中東呼吸綜合征診治

1、,,,,中東呼吸綜合征的診治 Middle East Respiratory Syndrome （MERS）,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科,主要內(nèi)容,概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷治療,概 述,入院第一天痰液樣本間接熒光免疫檢測(cè)： fluA、B，paraflu，RSV， adenovirus等均陰性細(xì)胞培養(yǎng)提示：病毒感染入院第10-11天血清樣本檢測(cè)到一種未知病毒的IgG抗體隨后fami

2、ly-widePCR檢測(cè)到CoV片段,,概述-命名,,該病毒為β-CoV，與蝙蝠CoV HKU4/HKU5均為C系病毒，親緣近，但非同一病毒株是繼HCoV-NL63、HCoV-229E、HCoV-HKU1、HCoV-OC43、SARS-CoV之后的第6種新型人類(lèi)冠狀病毒,概述-命名,,并以首先發(fā)現(xiàn)該病毒的研究所命名荷蘭鹿特丹Erasmus醫(yī)學(xué)中心（EMC）測(cè)序，暫稱(chēng) Human Coronavirus-Erasmus Medical

3、Center (HCoV-EMC)2012.9.12，英國(guó)衛(wèi)生防護(hù)署(HPA)從一名在倫敦就醫(yī)的卡塔爾患者呼吸道分離到第2株新的冠狀病毒，暫稱(chēng) “London 1-novel COV2012”，與第一株病毒PCR片段同源性達(dá)99.5% 。此后，該病毒迅速傳播至約旦、卡塔爾、阿聯(lián)酋、突尼斯 等中東地區(qū)，在曾去中東旅行的歐洲(法、英、德、意)游 客中也發(fā)現(xiàn)確診患者，從而引起了廣泛關(guān)注,概述-命名,概述-命名,2013.

4、5.15，為統(tǒng)一新型冠狀病毒名稱(chēng)，國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)冠狀病毒研究小組將新型冠狀病毒命名為“中東呼吸綜合征冠狀病毒” (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus，MERS-CoV) 2013.5.23，WHO在通報(bào)疫情時(shí)，開(kāi)始使用“MERS-CoV”替代 ”新型冠狀病毒 ” 2013.5.28,WHO正式宣布接受?chē)?guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)冠狀病毒研究小組建議，將此型病毒命名為“中東呼吸綜合征冠

5、狀病毒(MERS-CoV)” 。并將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征” (Middle East Respiratory Syndrome，MERS),概述-疫情現(xiàn)況,圖1 WHO報(bào)告病例數(shù)每月總結(jié),截止2013年11月19日，WHO報(bào)道全球?qū)嶒?yàn)室確診MERS病例數(shù)為157例，其中66 例死亡。,發(fā)病地區(qū)約旦、沙特阿拉伯、吉塔爾、阿聯(lián)酋 ——病例來(lái)自本國(guó)德國(guó)、法國(guó)、突尼斯、英國(guó) ——病例有中東MERS-Co

6、V流行地 區(qū)的旅行史或接觸史,,,,,,病因和發(fā)病機(jī)制,病因和發(fā)病機(jī)制-病因,MERS-CoV具有包膜， 為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒基因組全長(zhǎng)約30kb病毒粒子呈球形，直徑為 120-160 nm,病因和發(fā)病機(jī)制-發(fā)病機(jī)制,MERS的發(fā)病機(jī)制可能與SARS有相似之處，均可發(fā)生ARDS和急性腎衰冠狀病毒入侵首先通過(guò)表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細(xì)胞的表面受 體相結(jié)合 - SARS-C

7、oV能特異的與人類(lèi)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2 (angiotensin converting enzyme 2, ACE2)結(jié)合 - MERS-CoV的受體則為二肽基肽酶-4 (dipeptidyl peptide 4， DPP4)即CD26 這一受體蛋白在不同物種中高度保守，因此MERS-CoV能夠感染多種宿主 (包括 人類(lèi)、豬、 蝙蝠等)MERS-CoV的受體DPP4表達(dá)在包括腎細(xì)胞和

8、下呼吸道細(xì)胞在內(nèi)的多種細(xì)胞 表面 - MERS-CoV與其受體在下呼吸道結(jié)合，使其易于導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸道疾病，但也限制 了其在人與人之間的傳播，也提示MERS病例出現(xiàn)腎衰竭，可能是病毒與腎細(xì)胞 表面受體結(jié)合所導(dǎo)致,☆ SARS-CoV利用hACE2為病毒入侵的受體。而hCoV-EMC不能。,(B)病毒在BHKcells內(nèi)的復(fù)制速度(C)病毒被抗體阻斷情況(D)Vero細(xì)胞中可溶性ACE2感染中和試驗(yàn)

