甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病

1、甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）性心臟病,,甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）性心臟病,發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷處理預(yù)后,甲亢性心臟病是在甲亢時(shí)，過量的甲狀腺激素對(duì)心臟的直接或間接作用導(dǎo)致的心臟擴(kuò)大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛、甚至心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病，是甲亢病人死亡的重要原因。其發(fā)病率約占甲亢的5-10%，隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率增高，特別是40歲以上者中發(fā)病率高，女性發(fā)病人數(shù)是男性的2

2、倍，但男性的發(fā)病率高于女性。多見于甲亢未得到臨床治療、病情較重、病程較,長(zhǎng)及年齡較大的患者。另外老年人又是高心病、冠心病的高危人群。當(dāng)無明顯甲亢癥狀體征時(shí)極易誤診，如不及時(shí)治療，常引起心衰甚至死亡。,一、發(fā)病機(jī)制（一）甲狀腺激素對(duì)心臟的作用 1、甲狀腺激素對(duì)心臟的間接作用 ①甲亢時(shí)甲狀腺激素分泌過多，造成代謝亢進(jìn)，機(jī)體耗氧量增加，產(chǎn)熱過多，血液動(dòng)力學(xué)隨之發(fā)生明顯改變以適應(yīng)高代謝狀態(tài)?？墒蛊つw毛細(xì)血管擴(kuò)張，全身循環(huán)血容量可

3、增加10%以上。,②血流速度加快，靜脈回流量增加，因而心臟負(fù)荷量大大增加。心臟長(zhǎng)期持續(xù)性負(fù)荷過重，功能和形態(tài)均發(fā)生異常改變，出現(xiàn)代償性心臟肥大→心衰。以右心衰竭常見，原因是回心血量增多，肺動(dòng)脈及右心室壓力增加，加之右心室儲(chǔ)備能力較左心室差。,2、甲狀腺激素對(duì)心臟的直接作用 ①心肌細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)面有甲狀腺素受體，甲狀腺素可直接作用于心肌，加速心肌代謝和耗氧過程；增加心肌細(xì)胞鈣的儲(chǔ)存，使心肌纖維中磷酸根離子、肌酸、鈣離子濃度增加，鉀離子濃

4、度降低，各種心肌纖維不應(yīng)期縮短，興奮閾降低。這是甲亢發(fā)生房顫和其他心律失常的一個(gè)原因。,②心肌代謝過程改變：甲狀腺激素可激活心肌細(xì)胞上ATP酶，使CAMP增加，激起類兒茶酚胺的作用，增加心臟β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性；對(duì)缺氧的敏感性升高，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣、短暫性栓塞及微循環(huán)障礙等，是造成心絞痛的主要因素。,③心臟活動(dòng)加強(qiáng)即心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)和心肌耗氧量增加。這在初期具有適應(yīng)的意義，但因心率持續(xù)加速（包括休息狀態(tài)）心臟舒張期縮短，心肌

5、恢復(fù)不完全，長(zhǎng)期處于疲勞狀態(tài)，使心肌對(duì)缺氧敏感性增加，造成心肌收縮力減退，久之則心臟儲(chǔ)備能力耗竭→心衰。,④甲狀腺激素作用于心肌→病理改變，如心肌內(nèi)可見淋巴細(xì)胞與嗜酸性白細(xì)胞浸潤(rùn)、脂肪浸潤(rùn)、纖維變性、甚至局灶性缺血壞死，稱之為甲亢性心肌病。這些病理改變是致甲亢性心臟病，尤其是心律失常或傳導(dǎo)異常的原因之一。,（二）腎上腺素能活化增強(qiáng) 甲亢者均有腎上腺素能和兒茶酚胺敏感性增加→心動(dòng)過速，心律失常等。,二、臨床表現(xiàn)（一）甲

