內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)解剖功能與臨床應(yīng)用張達(dá)穎

1、,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科 張達(dá)穎,內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)解剖、功能與臨床應(yīng)用,2024/3/10,,,腸神經(jīng),,,,,自主神經(jīng)植物神經(jīng),內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)是神經(jīng)系統(tǒng)的一個重要組成部分。,內(nèi)臟運動神經(jīng)調(diào)控內(nèi)臟、心血管的運動和腺體的分泌，通常不受人的意志控制，稱為自主神經(jīng)系統(tǒng)，也叫作植物神經(jīng)系統(tǒng)。,,2024/3/10,內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)的功能：(1). 內(nèi)臟感覺神經(jīng)傳遞內(nèi)臟感覺（副交感）、痛覺（交感）；(2). 內(nèi)臟運動系統(tǒng)調(diào)節(jié)心血管、

2、平滑肌的活動和腺體的分泌。(3). 二者協(xié)調(diào)作用，在維持機體內(nèi)外環(huán)境的動態(tài)平衡、保持機體正常生命活動中起重要作用。,2024/3/10,,內(nèi)臟感覺神經(jīng)內(nèi)臟感覺神經(jīng)元為假單極神經(jīng)元，胞體位于腦神經(jīng)節(jié)和脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)；周圍突隨交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)分布于內(nèi)臟器官及心血管等；中樞突到達(dá)脊髓后，一方面借中間神經(jīng)元與內(nèi)臟傳出神經(jīng)元聯(lián)系，以完成內(nèi)臟反射；或與軀體傳出神經(jīng)元聯(lián)系，形成內(nèi)臟—軀體反射。另一方面又可經(jīng)過一定的途徑，將沖動傳至

3、大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生內(nèi)臟感覺。在病理情況還可產(chǎn)生痛覺。一般認(rèn)為參與反射活動或產(chǎn)生內(nèi)臟感覺的傳入纖維多隨副交感神經(jīng)傳入中樞，而產(chǎn)生內(nèi)臟痛覺的纖維則多隨交感神經(jīng)傳入中樞。,2024/3/10,,,,,內(nèi)臟痛覺傳導(dǎo)通路,2024/3/10,內(nèi)臟運動神經(jīng),7,內(nèi)臟運動神經(jīng)——交感神經(jīng)（一）低級中樞——脊髓T1-L3（C8-L2)節(jié)段的灰質(zhì)側(cè)角的中間帶外側(cè)核,,,2024/3/10,（二）交感神經(jīng)節(jié)1、椎旁神經(jīng)節(jié)——脊柱前側(cè)方 雙側(cè)對稱分

4、布 頸3對 胸10-12對 腰4對 骶4對 尾1個，借節(jié)間支連成交感干，故又稱交感干神經(jīng)節(jié)。串聯(lián)后形似一條長“V"行的項鏈。2、椎前神經(jīng)節(jié)——脊柱前方 同名動脈的根部 不規(guī)則結(jié)節(jié)狀團塊 包括 腹腔神經(jīng)節(jié) 主動脈腎神經(jīng)節(jié) 腸系膜上神經(jīng)節(jié) 腸系膜下神經(jīng)節(jié),,,9,（三）節(jié)前纖維走行：自中間外側(cè)核發(fā)出——脊神經(jīng)前根——脊神經(jīng)——白交通支——椎旁節(jié)去向：（1

5、）、終止于/換元于相應(yīng)的椎旁節(jié)（一停）；（2）、在交感干內(nèi)上升或下降，終止于上方或下方的椎旁節(jié)（二轉(zhuǎn)）；（3）、直接穿過椎旁節(jié)終止于椎前節(jié)（三通過）；（4）、腎上腺髓質(zhì)是例外，其節(jié)前纖維在椎旁節(jié)和椎前節(jié)內(nèi)均不換元，穿過它們后直接作用于腎上腺髓質(zhì)（四直達(dá)）；白交通支 連于脊神經(jīng)與交感干之間，由節(jié)后纖維組成，共15對（T1-L3)。,10,（四）節(jié)后纖維：去向：（1）在椎旁節(jié)內(nèi)經(jīng)灰交通支返回脊神經(jīng),隨脊神經(jīng)分支分布于頭頸