9、,☆ hCoV-EMC通過(guò)人體呼吸道細(xì)胞表面的“DPP-4”蛋白為受體。如果用特定抗體阻斷這種蛋白， hCoV-EMC失去“登陸點(diǎn)”后無(wú)法再感染這些細(xì)胞。,Nature 2013-3-13：In a paper published this week in Nature1, Stalin Raj at the Erasmus Medical Centre in Rotterdam, the Netherlands, and a larg

10、ely European team report that spikes on the surface of hCoV-EMC bind to DPP4, a well-known receptor protein on human cells. When the binding site for the virus on DPP4 was blocked using antibodies, the virus could not in

11、fect cells; conversely, when DPP4 was expressed on the surface of normally non-susceptible cells, hCoV-EMC could now infect them.,病因和發(fā)病機(jī)制-發(fā)病機(jī)制,在肺組織，MERS-CoV可以存在于支氣管上皮細(xì)胞、Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞、 內(nèi)皮細(xì)胞中機(jī)體對(duì)MERS-CoV感染的免疫反應(yīng)通過(guò)抗原呈遞通路、絲裂原

12、活化的蛋 白激酶（MAPK）途徑、細(xì)胞凋亡等途徑實(shí)現(xiàn)流感病毒 A H5N1可以引起強(qiáng)烈的促炎因子反應(yīng) SARS-CoV引起細(xì)胞因子反應(yīng)失衡、即較弱的INF反應(yīng)，強(qiáng)烈的促炎因 子、趨化因子反應(yīng) 體外實(shí)驗(yàn)表明，MERS-CoV不能引起強(qiáng)大的IFN-Ⅰ型和Ⅲ型反應(yīng)以及固 有免疫反應(yīng),病因和發(fā)病機(jī)制-發(fā)病機(jī)制,人氣道上皮細(xì)胞（HAE）與MERS-CoV、SARS-CoV、HCoV 229E共培養(yǎng)，于第3h、6

13、h、12h檢測(cè)細(xì)胞因子RNA表達(dá)。,病毒感染HAE后在多種細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子介導(dǎo)下發(fā)生“細(xì)胞因子風(fēng)暴”,流行病學(xué),感染源：該病毒基因?qū)W上與蝙蝠冠狀病毒的類(lèi)似性，表明蝙蝠可能是來(lái)源，尤其是食蟲(chóng)蝙蝠。感染源尚不明確。傳播途徑：呼吸道傳播，但傳播途徑尚不明確。已出現(xiàn)有限人-人傳播，2013年5月在沙特阿拉伯一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生聚集性疫情，共涉及22例確診病例，2例病人來(lái)自同一家庭，并且出現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的感染。易感人群：發(fā)病男性多于女性；

14、病死率男女無(wú)差異，隨著年齡增高而增加。糖尿病、慢性腎病、慢性心臟病、高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病人群易感。,男性：女性比例為3.3:1總死亡率60% , 女性和男性死亡率 相似(55% vs 61%; OR 1.31, 95% CI 0.34–5.12;p=0.698).死亡率隨年齡增加而增加 <50歲，39% <60歲，48% ≥ 60歲，75% 多因素logistic 回歸分析顯

15、示，年齡 ≥ 60歲并不是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (OR3.23, 95% CI 0.91–11.42; p=0.069),Table shows the distribution of cases by sex and age, and case-fatality rates.,,,,2013年7月，《Lancet Infectious Disease》發(fā)表文章描述2012.9.1到2013.6.15沙特阿拉伯報(bào)告的

16、47例MERS病例,臨 床 表 現(xiàn),臨床表現(xiàn),潛伏期：據(jù)WHO報(bào)道可達(dá)14天，發(fā)病早期可無(wú)呼吸道癥狀。以急性呼吸道感染為主要表現(xiàn)：起病急，高熱，體溫可達(dá)39- 40℃，可伴有畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。少數(shù)病例僅有輕微的呼吸道癥狀，無(wú)需住院治療。個(gè)別病例（如免疫缺陷病例）可能有腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)。MODS：ARDS、膿毒癥、DIC、心包炎、腎功能衰竭等。,衛(wèi)生計(jì)生委：中東呼吸綜合征病例

