脊髓病變的診斷

1、脊髓病變的診斷,,第一節(jié)：脊髓的解剖生理基礎(chǔ),一 脊髓的外部結(jié)構(gòu)脊髓位于椎管內(nèi)，大致呈圓柱形。其上端在枕大孔處與延腦相連，下端呈圓錐狀，故稱脊髓圓錐，其尖端終于第一腰椎的下緣，至此往下變成線狀結(jié)構(gòu)，稱為終絲附著于第二尾骨體。脊髓與腦一樣，外面包有三層膜，即硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟脊膜。在蛛網(wǎng)膜與軟膜之間有蛛網(wǎng)膜下腔，腔內(nèi)有腦脊液循環(huán)。,,,脊髓的彭大部分即頸膨大及腰膨大。,（1）頸膨大：包括頸5-8節(jié)和胸1、2節(jié)，最大的部分約在第5或第6

2、頸椎處。頸膨大的形成與發(fā)向上肢的神經(jīng)叢有密切關(guān)系。（2）腰膨大：包括所有的腰節(jié)和第1、2骶節(jié)，腰膨大的形成與發(fā)向下肢的神經(jīng)叢有密切關(guān)系。由第3-5骶節(jié)和1-2個尾節(jié)構(gòu)成脊髓圓錐。,脊髓的溝與裂、共五條、縱行。,（1）前正中了裂：為脊髓腹側(cè)面正中線上的縱行裂，裂較深。將脊髓的腹側(cè)面分成左右兩部分。（2）后正中溝：為脊髓背側(cè)面正中線上的縱溝. ( 3 )前外側(cè)溝：溝紋不甚明顯，左右各一，為脊髓Ｎ前根穿出處。（脊神經(jīng)的前根纖維排列在

3、此縱線上）（4）后外側(cè)溝：溝紋較淺，左右各一，為脊髓神經(jīng)后根穿入脊髓處。（后根纖維排列在此縱線上） （5）后中間溝，此溝在胸髓中段以上始逐漸明顯位于后正中溝與后外側(cè)溝之間，將薄與楔束分割開。,,脊髓節(jié)段的劃分：,脊髓共分31個節(jié)段，每一節(jié)段有兩對神經(jīng)根，一對前根和一對后根，頸髓8個節(jié)段、胸髓12個、腰髓5個、骶髓5個、尾髓由1個（有時2個）構(gòu)成。頸：Ｃ胸：Ｔ腰：Ｌ骶：Ｓ尾：Ｃｏ,二 脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)：,脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)包括脊髓白質(zhì)、脊髓

4、灰質(zhì)和中央管三個部分。,脊髓灰質(zhì),,,,,（1）前角：又稱腹角，其中含有較大的多極運動細胞（下運動神經(jīng)元）。在內(nèi)側(cè)的主司軀干的運動，在外側(cè)的主司四肢的運動，前角細胞發(fā)出神經(jīng)纖維，從前外側(cè)溝穿出組成前根。 （2）后角：內(nèi)含有較小的神經(jīng)細胞，（各種感覺神經(jīng)細胞群）主要接受脊髓神經(jīng)后根傳入的神經(jīng)沖動。 （3）側(cè)角：在前角與側(cè)角之間，范圍較小，里面含有多極的中型細胞，為交感神經(jīng)元，司內(nèi)臟器官運動，汗液分泌，血管運動及神經(jīng)營養(yǎng)功能。交

5、感神經(jīng)細胞位于頸8或胸1至腰3之側(cè)角內(nèi)。副交感神經(jīng)細胞存在于骶髓2-4節(jié)前后角之間的灰質(zhì)中。,在第8頸節(jié)和第1胸節(jié)的側(cè)角中有一群細胞稱為睫狀體脊髓中樞，從這里發(fā)出的交感神經(jīng)纖維經(jīng)過前根，頸交感神經(jīng)節(jié)（下中上）組成頸內(nèi)動脈周圍交感神經(jīng)叢，到達眼部支配三個平滑肌。①瞳孔散大?。ㄋ就讛U大）②上瞼板機（司眼裂開大）（3）眼眶肌（當(dāng)該肌緊張到一定程度時能使眼球向外突出）。 在第2-4骶節(jié)的前后角之間的細胞中有排尿和排便的脊髓中樞及性中樞。,脊

6、髓植物神經(jīng)的節(jié)段分布與軀體普通感覺的節(jié)段分布不同，大致如下：①脊髓側(cè)角細胞所發(fā)出的纖維在軀體的分布，頸8-胸3：分布于同側(cè)頭，面及頸部；胸4—7分布于上肢：胸8--9分布于軀干，胸10--腰2，分布于下肢。②脊髓側(cè)角細胞所發(fā)出的纖維對內(nèi)臟的分布，胸1--5分布于心臟，胸7--8分布于食管，肝臟及膽囊，胸7--9分布于胃，胸9—12分布于腸管 （4）灰質(zhì)連合：圍繞著中央管，中央管前面的灰質(zhì)稱為灰質(zhì)前連合，后面的稱為灰質(zhì)后連合。,,2脊