6、部、軀干、四肢的血管、汗腺、豎毛肌等（一返）；（2）攀附于動脈，形成神經(jīng)叢（頸內(nèi)、外動脈神經(jīng)叢、腹腔叢、腸系膜上神經(jīng)叢等），并隨動脈分支分布到所支配的器官（二攀）（頸部及腹盆臟器）；（3）直接到達(dá)所支配的器官（三直達(dá)）（胸部臟器）?；医煌ㄖАB于交感干與31對脊神經(jīng)之間，由椎旁節(jié)神經(jīng)元發(fā)出的節(jié)后纖維組成，共31對,11,頸部中繼站——椎旁節(jié)——頸上、中、下神經(jīng)節(jié)，其中頸下神經(jīng)節(jié)常與第一胸神經(jīng)節(jié)合并為頸胸神經(jīng)節(jié)，又稱星狀神

7、經(jīng)節(jié)（stellate ganglion)。承上——脊髓T1-5節(jié)段的中間帶外側(cè)核發(fā)出的在交感干內(nèi)上行的節(jié)前纖維；啟下·——（1）經(jīng)灰交通支連于8對頸脊神經(jīng)前支，并隨之分布于頭頸和上肢的血管、汗腺、豎毛肌； （2）攀附臨近的動脈，形成頸內(nèi)、外動脈叢、鎖骨下動脈叢、椎動脈叢等，并隨動脈分布至頭頸部的腺體（淚腺、唾液腺、口腔和鼻腔粘膜內(nèi)腺體、甲狀腺）、豎毛肌、血管、瞳孔開大??；

8、 （3）發(fā)出咽支，與迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)的咽支形成咽從； （4）頸上、中、下節(jié)分別發(fā)出心上、中、下神經(jīng)，下行至胸腔，加入心叢。,12,,星狀神經(jīng)節(jié)是由頸下神經(jīng)節(jié)和 T1 神經(jīng)節(jié)在胚胎期融合而成，故又稱頸胸交感神經(jīng)節(jié)。體積相對較大，一般長2 cm，寬1 cm，前后的厚度約0.5 cm。星狀神經(jīng)節(jié)位于兩側(cè)胸交感神經(jīng)干的頭端，該特殊位置使其成為了一個重要的生理結(jié)構(gòu)，支配頭部和上肢的

9、所有交感神經(jīng)均必須經(jīng)過星狀神經(jīng)節(jié)。解剖位置 —— 位于第7頸椎 橫突處，椎前筋膜的深面，頸長肌的表面，與椎動脈起始部、前斜角肌、膈神經(jīng)干、肺尖、胸膜頂、胸導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)毗鄰。,因此在C7橫突處行SGB風(fēng)險很大，因此臨床上多于C6橫突處進(jìn)行。,星狀神經(jīng)節(jié),13,C6橫突處阻滯,療效相當(dāng)安全性更高,14,霍納綜合征阻滯瞳孔開大肌阻滯支配淚腺的交感神經(jīng)阻滯眼瞼平滑肌(Muller肌）阻滯支配頭面部的血管瞳孔縮小面部汗腺分泌

10、障礙上瞼下垂皮溫升高、結(jié)膜充血,2024/3/10,,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的臨床應(yīng)用：(1)周圍性面癱。 (2)頭面、胸背及上肢帶狀皰疹和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。(3)復(fù)雜區(qū)域疼痛增合征和幻肢痛。(4)女性更年期綜合征。(5)急性血管栓塞、雷諾病、硬皮病。(6)偏頭痛。(7)腦血管痙攣等心血管疾病。(8)過敏性鼻炎、突發(fā)性耳聾、美尼爾氏病等五官科疼痛性疾病。(9)急性或慢性心絞痛。取其調(diào)控交感相關(guān)性疼痛，擴張支配區(qū)