17、診療方案（2013年第1版）相似,臨床表現(xiàn),128例病例的性別信息（男性86例，女性46例）和135例病例的年齡信息（年齡范圍：2-94歲）。病例發(fā)病時(shí)間范圍為2012年4月-2013年11月。多數(shù)病例出現(xiàn)嚴(yán)重急性呼吸道感染癥狀，病例可出現(xiàn)腹瀉癥狀，部分病例會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭，12例表現(xiàn)為輕微呼吸道癥狀，14例無(wú)臨床癥狀。目前發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人具有慢性基礎(chǔ)病。 一些患有基礎(chǔ)性疾病的病例病情較為嚴(yán)重。,2013年7月，《Lancet In

18、fectious Disease》發(fā)表文章描述了2012.9.1到2013.6.15沙特阿拉伯報(bào)告的47例MERS病例的流行病學(xué)和臨床特征,,,,上感,消化道癥狀,合并病,47例中45 例(96%)患者有基礎(chǔ)病 僅有2個(gè)病人既往體健糖尿病、慢性腎病、慢性心臟病、高血壓是最常見(jiàn)的合并病一例患者長(zhǎng)期接受激素進(jìn)行免疫抑制治療,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,實(shí)驗(yàn)室檢查,血細(xì)胞分析：早期WBC總數(shù)一般正常，NEU%可增高。隨著疾病進(jìn)展， W

19、BC總數(shù)增高，NEU%增高，LYM%比例下降，PLT減少，HgB下降。血生化：血ALB下降，血Na下降，CK、ALT、AST、LDH、Pct、Scr 升高。,文獻(xiàn)報(bào)道，入院當(dāng)天在47例MERS-CoV感染患者中： 血常規(guī)：中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)正常占91%、血小板下降者占36%、 淋巴細(xì)胞減少者占34%、淋巴細(xì)胞增加者占11%。 肝功：LDH升高者占49%

20、 AST升高者占15% ALT升高者占11% 其余肝功能指標(biāo)均在正常值范圍入院時(shí)患者血培養(yǎng)或呼吸道分泌物培養(yǎng)細(xì)菌、真菌、病毒檢測(cè)均為陰性,,2012.6.13第一例患者入院后實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,,影像學(xué)：X線胸片：雙肺片狀或團(tuán)塊浸潤(rùn)影；胸部CT：肺內(nèi)局灶實(shí)變伴支氣管征和磨玻璃樣改變。,一名60歲的沙特籍男性患者，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短7天后就診，收治入院。,A 入院當(dāng)天的胸部X線片,B 入

21、院第二天的X線片,A,E、Chest radiograph of a 49-year-old man, showing extensive bilateral mid and lower zone disease, with diffuse reticulonodular alveolar space opacities.,F、A thoracic CT scan in the same patie

22、nt shows extensive bilateral opacities and ground-glass reticulonodular shadowing and bronchiolar wall thickening.,診 斷,臨床診斷：疑似病例,患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，但尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù) 1. 臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫≥38℃、咳嗽，有

23、胸部影像學(xué)改變等； 2. 流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)在中東呼吸綜合征病例報(bào)告或流行地區(qū)旅游或居??；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。,衛(wèi)生計(jì)生委：中東呼吸綜合征病例診療方案（2013年第1版）,臨床診斷：臨床診斷病例,1．滿(mǎn)足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性篩查結(jié)果 （如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽(yáng)性）的患 者。2．滿(mǎn)足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不 當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無(wú)法判

24、斷結(jié)果的患者。,衛(wèi)生計(jì)生委：中東呼吸綜合征病例診療方案（2013年第1版）,目前，具備下述4項(xiàng)之一者可確診為中東呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室確診病例： 1. 至少雙靶標(biāo)PCR檢測(cè)陽(yáng)性 2. 單個(gè)靶標(biāo)PCR陽(yáng)性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn) 3. 從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀 病毒 4. 恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較 急性期血清抗體水平呈4倍以上升高,衛(wèi)生計(jì)生委：中東呼吸綜合征病例診療方案（

25、2013年第1版）,臨床診斷：確診病例,WHO診 斷,WHO 2013.7.3最新更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)Confirmed case需要符合實(shí)驗(yàn)室確診標(biāo)準(zhǔn)，即至少檢測(cè)出兩個(gè)MERS-CoV RNA 的特定序列Probable caseThree combinations of clinical, epidemiological and laboratory criteria can define a probable cas

26、e,鑒別診斷,SARSH5N1H1N1腺病毒H7N9其他病毒和細(xì)菌等所致的肺炎,治 療,目前對(duì)于MERS的治療，為對(duì)癥支持治療。若出現(xiàn)MERS病例，應(yīng)收治在具有ECMO、并有呼吸道傳染病隔離條件的醫(yī)院。根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：疑似和確診病例應(yīng)住院治療如果病情進(jìn)展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療實(shí)施有效的隔離和防護(hù)措施有條件者應(yīng)收入負(fù)壓隔離病房救治,基本原則,（一）輕癥患者的治療,一般治療與監(jiān)測(cè)