7、髓白質(zhì),主要由有髓鞘的神經(jīng)纖維組成。神經(jīng)纖維組成上行或下行的纖維束（傳導(dǎo)束）現(xiàn)分成側(cè)索、前索及后索。,（1）后索：位于后正中溝與后外側(cè)溝之間，略呈三角形，在胸髓中段以下僅有薄束，而在此以上有楔束。①薄束：在后索內(nèi)側(cè)部，該束是傳導(dǎo)胸中段以下的深部感覺，精細觸覺及一部分壓覺的纖維。②楔束：在胸中段以上方有楔束，位于薄束的外側(cè)。傳導(dǎo)胸中段以上的深部感覺，精細觸覺及一部分壓覺。薄束與楔束在脊髓后索的排列自內(nèi)向外為骶、腰、胸、頸。,（2）側(cè)索

8、：位于脊髓前后角的外側(cè)，含有上行及下行兩種纖維，其主要的纖維束有：①脊髓小腦背側(cè)束，位于側(cè)索的背外方是傳導(dǎo)深部感覺至小腦的纖維束。②脊髓小腦腹側(cè)束，位于側(cè)索的腹外方，亦為傳導(dǎo)深部感覺至小腦的纖維束。③皮質(zhì)脊髓側(cè)束（錐體束），位于脊髓小腦背側(cè)束的內(nèi)側(cè)，來自對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)，第4、6區(qū)及一部分頂葉的皮質(zhì)內(nèi)的大錐體細胞，終止于前角細胞，主要支配同側(cè)上肢及下肢的隨意肌的運動。,,④脊髓丘腦側(cè)束：位于脊髓小腦腹側(cè)束的內(nèi)側(cè)，自下而上自外向內(nèi) 排

9、列。為傳導(dǎo)（對位）痛溫覺的纖維束。⑤紅核脊髓束：位于皮質(zhì)脊髓側(cè)束的腹側(cè)，終止于前角細胞，司調(diào)節(jié)肌肉運動（在背蓋腹側(cè)交叉至對側(cè)，稱為背蓋腹側(cè)交叉，然后在橋腦及延腦的外側(cè)部下行）。,（3）前索： 位于前正中裂與前外側(cè)溝之間，主要含上下行兩種纖維束。①皮質(zhì)脊髓前束：位于前索的內(nèi)側(cè)，是同側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)直接下降的纖維束，大部分纖維經(jīng)過白質(zhì)前連合而終止于對側(cè)的前角細胞。一小部分纖維終止于同側(cè)的前角細胞，司軀干的肌肉運動。此束在胸髓以下即

10、可消失。②脊髓丘腦前束：位于前索的外側(cè)部分，是傳導(dǎo)對側(cè)粗略觸覺及一部分壓覺的纖維束。特點：①②此外還有前庭脊髓束， 橄欖脊髓束，頂蓋脊髓束，網(wǎng)狀脊髓束。 3 中央管：在灰質(zhì)的中央，為細長的管道，里面含有腦脊髓液，上通第四腦室，下通脊髓圓錐末端內(nèi)的終室,脊髓節(jié)段與脊髓的關(guān)系：,必須考慮到脊髓和脊椎的長度不等上部頸髓（C1—4）大致與頸椎相對應(yīng)：下部頸髓（C5—8）及上部胸髓（T1—4）節(jié)數(shù)減一相當(dāng)于胸椎節(jié)數(shù)。中部胸髓（T5—8）節(jié)數(shù)

11、減二。下部胸髓（T9—12）節(jié)數(shù)減三。腰髓相當(dāng)于胸椎11—12。骶髓1、2、3、4、5及尾1相當(dāng)于胸椎12及腰椎1,,,脊髓的生理,—傳導(dǎo)活動：①上行傳導(dǎo)：外界或內(nèi)部的刺激經(jīng)過感受器感受以后沿著傳入的感覺神經(jīng)纖維傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的第一站（脊髓）。以后再把沖動傳至腦干、小腦或大腦。②下行傳導(dǎo)、有意識或無意識的運動興奮也通過脊髓傳向周圍的效應(yīng)器。二反射活動：脊髓中存在著許多低級反射中樞，通過這些中樞來實現(xiàn)為了維持人體生命活動所應(yīng)有

