱、昏迷等癥狀，以尿崩癥多見，記錄病人術(shù)前3日尿量，為術(shù)后觀察尿崩癥提供數(shù)字依據(jù)。,二 .術(shù)后護(hù)理:,1 .下丘腦損害的觀察: 由于顱咽管瘤手術(shù)對(duì)下丘腦有不同程度的損傷，易造成尿

10、崩癥及水電解質(zhì)紊亂。準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間的尿量變化，觀察尿液顏色，必要時(shí)測(cè)尿比重。遵醫(yī)矚定時(shí)抽取血標(biāo)本，進(jìn)行血生化的檢查。當(dāng)每小時(shí)尿量小于250ml時(shí)，可暫時(shí)不做處理，繼續(xù)進(jìn)行觀察。當(dāng)每小時(shí)尿量在350～450 m1，血電解質(zhì)正常時(shí)，根據(jù)病人年齡及體重不同，使用垂體后葉素2～6 U。當(dāng)每小時(shí)尿量為450～550ml時(shí)，根據(jù)血電解質(zhì)情況，給予補(bǔ)液。若血鈉大于145 mmol／L時(shí)，神志清楚的患者可口服白開水進(jìn)行補(bǔ)液，以促進(jìn)血鈉的排出及防止水分

11、的丟失；不能進(jìn)食的患者經(jīng)留置胃管注入白開水?；颊哐c小于135 mmol／L時(shí)，給予口服補(bǔ)液鹽或生理鹽水。,2 神志的評(píng)估,術(shù)后顱內(nèi)血腫、電解質(zhì)紊亂引起昏迷、體內(nèi)激素水平低下是顱咽管瘤意識(shí)改變的主要原因。意識(shí)變化突然，并伴有血壓升高、脈搏增快、瞳孔不等大時(shí)，首先考慮顱內(nèi)壓的改變，提醒醫(yī)生行ＣＴ檢查。意識(shí)障礙為進(jìn)行性的，已有電解質(zhì)的改變，立即留取血標(biāo)本急查血生化。若血生化正常，病人有乏力等臨床癥狀時(shí)，可能是激素補(bǔ)充不足或激素減量過快，造成

12、激素水平低下?？傊?dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)多方面的數(shù)據(jù)來評(píng)估其原因，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合搶救。,,3 .視力、視野的觀察: 術(shù)前已對(duì)病人的視力視野的情況有所記錄，手術(shù)以后要對(duì)視力視野再進(jìn)行評(píng)估，以掌握手術(shù)后的顱內(nèi)變化，一般在病人術(shù)后精神狀況好時(shí)檢查，如果視力視野比術(shù)前有所下降，通常為手術(shù)損害所致；如果發(fā)生突然性的變化，考慮顱內(nèi)是否出血，及時(shí)通知醫(yī)生、做出處理.,4 瞳孔、生命體征的觀察,瞳孔的變化往往早于生命體征的變

13、化，所以術(shù)后一定要加強(qiáng)對(duì)雙側(cè)瞳孔大小、形態(tài)、對(duì)光反應(yīng)的觀察，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15～30 min記錄一次，直至病情平穩(wěn)。血壓逐漸升高而形成高血壓，常提示顱內(nèi)高壓；脈搏慢而有力，提示顱內(nèi)壓有增高趨勢(shì)，快而無力表示有效血容量不足；呼吸頻率不規(guī)則，深淺不一提示呼吸中樞受損；體溫升高，提示有中樞性高熱或感染性高熱或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，如體溫低、四肢厥冷，說明有休克的可能。,5 .體位及引流管的護(hù)理,病人意識(shí)清醒，血

14、壓平穩(wěn)，采取頭部抬高15～30度斜坡臥位，以利血液回流，降低顱內(nèi)壓，保持引流管暢通，病人頭部做適當(dāng)限制，在翻身、治療等損傷操作時(shí)，動(dòng)作輕柔、緩慢、角度小，不可牽拉引流管，防止引流管拔脫。隨時(shí)檢查引流管是否受壓、扭曲或成角，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。每日在無菌操作下更換引流瓶和手術(shù)部位敷料，注意觀察引流液的量、顏色及性狀。,出院指導(dǎo),1.心理指導(dǎo)：委婉告知患者遺留的視力障礙、生長(zhǎng)遲緩、性器官發(fā)育不全等不能完全恢復(fù)，鼓勵(lì)其積極主動(dòng)的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，建