27、 臥床休息、氧療、血氧監(jiān)測(cè)、注意、血尿常規(guī)、血生化、水電解質(zhì)平衡、胸部影像等。抗病毒治療：目前尚無(wú)明確有效的抗中東呼吸綜合征冠狀病毒藥物。體外試驗(yàn)表明，干擾素-α 具有一定抗病毒作用?？咕幬镏委煟罕苊饷つ炕虿磺‘?dāng)使用抗菌藥物。僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用，多選廣譜抗生素，覆蓋一般社區(qū)獲得性細(xì)菌和非典型病原體。,研究表明，MERS-CoV對(duì)I型和III型干擾素敏感，提示可以用這兩 種干擾素來(lái)阻斷MERS-CoV在人呼吸道上皮細(xì)胞

28、內(nèi)的復(fù)制。在SARS暴發(fā)期間，I型干擾素曾用于對(duì)病人的抗病毒治療。III型干擾素在宿主的上皮細(xì)胞防御過(guò)程中具有重要作用，但目前 在臨床治療中應(yīng)用較少。近期有研究發(fā)現(xiàn)III型干擾素對(duì)丙肝患者 抗病毒治療有效，而且副作用較小。今后可開(kāi)發(fā)利用III型干擾素來(lái)治療MERS-CoV以及其他呼吸道病 毒感染。,干擾素的應(yīng)用,(C)干擾素可以有效降低HCoV-EMC在HAE中的拷貝數(shù),干擾素的應(yīng)用,(A)HAE培養(yǎng)

29、基中的新型冠狀病毒對(duì)干擾素類(lèi)藥物治療反應(yīng)迅速,（二）重危患者的治療,對(duì)重癥和危重癥病例，其治療原則詳見(jiàn)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委重癥流感病例治療措施，即在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無(wú)創(chuàng)／有創(chuàng)機(jī)械通氣、ECOM）、循環(huán)支持和腎臟支持等。,WHO關(guān)于嚴(yán)重急性呼吸道感染的指南,由于對(duì)MERS-CoV研究有限，目前沒(méi)有針對(duì)性的抗病毒藥物 預(yù)防或者治療MERS-CoV感染。WHO指南主要的宗

30、旨為 指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)ARDS或膿毒癥以及其他并發(fā)癥的管理指南包括4個(gè)部分:針對(duì)嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)感染(severe acute respiratory infection, SARI) 的早期管理針對(duì)病情惡化的急性呼吸窘迫或ARDS患者的管理針對(duì)病情惡化的膿毒癥患者的管理加強(qiáng)對(duì)重癥患者的管理，預(yù)防并發(fā)癥,WHO. Clinical management of severe acute respiratory

31、 infections when novel coronavirus is suspected: What to do and what not to do. http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_ infections/InterimGuidance_ Clinical Management _ Novel Coronavirus_11Feb13u.pdf

32、,1. Recognize severe manifestations of acute respiratory infections. 2. Initiate infection prevention and control measures. 3. Give supplemental oxygen therapy to patients with SARI. 4. Collect respiratory and

33、other specimens for laboratory testing. 最好在抗生素使用前，對(duì)血或呼吸道分泌物標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，并檢測(cè) 已知的病毒，如influenza A 和 B, influenza A virus subtypes H1, H3, H5, parainfluenza viruses, rhinoviruses,

34、adenonviruses, non-SARS, coronaviruses 等， 并收集如血清、呼吸道分泌物、尿液、糞便、結(jié)膜拭子、腦脊液等， 進(jìn)行MERS-CoV RNA RT-PCR 檢測(cè)。 5. Give empiric antimicrobials to treat suspected pathogens, including comm

35、unity-acquired pathogens.,WHO. Clinical management of severe acute respiratory infections when novel coronavirus is suspected: What to do and what not to do. http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_ infections

36、/InterimGuidance_ Clinical Management _ Novel Coronavirus_11Feb13u.pdf,一、SARI的早期管理,6. Use conservative fluid management in patients with SARI when there is no evidence of shock.7. Do not give high-dose systemi

37、c corticosteroids or other adjunctive therapies for viral pneumonitis outside the context of clinical trials. SARI病人長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用糖皮質(zhì)激素可以引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，包括機(jī)會(huì)性 感染、新的健康保健相關(guān)性感染等。8. Closely monitor patients wi