12、的反射活動。,第二節(jié)：脊髓病變的定位 診斷,（一）灰質(zhì)病變：,1前角細胞病變：出現(xiàn)同側(cè)節(jié)段性下運動單位性癱瘓并有肌萎縮，肌束震顫，肌張力低下及腱反射減弱或消失，而無感覺障礙。脊髓前角細胞是按節(jié)段支配橫紋肌的運動，脊髓節(jié)段和肌肉間的簡單關(guān)系：,（一）灰質(zhì)病變：,2后角細胞病變：,見病灶同側(cè)節(jié)段性感覺障礙（痛、溫覺、輕度觸覺或正常）為淺感覺分離障礙（可能薄、楔束參與精細觸覺）。,,,3側(cè)角細胞病變,：是交感神經(jīng)的低級中樞

13、，病變見血管運動，分泌和營養(yǎng)障礙。如①用針尖劃皮膚不出現(xiàn)反射性皮膚劃紋癥，并出現(xiàn)紅潤，紫紺或皮膚蒼白等血管運動障礙。②發(fā)汗障礙可有發(fā)汗過多、減少及無汗三種情況，發(fā)汗過多是刺激癥狀，發(fā)汗減少及無汗是破壞癥狀。③豎毛反射消失，④皮膚及指甲的營養(yǎng)障礙等病變范圍內(nèi)也可出現(xiàn)皮膚發(fā)硬，變厚，指甲變厚及變脆。病變節(jié)段范圍內(nèi)遇有外傷多久治不愈，甚至發(fā)生頑固性潰瘍，（多見側(cè)角型的脊髓空洞癥）。,睫狀體脊髓中樞受損：見何納（Ｈｏｒｎｅｒ）氏綜合癥。排尿

14、和排便中樞：（骶髓2-4節(jié)段）①因由雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配，所以當(dāng)一側(cè)上單位性病變時往往不出現(xiàn)癥狀，當(dāng)雙側(cè)上單位性病變時則發(fā)生尿、便障礙。②骶髓2-4節(jié)病變時（側(cè)角細胞受損）見周圍性二便障礙。,（二）白質(zhì)病變,1 薄束及楔束：同側(cè)的深感覺及一部分觸覺（精細觸覺）障礙。（見于亞急性聯(lián)合硬化癥及酒精中毒等）。2錐體束：包括皮質(zhì)脊髓側(cè)束及皮質(zhì)脊髓前束。受損見同側(cè)病灶以下的上運動單位（中樞性）癱瘓。（見于側(cè)索硬化癥、脊髓炎、脊髓腫瘤等）。3 脊髓

15、丘腦側(cè)束：損傷見對側(cè)（病灶2-3節(jié)以下）痛、溫覺障礙。4 脊髓丘腦前束：位于前索中司一部分觸覺的傳導(dǎo)（粗略觸覺），該束損害只出現(xiàn)病灶對側(cè)（下1-2節(jié)段）觸覺減退，因為一部分觸覺纖維經(jīng)后索隨深部感覺纖維上行之故。5 白質(zhì)前連合病變：見節(jié)段性雙側(cè)對稱性，溫覺及痛覺障礙而觸覺減退或正常（見于脊髓空洞癥中央管型）。,1脊髓半離斷綜合癥：,1完全性脊髓半離斷綜合癥：1．1病灶同側(cè)的癥狀與體征：1. 2 病灶對側(cè)的癥狀及體征：,1．1病

16、灶同側(cè)的癥狀與體征：,（1）錐體束征：（皮質(zhì)脊髓側(cè)束受損，皮質(zhì)脊髓前束受損因支配雙側(cè)故無明顯癥狀），見病灶同側(cè)中樞性上下肢癱瘓（上部頸髓病變）或中樞性下肢癱（胸髓病變）①在病初的1—6周內(nèi)處在休克期（脊髓）因此癱瘓呈弛緩性，生理反射病理反射本引出，腱反射減弱或消失。病理反射（一）休克期過后出現(xiàn)痙攣性癱瘓，腱反射活躍或亢進，肌張力增高，出現(xiàn)病理反射，亦可出現(xiàn)膝陣攣及踝陣攣，淺反射（腹壁，提睪反射）減弱或消失。（2）深感覺障礙：病灶以下同

17、側(cè)見深部感覺障礙，例如位置運動覺及震顫覺，同時見深部感覺性共濟失調(diào)。特點：睜眼時共濟失調(diào)不明顯而閉眼時明顯如患者夜間行走困難，洗臉時身體不能保持平衡，向洗臉盆方向傾倒（洗臉盆癥陽性，閉目難立癥陽性）。,（3）淺感覺障礙：а常與病初數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)病灶以下同側(cè)的感覺過敏（觸、痛、溫覺），在急性病變時尤其容易出現(xiàn)。в感覺過敏期過后于病灶以下的同側(cè)亦出現(xiàn)精細觸覺障礙。с在此過敏區(qū)的上界以上出現(xiàn)帶狀的感覺消失區(qū)，其中包括各種感覺皆消失（是由于后根及后