6、亢的臨床表現(xiàn) 多數(shù)甲亢性心臟病者有甲亢的癥、征，但不典型者或淡漠型者無典型的甲亢癥、征，而以心血管異常為突出的臨床表現(xiàn)。對(duì)這類患者必須仔細(xì)詢問病史、查體，才可獲得有關(guān)的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室異常。,（二）心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 1、常見癥狀 ①心悸、輕度呼吸困難、中度勞動(dòng)后或伴心衰時(shí)較明顯。 ②心前區(qū)不適，一般為胸悶和胸部沉重感，嚴(yán)重心律失常時(shí)可出現(xiàn)典型的心絞痛。 ③頸部有沖擊感。,2、常見體征

7、①收縮壓上升，舒張壓略下降→脈壓增大（最大可近100mmHg）可有頸動(dòng)脈搏動(dòng)、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音和毛細(xì)血管搏動(dòng)征。 ②心尖搏動(dòng)強(qiáng)而彌散，可有收縮期震顫。 ③心音亢進(jìn)，心前區(qū)收縮期雜音，多在Ⅲ級(jí)以上，偶在心尖部聞及低調(diào)短促的舒張期雜音，類似二尖瓣狹窄。,④心率加快。清醒和睡眼狀態(tài)下均快，持續(xù)在90~120次/min，活動(dòng)后更甚。對(duì)毛地黃制劑反應(yīng)差或無反應(yīng)。 ⑤心臟擴(kuò)大：以左室擴(kuò)大為主，心衰時(shí)心臟擴(kuò)大呈球形。 ⑥房

8、顫：發(fā)生率占甲亢心的50~90%，發(fā)病率與甲亢病程呈正相關(guān)，尤其是40歲以上者，男性多見。 特點(diǎn)： a、多為陣發(fā)性房顫，也可持久性房顫，病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年而無心衰。,b、多為快速房顫，心室率＞120次/min ，不一定伴心衰或肺淤血。 c、對(duì)洋地黃制劑療效差，不易使心率減慢。 d、奎尼丁可使房顫轉(zhuǎn)復(fù)，但極易復(fù)發(fā)，常在數(shù)小時(shí)或1天左右復(fù)發(fā)，且易發(fā)生中毒。 e、甲亢治愈，房顫多可消失，但病程長(zhǎng)者房顫不易消失，老年

9、人房顫不易消失者，常伴其他心臟病。,有些陣發(fā)性房顫者可能是甲亢唯一表現(xiàn)，常見于無明顯甲亢癥狀體征者，對(duì)此類病人應(yīng)行甲功和吸碘率測(cè)定，以明確診斷。必要時(shí)可使用抗甲狀腺藥治療，若房顫在1-2個(gè)月消失，則有利于甲亢的診斷，并證明初步治療有效。 ⑦其他心律失常：期前收縮、房撲、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯等。,⑧心衰：?jiǎn)渭兗卓汉苌僖鹦乃?，?dāng)伴有心律失常尤其是陣發(fā)性心動(dòng)過速、房撲、房顫時(shí)，則心衰的發(fā)生率顯著增加，約占甲亢病人的3.5~2

10、8.6%。合并冠心病、風(fēng)心病也多發(fā)生心衰。心衰的發(fā)生與病程長(zhǎng)短，病情嚴(yán)重程度有關(guān)。＞50歲多見，＜40歲少見，常為右心衰。 心衰原因：a、甲亢時(shí)肺動(dòng)脈及右心室的收縮壓和平均壓均顯著升高，同時(shí)靜脈回流量增多，右心負(fù)荷明顯增多。,b、左心室潛力較右心室大，且體循環(huán)有較精細(xì)的壓力反射調(diào)節(jié)功能，可以較長(zhǎng)期地耐受心動(dòng)過速和心排血量增加等變化，故甲亢者很少見到單純左心衰竭。若甲亢者以左心衰為主，應(yīng)懷疑合并冠心病、風(fēng)心病。,⑨心絞痛、心肌梗死