38、th SARI for signs of clinical deterioration, such as severe respiratory distress/respiratory failure or tissue hypoperfusion/shock, and apply supportive care interventions.,WHO. Clinical management of severe acute respir

39、atory infections when novel coronavirus is suspected: What to do and what not to do. http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_ infections/InterimGuidance_ Clinical Management _ Novel Coronavirus_11Feb13u.pdf,二、ARDS患

40、者管理,使用NIV時(shí)應(yīng)在ICU中給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，如果NIV失敗， 盡早實(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣采用保護(hù)性肺通氣策略 （1）為實(shí)現(xiàn)LPV，允許性高碳酸血癥策略 （2）適量給PEEP維持氧合,二、ARDS患者管理,1、俯臥位通氣，以改善氧合；2、肺泡復(fù)張手法和高PEEP改善氧合；3、最初48小時(shí)內(nèi)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑可改善預(yù)后；4、無(wú)休克發(fā)生時(shí)，注意ARDS的液量，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間。,三、膿毒癥休克的

41、管理,復(fù)蘇目標(biāo)CVP 8-12mmHg復(fù)蘇目標(biāo)MAP ≥65mmHg尿量>0.5ml/(kg·h)ScvO2 >70%, SvO2＞65%如靜脈血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，則繼續(xù)補(bǔ)液，必要時(shí)輸注RBC使 Hct ＞30%，和/或予多巴酚丁胺輸注，最大劑量20ug/(kg·min）,Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th ed,Surviving

42、sepsis Champaign: International guidelines for management fo severe sepsis and septic shock:2012, Crit Care Med,黃金3小時(shí)測(cè)量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)，予以廣譜抗生素低血壓或Lac≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇白金6小時(shí)低血壓對(duì)目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或Lac≥4mmol/

43、L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓， 測(cè)量CVP和ScvO2初始乳酸高于正?；颊咝枰貜?fù)測(cè)量乳酸水平,Surviving Sepsis Campaign : International guideline for management of severe sepsis and septic shock:2012,Crit Care Med,四、預(yù)防并發(fā)癥,1. 減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間2. 減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生3. 預(yù)防靜脈血栓形

44、成4. 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血源感染5. 預(yù)防壓瘡, 每?jī)尚r(shí)翻身6. 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和消化道出血,中醫(yī)藥證治方案,新型冠狀病毒的中醫(yī)證候與SARS相似，起病急驟，傳變較快，以發(fā)熱為主癥，易出現(xiàn)險(xiǎn)惡證候，病程中易耗傷陰液，同屬于“溫病”的范疇?？梢罁?jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”等病證辨證論治規(guī)律進(jìn)行：,主 癥：突然高熱，惡寒或寒戰(zhàn)，頭身疼痛，咳嗽，喘促， 痰白等。治 法：解表

45、宣肺，止咳平喘。推薦方劑：柴葛解肌湯合麻杏石甘湯。常用藥物：柴胡、葛根、赤芍、炙麻黃、杏仁、生石膏、生甘 草等。,（1）外邪閉肺證,主 癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腹脹，便秘尿少等。治 法：清熱化痰，宣肺通腑。推薦方劑：麻杏甘石湯合桃仁承氣湯。常用藥物：麻黃、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蔞、生大 黃、桑白皮等。,（2）痰熱壅肺證,（3

46、）正虛邪陷證,主 癥：高熱或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴見(jiàn) 神昏，四末不溫，少尿或尿閉等。治 法：扶正固脫，解毒開(kāi)竅。推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸常用藥物：人參、制附片、麥冬、五味子、山萸肉、安宮牛黃 丸等。,主 癥：恢復(fù)期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。治 法：扶正祛邪。推薦方劑：補(bǔ)中益氣湯加減。常用藥物：黨參

47、、黃芪、當(dāng)歸、陳皮、麥冬、五味子等。,（4）正傷邪戀證,MERS疫情管理,目前流行病學(xué)特征尚不明確，發(fā)現(xiàn)的病例可能只是冰山一角，感染病例仍會(huì)出現(xiàn)，存在國(guó)際傳播的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該提高警覺(jué)性，提高對(duì)病例的識(shí)別能力，及早發(fā)現(xiàn)病例，及時(shí)上報(bào)，以期達(dá)到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療的目的，控制疫情蔓延。MERS冠狀病毒具備人傳人的能力，臨床癥狀嚴(yán)重，且病死率高，公共衛(wèi)生影響嚴(yán)重。雖然病毒的傳播能力尚不清楚，但由于為新病毒，建議遵循高傳染性嚴(yán)重呼吸道感染