18、角損傷之故）在此感覺消失帶以上，有一個帶狀的感覺過敏區(qū)（是由于病灶附近的后根受刺激所致）（4）皮膚溫度：于病灶以下的區(qū)域內(nèi)首先出現(xiàn)皮膚溫度減低，以后見皮膚溫度增高，同時伴有血管運動及發(fā)汗功能亢進。（5）節(jié)段性肌萎縮：如病變位于頸膨大或腰膨大時則在上肢或下肢見肌萎縮（前角、前根受損）。,,1．2 病灶對側(cè)的癥狀及體征：,（1）痛、溫覺障礙： ①于病灶對側(cè)病灶以下的2—3個脊髓節(jié)段以下見傳導(dǎo)束型痛、溫覺障礙， ②

19、在痛、溫覺障礙的上界以上有時亦可見一個帶狀的感覺過敏區(qū)。（2）粗觸覺障礙：于病灶對側(cè)病灶以下出現(xiàn)粗觸覺障礙。,1）脊髓半側(cè)的前半部損傷：（1）病灶同側(cè)：①錐體束損傷：如不侵及脊髓側(cè)束時可不出現(xiàn)病灶同側(cè)錐體束損傷的癥狀及體征，如侵及則出現(xiàn)病灶以下錐體束損傷的癥狀及體征。如胸段病變則見下肢中樞性癱，肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性，亦可見膝、踝陣攣，淺反射減弱或消失等。②前角及前根損傷則見節(jié)段性肌肉癱瘓，可見肌萎縮。（2）病灶對側(cè)：①

20、痛溫覺障礙，病灶以下1-2個脊髓節(jié)段。②觸覺障礙，病灶以下見粗觸覺障礙。,2 不完全性脊髓半離斷綜合癥：,2）脊髓半側(cè)的后半部損傷：,（1）病灶同側(cè)：,①深感覺障礙：病灶以下深部感覺障礙，如位置運動覺、震顫覺障礙及深部感覺性共濟失調(diào)。,,②觸覺障礙，病灶以下見精細觸覺障礙程度較輕或不明顯。,,③錐體束征皮質(zhì)脊髓側(cè)束損傷時見病灶以下錐體束損傷的癥狀及體征。,,④后根損傷：可見根性痛。,,（3）病灶對側(cè)：可不見感覺障礙，如病灶向前擴展侵及脊

21、髓丘腦側(cè)束見病灶對側(cè)病灶以下痛、溫覺障礙。,,3 脊髓完全橫斷性損害：,（1）癱瘓：根據(jù)病變部位不同而引起癱瘓的類型亦不同。（2）反射改變：（3）感覺障礙：引起病灶以下雙側(cè)傳導(dǎo)束性感覺障礙。（4）大小便障礙：初期多為尿潴留，后期多為尿失禁。（5）血管運動障礙及營養(yǎng)障礙，病灶以下的肢體見。,二 脊髓全橫斷損害各水平的定位：,1 高位頸髓病變（頸1—4）2 頸膨的（頸5—胸2）損害3 胸髓（胸3—12）損害 4 腰膨大（腰1—

22、骶2）損害5 脊髓圓錐部（骶3—5和尾節(jié)）損害：6 馬尾病變：,1 高位頸髓病變（頸1—4）,（1）神經(jīng)根通：頸1—4脊神經(jīng)后根受刺激則出現(xiàn)根性痛。放散到枕部及肩部，并同時發(fā)生頸強，頸部活動受限及頸部活動時疼痛加重。（2）中樞性四肢癱瘓：四肢痙攣性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進，腹壁及提睪反射減弱或消失及病理反射陽性。（3）病灶以下各種感覺障礙。（4）中樞性的膀胱直腸障礙，（急性期也就是脊髓休克期發(fā)生尿潴留，而脊髓休克期過后則出

23、現(xiàn)尿失禁）,,骶 2以上之脊髓損害皆可見中樞性排尿障礙，其特點為，初期發(fā)生尿潴留，尤如急性脊髓損害之脊髓休克期。以后出現(xiàn)尿失禁等，再經(jīng)過一段時間可見反射性周期性排尿，膀胱內(nèi)壓＞外括約肌力時見排尿，故又稱反射膀胱。此時的膀胱機能僅受脊髓反射弧的影響。,（5）膈肌癱瘓：如頸3—5（主要是頸4）前角細胞或前根損傷時則見呼吸功能紊亂，如該處受刺激則發(fā)生呃逆及呼吸不規(guī)則等，如為破壞性病變則出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹。（可能是損傷了上升至延腦呼吸中樞的纖維有關(guān)