11、： 多見于>40歲，重癥甲亢者是心肌耗氧急劇增加和氧運(yùn)輸不相適應(yīng)所致。靜息狀態(tài)耗氧量也升高，故可發(fā)生安靜型心絞痛。甲亢控制、心絞痛可消失。只有小部分病人遺留心絞痛發(fā)作。,甲亢者不易發(fā)生心梗，其原因：a、甲亢者膽固醇，β-脂蛋白和卵磷脂水平均降低，卵磷脂/膽固醇指數(shù)升高。 b、甲亢時(shí)血流速度加快，血凝固性降低，抗凝系統(tǒng)活性升高，伴發(fā)心梗者多見于老年人，尤其是甲亢與動(dòng)脈硬化并存者。,⑩二尖瓣脫垂（MVP）

12、 甲亢合并MVP幾率極高，為42.5%。 其原因：a、二者均可能是遺傳性疾病，二者的共同病因是免疫系統(tǒng)紊亂。 b、MVP很常見，可能為二者偶合并存。 c、大量甲狀腺激素可引起心肌病變，二尖瓣同樣可以受累。 當(dāng)甲亢者出現(xiàn)胸痛、氣短或極度憂慮等神經(jīng)、精神癥狀時(shí)，特別是心前區(qū)聞及非噴射性喀喇音，要高度懷疑MVP的存在，可行UCG檢查。本病可隨甲亢治愈而消失。,三、輔助檢查 （一）

13、X線：心臟擴(kuò)大 肺動(dòng)脈段突出。 （二）131I檢查：吸碘高峰前移、升高。 （三）甲功：符合甲亢表現(xiàn)。 （四）心電圖：左室肥大、ST下降、T波降低、雙向、倒置，心律失常圖形。,四、診斷 （一）甲亢診斷明確 （二）心臟有下面1項(xiàng)或1項(xiàng)以上異常 1、心律失常如陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；頻發(fā)或聯(lián)律性房性、室性期前收縮；房室傳導(dǎo)阻滯；竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 2、

14、心臟擴(kuò)大（一側(cè)或雙側(cè)） 3、心衰（右心或全心）,（三）甲亢控制后上述心臟異常消失或明顯好轉(zhuǎn) （四）除外其他器質(zhì)性心臟?。ㄏ刃?、風(fēng)心、冠心等） 不典型甲亢者，可能僅有心血管疾病方面的表現(xiàn)，尤其是老年患者，臨床表現(xiàn)多不典型。因此，凡遇到以下情況應(yīng)考慮甲亢性心臟病可能，進(jìn)行有關(guān)檢查。 1、原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，心室率快而不易被洋地黃藥物控制。,2、原因不明的右心衰竭。 3、無法解釋的心

15、動(dòng)過速。 4、脈壓差增大者。 5、患有器質(zhì)性心臟病發(fā)生心力衰竭，常規(guī)治療療效欠佳者。,五、處理 （一）控制甲亢：抗甲狀腺藥。放射性碘治療。 （二）處理心臟病 1、抗心律失常及糾正心衰 甲亢性心臟病的心律失常多是可逆的，隨甲亢的控制可自行恢復(fù)而不復(fù)發(fā)。 如無心衰，只有心動(dòng)過速，可用β受體阻滯劑。同時(shí)休息、給氧、鎮(zhèn)靜、利尿等,與一般心衰處理相同。 房顫：甲亢心引起的

16、房顫不易被洋地黃控制，但控制甲亢后，房顫可能因?qū)ρ蟮攸S的敏感性增高而自行消失。因此治療劑量要適當(dāng)，且選擇作用快的藥物，以免洋地黃中毒。若甲功恢復(fù)，房顫仍不消失可行電轉(zhuǎn)復(fù)或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。 2、心絞痛、心肌梗死： 治療原則同一般心絞痛、心梗。,六、預(yù)后 多數(shù)甲亢心隨甲亢控制而逐漸減輕或消失。少數(shù)患者由于治療過晚，病情遷延，致使心臟病變不可逆轉(zhuǎn)而遺留永久性心臟增大、心律失常等。此類患者甲亢雖已控制，但預(yù)后仍差。