11、域血管，改善循環(huán)，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的作用。,16,,胸部交感神經(jīng)中繼站——胸交感干神經(jīng)節(jié) 10-12個（位于肋骨前方)承上——脊髓T1-10/12節(jié)段的中間帶外側(cè)核啟下——(1)經(jīng)灰交通支與12對胸神經(jīng)相連，并隨胸神經(jīng)分支而分布至胸腹部的血管、汗腺、豎毛肌。(2)T1-5節(jié)前纖維于胸交感神經(jīng)節(jié)換元，發(fā)出分支參與胸主動脈叢、食管叢、肺叢、心叢等.(3)T6-9節(jié)前纖維經(jīng)胸交感干神經(jīng)節(jié)不換元，發(fā)出分支匯合成成

12、內(nèi)臟大神經(jīng)，穿膈腳終止于腹腔神經(jīng)節(jié)。(4)T9-11節(jié)前纖維經(jīng)胸交感干神經(jīng)節(jié)不換元，發(fā)出分支匯合成內(nèi)臟小神經(jīng)，穿膈腳，終止于主動脈腎節(jié)。由腹腔節(jié)、腸系膜上神經(jīng)節(jié)、主動脈腎節(jié)等發(fā)出的節(jié)后纖維參與組成腹腔神經(jīng)叢及其副叢，分布至肝、脾、腎等實質(zhì)性臟器和結(jié)腸左曲以上的消化管。,17,胸交感干阻滯/射頻/化學(xué)毀損/內(nèi)鏡下切斷治療原發(fā)性多汗癥原理 通過切除胸交感神經(jīng)鏈，阻斷其發(fā)出的節(jié)后纖維隨脊神經(jīng)分布到支配區(qū)皮膚的汗腺重度頭面部

13、多汗或赤面癥——T2 輕中度頭面部多汗和重度手汗癥——T3 輕中度手汗癥—— T4 合并腋汗者——T4、 T5 有相當(dāng)一部分患者在手術(shù)后出現(xiàn)不同程度的代償性多汗、 手掌過于干燥等遠(yuǎn)期副作用，在保證手術(shù)效果的同時盡可能減小對交感神經(jīng)鏈的切除范圍，減少術(shù)后代償性多汗。 足部汗腺應(yīng)由腰交感神經(jīng)支配，但切斷胸交感神經(jīng)后會使足部多汗明顯減少，可能手足汗腺的神經(jīng)支配有協(xié)同作用。,2024/3/10,腹腔神經(jīng)叢,解剖：是最大

14、的內(nèi)臟神經(jīng)叢，位于腹主動脈上段的前方，圍繞腹腔動脈和腸系膜上動脈的根部，纖維互相交織成致密的叢。主要由腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜上神經(jīng)節(jié)、主動脈腎神經(jīng)節(jié)以及來自胸交感干的內(nèi)臟大、小神經(jīng)、迷走神經(jīng)后干的腹腔支共同組成的。腹腔叢伴隨腹主動脈的分支形成許多副叢，如肝叢、胃叢、脾叢、胰叢、腎叢、腸系膜上叢等。各副叢分別沿同名動脈分支到達(dá)各臟器。有 94.4%神經(jīng)叢平對T12-L1腰椎體，5. 6%平對T11-12椎體。,202

15、4/3/10,,,腹腔神經(jīng)叢,2024/3/10,腹腔神經(jīng)叢,,,2024/3/10,腹腔神經(jīng)叢阻滯,腹腔神經(jīng)叢阻滯（neurolytic celiac plexus block ，NCPB) 常用于治療于癌性上腹痛/背痛及腹腔血管痙攣性疼痛。方法 定位 T12椎體棘突至L1椎體水平 X線 or CT or MRI or 超聲

16、 前路 or 后路 or超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃 后路椎旁（膈腳前） or 后路經(jīng)椎間盤 穿主動脈 or 主動脈側(cè)方 單針單側(cè) or 雙針雙側(cè) 單次 or 連續(xù),2024/3/10,,腹腔神經(jīng)叢阻滯,2024/3/10,行腹腔叢神經(jīng)阻滯術(shù) (neurolytic celiac plexus block,