24、）。（6）脈搏徐緩：一時性脈搏徐緩是高位頸髓病變的特點，這是由于損及上升至循環(huán)中樞的纖維所致。（7）溫度變化過渡，多半在室溫高時體溫亦升高，室溫低時體溫亦降低。這是由于自丘腦下部經(jīng)腦干下降至脊髓的體溫調(diào)節(jié)纖維被中斷所致。,1 高位頸髓病變（頸1—4）,2 頸膨的（頸5—胸2）損害,（1）根痛：向肩及上肢放散。（2）四肢癱瘓：（雙上肢呈周圍性癱瘓，雙下肢呈中樞性癱瘓）。（3）病灶以下各種感覺障礙。（4）中樞性膀胱直腸機能障礙。

25、（5）頸8及胸1節(jié)側(cè)角細胞（睫狀體脊髓中樞）受到損害時見何納（Hｏｒｎｅｒ） 氏綜合癥。,3 胸髓（胸3—12）損害,（1）根痛（環(huán)繞軀干）肋間神經(jīng)痛。（2）雙下肢中樞性神經(jīng)癱瘓（截癱）（3）病灶以下各種感覺障礙（4）中樞性膀胱直腸障礙,4 腰膨大（腰1—骶2）損害,（1）雙下肢疼痛（根痛）（2）雙下肢周圍性癱瘓、肌萎縮、足下垂（3）雙下肢及會陰部各種感覺障礙。（4）中樞性排尿障礙（5）骶2—4病變：陰莖不能勃起。,

26、5 脊髓圓錐部（骶3—5和尾節(jié)）損害：,（1）會陰部疼痛（根痛）（2）雙下肢無癱瘓，亦無膝、跟腱反射障礙。（3）感覺障礙：馬鞍區(qū)出現(xiàn)感覺障礙，并且多為雙側(cè)對稱性的。（4）排尿障礙：（周圍性排尿障礙）急性病變的初期，因膀胱逼尿肌失去張力，尿道內(nèi)口關(guān)閉，而出現(xiàn)尿潴留。但因膀胱過度充盈后乃出現(xiàn)尿液溢出。急性期過后膀胱可能發(fā)生頻繁的收縮及出現(xiàn)自動排尿（膀胱壁叢的反射，又稱為自動性膀胱）（5）性功能障礙：（陽痿及射精不能）完全性陽痿。,6

27、 馬尾病變：,（1）病的初期及中期下肢有劇烈的根痛。（2）下肢發(fā)現(xiàn)周圍性癱瘓。（3）下肢和會陰部各種感覺障礙。（4）周圍性排尿障礙。（5）雙側(cè)癥狀及體征不對稱。,脊髓圓錐與馬尾損傷鑒別,脊髓圓錐與馬尾損傷鑒別,脊髓的完全橫斷與部分橫斷的鑒別診斷,部分性橫斷,髓內(nèi) 髓外 根性疼痛 少見,或有燒

28、灼痛,定位含糊 多見,呈根性分布 感覺障礙 自上而下感覺障礙,上界水 自下而上感覺障礙,上界水平明 平常不明顯,且有感覺分離 顯,無感覺分離 鞍區(qū)感覺保留肌肉萎縮 多見,明顯有肌束震顫 少見,馬尾部腫瘤晚

29、期下肢肌 萎縮明顯 錐體束征 出現(xiàn)較晚,多不顯著 早

30、期出現(xiàn)顯著,即使全癱后,錐體束 征仍持久存在皮膚營養(yǎng)改變 多見,且顯著 少見往往不明顯膀胱直腸括約肌 較早發(fā)生,尤以圓錐部病 晚期出現(xiàn) 功能障

31、礙 損,常為早期癥狀 不完全性脊髓半 少見 常見 切綜合征倒脊髓半切綜合征 無 可有蛛網(wǎng)膜下腔梗阻 無梗阻或晚期出現(xiàn)

32、 較早出現(xiàn),腰穿后會加 重病情,常有蛋白增高,腦脊液改變 阻塞部位越低越完全者蛋白增高越明顯 少見或黃色或自動凝結(jié)脊椎改變 無或少見

33、 多見,判斷脊髓損害上界的方法,（1）利用神經(jīng)根痛判定：如有神經(jīng)根痛，其最上的一個根往往指示病灶的上界。（2）利用感覺障礙的上界加1—2節(jié)計算判定。（3）利用節(jié)段性運動障礙及反射變化判定如：（4）利用反射性皮膚劃紋癥判定：脊髓病變時與病灶相應(yīng)的節(jié)段內(nèi)不能引出反射性皮膚劃紋癥，或異常如持續(xù)時間長，或無論輕重劃紋皆見一種劃紋癥。一此可以斷定病灶的上界與下界。（方法：用稍鈍的針用力劃皮膚，經(jīng)