17、 NCPB）術(shù)必需要求所注入的神經(jīng)破壞藥包繞在 T12 ～ L1 椎體平面的腹主動脈及腹腔干和腸系膜上動脈的根部周圍，確保藥液與腹腔叢直接接觸，才能發(fā)揮毀損神經(jīng)叢的作用，但腹腔叢位置較深，晚期胰腺癌絕大多數(shù)癌細(xì)胞廣泛轉(zhuǎn)移破壞局部組織可使后腹膜的解剖位置改變、腹水、淋巴結(jié)侵繞或癌灶侵犯腹腔神經(jīng)叢及傳導(dǎo)通道等諸多因素均可影響藥物擴散、增加穿刺難度和風(fēng)險。 腹腔神經(jīng)叢無法實施時怎么辦？,腹腔神經(jīng)叢阻滯,2024/3/10

18、,內(nèi)臟大神經(jīng)、內(nèi)臟小神經(jīng)和內(nèi)臟最小神經(jīng)含傳導(dǎo)胃、肝膽、胰腺、腎臟等實質(zhì)器官和結(jié)腸左曲以上的消化道的痛覺傳入纖維，這些臟器癌性疼痛主要通過這 3 條內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)，大約半數(shù)人群內(nèi)臟最小神經(jīng)缺如，因此以上 3 條神經(jīng)統(tǒng)稱為內(nèi)臟大小神經(jīng)。是腹腔神經(jīng)叢的主要上行傳入纖維，其形成較恒定，位置較表淺，穿刺靶點較腹腹腔神經(jīng)叢高，距離腹部癌灶較遠(yuǎn)，受腹部癌灶侵犯破壞鄰近組織結(jié)構(gòu)的影響較少。 李順等提出內(nèi)臟大、小神經(jīng)阻滯、毀損術(shù)，并用于治療胰腺癌疼痛

19、，取得了很好的療效，且安全性高。,內(nèi)臟大、小神經(jīng)阻滯毀損術(shù)治療癌性上腹痛,2024/3/10,CT引導(dǎo)下內(nèi)臟大小神經(jīng)阻滯,CT掃描上腹部矢狀面定位相以 T11椎體下 1/2 為掃描野行椎體 CT 薄層連續(xù)掃描選擇最佳穿刺膈腳后間隙的路徑光標(biāo)定位雙側(cè)進(jìn)針點、CT自帶側(cè)工具測量角度、深度進(jìn)針路線通常緊貼椎體后外側(cè)緣，也可經(jīng)椎間盤進(jìn)針膈腳后間隙注入毀損藥物，每側(cè)5ml無水乙醇，使藥物在解剖間隙內(nèi)與內(nèi)臟大、小神經(jīng)充分接觸

20、,2024/3/10,,CT引導(dǎo)下內(nèi)臟大小神經(jīng)阻滯/毀損術(shù)是治療上腹部癌性疼痛的較為安全、有效的方法之一，也可作為腹腔神經(jīng)叢阻滯難以實施時的有效替代方法。,27,腰部中繼站——4對腰交感干神經(jīng)節(jié)（腰椎前外側(cè)、腰大肌內(nèi)側(cè)緣）承上——交感神經(jīng)節(jié)前纖維啟下——（1）灰交通支連接5對腰脊神經(jīng)，并隨腰神經(jīng)分布至下肢血管、汗腺和豎毛肌。 （2）經(jīng)腰內(nèi)臟神經(jīng)，終止于腹主動脈叢和腸系膜下叢的椎前節(jié)（即腸系膜下神經(jīng)

21、節(jié)），再發(fā)出節(jié)后纖維分布至結(jié)腸左曲以下的消化管和盆腔臟器，并有纖維隨血管分布至下肢。,2024/3/10,腰交感干阻滯,L2- 3椎體外側(cè)距中線2.5一4cm處為穿刺點腰椎前外側(cè)緣作為穿刺靶點,2024/3/10,腰交感神經(jīng)干阻滯,腰交感神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥：(1)以疼痛為主的疾病，如：腎絞痛、交感神經(jīng)疼痛、灼性神經(jīng)痛、幻肢痛等。(2)治療血管痙攣性疾病如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥、糖尿病末梢神經(jīng)痛、缺血性壞死、下肢