34、過10—30秒鐘在劃過之處則出現(xiàn)一條紅紋，此紋寬約1—5厘米持續(xù)1—10分鐘）。（5）利用豎毛反射判定：用冰或乙醚刺激皮膚引起豎毛反射。腦豎毛反射，刺激頸后三角，正常人在同側(cè)半身出現(xiàn)豎毛反應(yīng)。在脊髓橫斷性損害時腦豎毛反射只出現(xiàn)在病灶節(jié)段的上界以上。而脊髓病變節(jié)段支配區(qū)內(nèi)不出現(xiàn)豎毛反射。因此腦豎毛反射可以確定脊髓病變的上界。,判定脊髓損害下界的方法：,（1）利用癱瘓及反射變化判定：病變下界一下恰有腱反射可以檢查時往往以腱反射亢進的最高節(jié)

35、段來判定病灶之下界。如膈肌癱瘓（頸4）而其肱二頭肌腱反射亢進，則可判定脊髓病變的下界在頸4，而頸5未受侵犯。（2）利用發(fā)汗試驗判定：在病變節(jié)段的支配區(qū)內(nèi)皮膚發(fā)汗減少或消失。（3）利用反射性皮膚劃紋癥判定。,（4）利用豎毛反射判定，脊髓豎毛反射刺激足底或足背的皮膚，豎毛反射則由下而上出現(xiàn)，直至脊髓病灶的下界以下。（5）利用（脊髓自動反射）防御性反射判定，用針或捏挾脊髓病變以下的皮膚則引起癱瘓的下肢縮回，髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈曲亦各之短反

36、射。,判定脊髓損害下界的方法：,第三節(jié)：脊髓的血液循環(huán)障礙,（一）解剖：,椎動脈,╱,╲,脊髓前動脈（兩條）—脊髓前正中動脈——前正中裂╲互相合 圍繞脊髓的動脈環(huán)，稱脊髓動脈冠。,脊髓后動脈（兩條）,,,,脊髓前正中動脈及脊髓后動脈下行過程中均由起自椎動脈、頸深動脈、肋間動脈，腰動脈及骶動脈所發(fā)出的前根動脈與后根動脈供血。,脊髓動脈,（1）脊髓前正中A位于前正中裂中、下行發(fā)出溝A供血于脊髓前2/3的區(qū)域，前角、前索、側(cè)索及中央灰質(zhì)，

37、包括皮質(zhì)脊髓前束、皮質(zhì)脊髓側(cè)束、脊髓丘腦前束、脊髓丘腦側(cè)束、脊髓小腦前束、脊髓小腦后束，前角、側(cè)角、后角的基底部及后索的前端。腰髓供血最豐富，胸髓中下段（5—8）供血最少。因此最容易發(fā)生缺血性病變。,脊髓動脈,（2）脊髓后動脈：左右各一起源于椎A(chǔ)或小腦后下A，沿脊髓后外側(cè)溝下行。在脊髓后根的外側(cè)進入脊髓，供血于后角的后部、后索的大部分及側(cè)索的后端。供血于脊髓的后1/3部分。（3）脊髓動脈冠：圍繞脊髓周圍形成動脈網(wǎng)，供血于前索及側(cè)索的

38、周邊部。,脊髓動脈,（4）根動脈：分為前根A與后根A。①前根A：上頸髓1條，下頸髓1—2條，上胸髓1—2條，中胸髓0—1條，下胸髓1條，腰髓1—2條，最大者在胸8—腰2，以在腰2為最多見。以胸髓中下部供血最少，而以腰髓供血最豐富。②后根A：約2倍于前根A，較前根A為細，脊髓后A連成一個動脈干者極少見。,脊髓供血的邊界點,（5）脊髓供血的邊界點，容易出現(xiàn)缺血性改變。分為兩個方面：一為脊髓的縱段面有三處邊界點：①胸髓4；是頸、上胸髓與中

39、胸髓的邊界。②胸5—8是中胸髓與下胸髓的邊界點。③胸髓12—腰1是胸髓及腰髓的邊界點。,脊髓供血的邊界點,二為脊髓的橫斷面也有三處邊界點：①脊髓中央管周圍區(qū)：缺血時容易出現(xiàn)鉛筆芯樣軟化灶，稱為鉛筆芯型軟化。②皮質(zhì)脊髓側(cè)束區(qū)：前正中A預(yù)后A界點以前止中A為主，缺血時容易見椎體束損害。③脊髓前角細胞：缺血時易見軟化灶，臨床見節(jié)段性肌肉癱瘓、肌萎縮、腱反射減弱或消失等。,脊髓靜脈,2 靜脈系分布與動脈系統(tǒng)大致相似。,（二）脊髓前正中