22、潰瘍、凍傷后疼痛等癥。(3)用于擴張下肢血管，增加末梢流量，促進(jìn)末梢靜脈回流，改善下肢水腫。(4)注射神經(jīng)損毀藥可治療惡性或癌性交感神經(jīng)痛。,2024/3/10,腸系膜下神經(jīng)叢,解剖：腸系膜下神經(jīng)叢位于第3腰椎水平腹主動脈前方, 源于近心端腹主動脈叢與第1、2、3腰內(nèi)臟神經(jīng)匯人而成。 圍繞腸系膜下動脈,向左半結(jié)腸上、下動脈延伸,支配橫結(jié)腸左側(cè)及降結(jié)腸。直腸上叢由此經(jīng)過, 故也支配乙狀結(jié)腸,此神經(jīng)叢位于腸系膜下動脈起始部下方 ,與

23、腹主動脈叢下部及上腹下叢交錯。,,2024/3/10,腸系膜下神經(jīng)叢阻滯,適應(yīng)癥：1.腸系膜下動脈支配區(qū)域的內(nèi)臟痛（左下腹痛）；2.由于腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大所致的腰背痛；3.作為腹腔叢和上腹下叢阻滯的補充。,2024/3/10,盆部（骶部）骶交感干位于骶骨前面，骶裂孔內(nèi)側(cè) 4-5對骶神經(jīng)節(jié)和1個奇神經(jīng)節(jié)組成分支分布范圍：（1）通過灰交通支連接骶、尾神經(jīng)，分布于下肢及會陰部血管、汗腺和豎毛?。唬?）部分分支加入下腹

24、下叢（盆叢）。,2024/3/10,腹下叢,上腹下叢腹下叢 下腹下叢上腹下叢：不成對，位于第五腰椎體前面，兩髂總動脈之間，是腹主動脈叢向下的延續(xù)部分。 下腹下叢：又稱盆叢，成對，上腹下叢的向下延續(xù)，位于直腸兩側(cè)。接受骶交感干的節(jié)后纖維(骶內(nèi)臟神經(jīng))和經(jīng)第 2～4骶神經(jīng)來的副交感節(jié)前纖維(盆內(nèi)臟神經(jīng))。此叢伴隨髂內(nèi)動脈的分支組成直腸叢、膀胱叢、前列腺叢、子宮陰道叢等分布至盆腔各臟

25、器。,,2024/3/10,上腹下神經(jīng)叢阻滯,上腹下神經(jīng)叢阻滯適用于：廣泛用于由盆腔臟器( 直腸、膀胱、子宮等)所致的疼痛特別是對于直腸癌局部復(fù)發(fā)所致疼痛。此外也常用于良性疾病如子宮內(nèi)膜異位癥所致的頑固腹痛。,35,奇神經(jīng)節(jié)奇神經(jīng)節(jié)又稱為尾神經(jīng)節(jié)、Impar神經(jīng)節(jié)、Walther神經(jīng)節(jié)，是腰交感神經(jīng)鏈的終端結(jié)合點，解剖位置大多對于骶尾椎聯(lián)合部的前方，又是會在叢向稍有偏移。奇神經(jīng)節(jié)接受腰骶部交感及副交感神經(jīng)纖維并提供盆腔及生殖器官

26、的交感神經(jīng)支配。奇神經(jīng)節(jié)的位置， 形狀、 大小均存在變異， 大約只有 18% 位于骶尾關(guān)節(jié)水平， 也可能位于尾骨中部，這些因素及奇神經(jīng)節(jié)與骶神經(jīng)分支的斷層關(guān)系的變化， 可能是導(dǎo)致阻滯效果不佳的原因。,奇神經(jīng)節(jié),2024/3/10,奇神經(jīng)節(jié)阻滯/毀損術(shù),奇神經(jīng)節(jié)阻滯(毀損)術(shù)適應(yīng)癥：1、治療保守治療無效的惡性腫瘤疼痛，如:直腸癌術(shù)后肛門部疼痛，結(jié)腸癌、直腸癌、宮頸癌及卵巢癌等盆腔內(nèi)浸潤壓迫神經(jīng)引發(fā)的疼痛。2、治療繼發(fā)于子宮內(nèi)膜異位癥