40、動脈關(guān)閉綜合癥：,（1）完全性的脊髓前正中動脈關(guān)閉綜合癥 （2）部分性的脊髓前正中動脈關(guān)閉綜合癥： 臨床分三個類型： ①中心部軟化 ②脊髓半離斷綜合癥 ③脊髓前角軟化,完全性的脊髓前正中動脈關(guān)閉綜合癥,脊髓前正中動脈供血于脊髓前

41、角、側(cè)角、中央灰質(zhì)，后角的基底部及克氏柱前索、側(cè)索的大部分及后索前部。因此脊髓可見前2/3～3/4的軟化。其中包括脊髓丘腦束及椎體束。①病灶以下見雙側(cè)性的痛、溫覺障礙及粗觸覺障礙，而深部感覺及精細觸覺仍然保存。,完全性的脊髓前正中動脈關(guān)閉綜合癥,②運動障礙分兩方面：其一病灶以下雙側(cè)椎體束損傷的癥狀及體征。其二病灶部位的前角細胞受損害的癥狀及體征。雙側(cè)尤其是頸膨大時表現(xiàn)得更為明顯，可見節(jié)段性肌肉癱瘓、肌肉萎縮，肌張力減低，腱反射減弱或

42、消失等。③此外亦可見大小便障礙。④脊髓前正中動脈完全性關(guān)閉的恢復(fù)期，因為有脊髓A冠的側(cè)支循環(huán)供血于前索及側(cè)索的表層，故痛、溫覺及粗觸覺部分或全部恢復(fù)，其恢復(fù)的形成是自上而下的即以骶尾部開始逐漸向上恢復(fù)。,2）部分性的脊髓前正中動脈關(guān)閉綜合癥,2）部分性的脊髓前正中動脈關(guān)閉綜合癥：臨床分三個類型：①中心部軟化：因為脊髓中央管及周圍區(qū)是脊髓前正中動脈及脊髓后動脈的邊界點，因此在脊髓缺血時首先見脊髓中心部軟化，病灶呈數(shù)節(jié)柱狀軟化或稱鉛

43、筆芯性軟化。主要見感覺分離現(xiàn)象（淺感覺分離），即雙側(cè)性對稱性節(jié)段性痛、溫覺障礙，觸覺及深部感覺正常。,,②脊髓半離斷綜合癥：前半部因脊髓的第一條溝動脈關(guān)閉所致。③脊髓前角軟化：溝A缺血所致，見節(jié)段性肌肉癱瘓，肌肉萎縮，肌張力減低及腱反射減低或消失，感覺正常。多由于動脈硬化引起，多見老年人，如病灶位于頸膨大時可見平肌萎縮等。,斷第六章：脊神經(jīng)及損害的定位診,周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括顱神經(jīng)（顱神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)及顱神經(jīng)）及脊神經(jīng)（脊髓前根、脊髓后根、

44、脊神經(jīng)節(jié)、脊神經(jīng)及前后兩支）。周圍神經(jīng)位于皮膚、肌肉、內(nèi)臟等組織和中樞神經(jīng)之間，主要功能是傳遞神經(jīng)沖動，溝通中樞神經(jīng)系統(tǒng)和感受器，效應(yīng)器之間的聯(lián)系,,,第一節(jié)：脊神經(jīng)的解剖生理,脊神經(jīng)系統(tǒng)由31對對稱排列的神經(jīng)所組成。脊神經(jīng)自上而下有頸神經(jīng)8對，胸神經(jīng)12對，腰神經(jīng)5對，骶神經(jīng)5對和尾神經(jīng)1對（有時2對）。每一條脊神經(jīng)是由脊髓的前根和后根所組成，前根和后根互相接近形成根神經(jīng)，同時在后根上附有脊神經(jīng)節(jié)；后根主要由脊神經(jīng)節(jié)細胞所發(fā)出的纖維所

45、組成。在脊神經(jīng)節(jié)以后，前根和后根組成脊神經(jīng)，并以椎間孔穿出分成前支與后支。前支長而較粗分布于軀干的腹側(cè)面和四肢的肌肉和皮膚。胸髓節(jié)段的前支形成肋間神經(jīng)。頸、腰和骶髓節(jié)段的前支則分別形成頸、臂、腰和骶叢。從這些神經(jīng)叢再發(fā)出周圍神經(jīng)干和周圍神經(jīng)。后支短而細又叫肌皮支，分布于枕、頸部的肌肉和脊背部的肌肉以及頸部、背部和腰部的皮膚。,1 脊神經(jīng)根：,脊神經(jīng)根分為前根和后根：前根是傳出╱軀體神經(jīng)傳出纖維,╲ 內(nèi)臟神經(jīng)傳出纖維,后根是傳入╱軀體