27、的疼痛、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良性疼痛、外傷后肛門部癱痕性疼痛、難治性肛門疼痛、外傷后會陰部難治性疼痛、放射性腸炎的疼痛、痔切除術(shù)后持續(xù)性疼痛等。3、在解剖學(xué)基礎(chǔ)上評價下腹部及會陰部疼痛，以及提供神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)的預(yù)后信息。,37,穿刺入路：經(jīng)肛尾韌帶入路 彎針 折角針經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)入路經(jīng)尾骨間關(guān)節(jié)入路側(cè)方入路,奇神經(jīng)節(jié)阻滯/毀損術(shù),38,,,,X線引導(dǎo)下后正中經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)入路,,CT引導(dǎo)下側(cè)方入路,奇神經(jīng)節(jié)阻滯/毀損術(shù),39,脊

28、髓電刺激 ( Spinal cord stimulation,SCS )主要用于定位明確的難治性交感維持性疼痛（SMP)如頑固性心絞痛 、周圍血管病 、CRPS等 。SCS 的鎮(zhèn)痛原理主要根據(jù)閘門理論 , 使用一種溫和的電刺激干擾疼痛的上傳通路 。SCS對 S M P的治療包括兩部分 : 一方面是由于SCS對交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用 ,削弱疼痛信號的傳導(dǎo) ; 另一方面是通過對交感持續(xù)血管收縮效應(yīng)的抑制作用達(dá)到擴張血管 、改善局部血流目

29、的 , 使缺血病變愈合 ,減少疼痛刺激傳入。,SCS與SMP,40,小結(jié)一：可阻滯 or 射頻 or 毀損的部位：（椎旁）節(jié)——星狀神經(jīng)節(jié)、奇神經(jīng)節(jié) 干——胸交感干、腰交感干（內(nèi)含椎旁節(jié)） 叢——腹腔神經(jīng)叢、腸系膜下神經(jīng)叢、上腹下叢 支——內(nèi)臟大神經(jīng)、內(nèi)臟小神經(jīng)解剖位置：除奇神經(jīng)節(jié)（位于骶尾骨前方）之外的交感干/椎旁節(jié)均位于脊椎前外側(cè)，交

30、感神經(jīng)叢位于椎體前方攀附在主動脈周圍，為安全星狀神經(jīng)節(jié)阻滯應(yīng)從C6橫突處進(jìn)行，內(nèi)臟大、小神經(jīng)可從T11下半個椎體平面的膈腳后間隙內(nèi)進(jìn)行。,41,小結(jié)二：交感神經(jīng)功能決定其相關(guān)疾病譜和治療方案：( 1 ) 支配心血管——缺血性疾病或血管舒縮功能障礙性疾?。B固性心絞痛、雷諾病等）——星狀神經(jīng)節(jié)、腰交感干阻滯( 2 ) 支配腺體——原發(fā)性多汗癥——胸交感干阻滯( 3 ) 傳導(dǎo)內(nèi)臟痛覺——頑固性內(nèi)臟痛（炎性、癌性）——內(nèi)臟

31、神經(jīng)叢阻滯、內(nèi)臟大小神經(jīng)阻滯、奇神經(jīng)節(jié)阻滯( 4 ) 參與神經(jīng)源性疼痛的發(fā)生和發(fā)展——復(fù)雜性局部痛綜合征、糖尿病周圍神經(jīng)病變、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、幻肢痛 、殘肢痛、癌性神經(jīng)病理性痛等——星狀神經(jīng)節(jié)、腰交感干、內(nèi)臟神經(jīng)叢( 5 ) 參與睡眠、情緒等的調(diào)節(jié)——失眠、不定陳述綜合征——星狀神經(jīng)節(jié),42,小結(jié)三：內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)介入治療原則：（1）明確疾病與內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)是否相關(guān)以及相關(guān)程度，先行對因治療（2）準(zhǔn)確定位責(zé)任內(nèi)臟神經(jīng)—