46、神經(jīng)傳入纖維 ╲內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維,（1）前根：從前根傳出兩種神經(jīng)纖維①軀體神經(jīng)傳出纖維：由前角細胞發(fā)出軸突組前根的大部分，支配相應(yīng)節(jié)段的橫紋肌，運動神經(jīng)纖維的每一個分支上都有髓鞘直至達到其所分布的肌纖維才消失。②內(nèi)臟神經(jīng)傳出纖維：內(nèi)臟神經(jīng)傳出纖維起源于胸髓，腰髓及骶髓。起自頸8或胸1至腰髓第三節(jié)者屬于交感神經(jīng)性的，該神經(jīng)纖維發(fā)自脊髓的側(cè)角細胞，經(jīng)過前根脊神經(jīng)再經(jīng)過自交通支到達交感神經(jīng)節(jié)，此屬節(jié)前纖維。,從交感神經(jīng)節(jié)更換

47、神經(jīng)元發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維。其中有一些節(jié)后交感神經(jīng)纖維通過內(nèi)臟神經(jīng)到達內(nèi)臟的平滑肌及腺體。另一些節(jié)后纖維通過灰交通支到達每一根脊神經(jīng)。這些纖維通過脊神經(jīng)的周圍支而到達平滑肌及腺體，特別是汗腺，血管及毛囊旁的平滑肌。另外還有發(fā)自骶髓2、3、4節(jié)的副交感神經(jīng)纖維。該神經(jīng)纖維起自2、3、4骶髓的前外側(cè)細胞群并通過內(nèi)臟支而到盆叢。,（2）后根：以后根傳入的有兩種神經(jīng)纖維：①軀體神經(jīng)傳入纖維；是由脊神經(jīng)節(jié)發(fā)出的，按其功能分為外感性及本體性兩種。外感性

48、纖維傳導(dǎo)從身體表面的皮膚及粘膜傳來的沖動，它們是接受外來的刺激；本體性纖維是傳導(dǎo)由身體本身所發(fā)生的刺激，如來自肌肉、關(guān)節(jié)和肌腱等刺激，以上的纖維進入脊髓后的終于脊髓后角，有的從脊髓后索直接上行。②內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維：分布到胸腔及腹腔內(nèi)臟的內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維，是通過整個胸髓及1-3腰節(jié)所聯(lián)系的椎旁神經(jīng)節(jié)的白交通支，其細胞體位于脊神經(jīng)節(jié)中，其中樞支的纖維通過后根進入脊髓，終止于脊髓的后角或直至側(cè)角細胞群。肛門及直腸的內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維是副交感神經(jīng)

49、纖維，通過盆神經(jīng)傳入終于骶髓。其次有人認為后根中亦有少量副交感神經(jīng)傳出纖維是從脊髓的側(cè)角細胞發(fā)出的，分布于皮膚及血管，有使血管擴張作用。,2 脊神經(jīng)節(jié)：脊神經(jīng)節(jié)的細胞是典型的假單極細胞每個細胞都發(fā)出方向相反的兩個支；一支到達脊髓的稱為中樞支、另一支到達周圍神經(jīng)的稱為周圍支。3 脊神經(jīng)：脊神經(jīng)出椎間孔以后又復(fù)分為前支與后支。4 周圍神經(jīng)： 周圍神經(jīng)中大部分是混合神經(jīng)，含有運動纖維、感覺纖維及植物神經(jīng)纖維。因此周圍神經(jīng)損害時的

50、癥狀包括：運動、反射、感覺血管運動、分泌及營養(yǎng)障礙等。,第二節(jié) 脊神經(jīng)病變的定位診斷,╱缺失1 感覺障礙： ╲刺激2 運動障礙： 3 反射障礙： 4 植物神經(jīng)功能障礙：,1 感覺障礙,（1）感覺缺失，可見痛、溫、觸覺、壓覺及本體感覺減退或消失。特點是淺感覺比深感覺明顯（特別是較小的周圍神經(jīng)或大的周圍神經(jīng)分支損害時）。（2）刺激癥狀：在其神經(jīng)支配的區(qū)域內(nèi)以痛覺多見感覺異常，幻肢痛，對

51、冷、熱覺的反應(yīng)異常等。特點有兩個，一為神經(jīng)干不全損傷時，往往表現(xiàn)出劇烈疼痛，而神經(jīng)干完全損傷時，可不疼痛或疼痛輕微。二為實際感覺障礙范圍較應(yīng)出現(xiàn)的受損范圍小，是由于周圍神經(jīng)的皮膚支配范圍相互重疊。,2 運動障礙：,表現(xiàn)下運動神經(jīng)元癱瘓（肌張力減低肌肉萎縮，深反射減弱或消失，電刺激反應(yīng)和肌電圖有異常變化和損害神經(jīng)所支配部位的運動障礙）。,3 反射障礙：,所支配的反射消失或減弱（例：撓神經(jīng)損害見肱三頭肌，撓骨膜反射消失）。,4 植物神經(jīng)功能