一位醫(yī)生之醫(yī)療改革思考

1、一位醫(yī)生之醫(yī)療改革思考,重慶市中醫(yī)院林春強(qiáng),2015年醫(yī)療領(lǐng)域風(fēng)云,1、公立醫(yī)院改革試點(diǎn)2、分級(jí)診療3、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)4、移動(dòng)醫(yī)療的興起,一、公立醫(yī)院改革試點(diǎn),自2009年啟動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)七個(gè)年頭，在國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)下，醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，2015年國(guó)務(wù)院衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)改采取了一系列政策和措施，取得了重大成就。1、4月1日 習(xí)近平主席主持召開(kāi)中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會(huì)議，通過(guò)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院

2、綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革。2、三明醫(yī)改模式的推廣3、開(kāi)展全軍對(duì)外有償服務(wù)整頓----部隊(duì)醫(yī)院對(duì)外承包被清理4、深化編制人事薪酬制度改革,5、國(guó)務(wù)院：大力發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生保健 支持機(jī)構(gòu)發(fā)展 智能化中醫(yī) 健康管理 商業(yè)保險(xiǎn)。6、4月北京推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體工作，社區(qū)基本用藥逐步與大醫(yī)院統(tǒng)一，30家以上醫(yī)院電子病歷互聯(lián)互通。7、2015年4月29日，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作電視電話(huà)會(huì)

3、議在北京召開(kāi)，李克強(qiáng)總理做出重要批示，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，破除以藥養(yǎng)醫(yī)、完善醫(yī)保支付制度、發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)、開(kāi)展分級(jí)診療等。劉延?xùn)|提出：城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)擴(kuò)大到100個(gè)城市。8、5月8日國(guó)務(wù)院辦公廳：縣級(jí)公立醫(yī)院嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，取消藥品加成，放寬社會(huì)資本準(zhǔn)入。9、2015年中央財(cái)政下達(dá)補(bǔ)助金111.24億元支持公立醫(yī)院改革，用途主要包括支持縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，支持試點(diǎn)城市和二級(jí)及以下公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，住

4、院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等。10、國(guó)務(wù)院發(fā)布“先照后證”改革意見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為后置審批。,二、分級(jí)診療,1、4月2日 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌提出力爭(zhēng)到2020年，讓每個(gè)家庭有一個(gè)合格的家庭醫(yī)生。2、提出分級(jí)診療試點(diǎn)，將高血壓、糖尿病、結(jié)核病放到基基層，按病種付費(fèi)、打包付費(fèi)、上下聯(lián)動(dòng)，由大醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生和基層的全科醫(yī)生聯(lián)動(dòng)起來(lái)，組成團(tuán)隊(duì)，對(duì)這些慢病進(jìn)行直接服務(wù)。3、深圳、廈門(mén)推出三師共管制來(lái)解決慢性病治療方面的分級(jí)診療問(wèn)題，即專(zhuān)科醫(yī)生、全

5、科醫(yī)生、健康管理師三位一體的團(tuán)隊(duì)管理。4、青海、鎮(zhèn)江通過(guò)醫(yī)聯(lián)體來(lái)解決分級(jí)診療的問(wèn)題。5、河北、深圳、上海、北京、浙江等多地加強(qiáng)全科醫(yī)師培訓(xùn)制度。,5、2015年9月中旬，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出2017年分級(jí)診療政策逐步完善，到2020年基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。未來(lái)三級(jí)醫(yī)院的普通門(mén)診將逐步減少，甚至最后取消一般門(mén)診服務(wù)。提出以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病為突破口，開(kāi)展分級(jí)診療

6、試點(diǎn)工作。6、2015年12月1日 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布通知，要求做好高血壓、糖尿病的分級(jí)診療試點(diǎn)，為患者建立健康檔案。,備受關(guān)注的分級(jí)診療四大模式和三大典型落地案例,四大模式：美國(guó)模式 英國(guó)模式 中國(guó)模式 互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療三大典型案例：閔行模式 西安模式

7、 全科醫(yī)生,三、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè),1、截至2014年底，北京共有3386名醫(yī)生辦理了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)。2、張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)的探索。3、急診科女超人于鶯創(chuàng)業(yè)開(kāi)診所。4、4月21日，廣州三家私人醫(yī)生工作室宣告成立；之后重慶首家私人醫(yī)生工作室于2016年1月8日正式掛牌，重慶基地的首批首席顧問(wèn)專(zhuān)家分別是來(lái)自重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科王子衛(wèi)教授、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科吳忠均教授、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血

8、管內(nèi)科主任殷躍輝教授。5、遼寧為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)一步松綁，只需打個(gè)招呼。,6、11月23日，廣東再推：私人醫(yī)生、護(hù)士門(mén)診、藥店門(mén)診。7、江蘇、安徽、武漢鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，一床獎(jiǎng)5萬(wàn)，民營(yíng)醫(yī)院可刷醫(yī)保卡。8、私人醫(yī)生工作室的出現(xiàn)。9、多地鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)政策，鼓勵(lì)開(kāi)辦診所、專(zhuān)科醫(yī)院等。10、多地推出家庭醫(yī)生服務(wù)等政策。11、重慶出臺(tái)《醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》,四、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的興起,1、4月百度醫(yī)生牽手上海華山和第一婦嬰醫(yī)院2、4月28

9、日華康移動(dòng)醫(yī)療宣布完成2億人民幣的B輪融資，在全國(guó)布局200家三級(jí)以上的“智慧醫(yī)院”。3、春雨醫(yī)生布局線(xiàn)下診所4、丁香醫(yī)生布局線(xiàn)下診所5、平安集團(tuán)推出平安好醫(yī)生6、阿里健康、百度醫(yī)生等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用,7、杏仁醫(yī)生、微醫(yī)醫(yī)生、掌控糖尿病、好大夫、大醫(yī)生、健康在線(xiàn)、高血壓管家、哮喘管家、同心管家、先心管家、掌控高血壓等移動(dòng)醫(yī)療APP，目前相關(guān)APP數(shù)量達(dá)到2000多款。8、全國(guó)首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院廣東省第二人民醫(yī)院實(shí)踐。9、騰訊布局互聯(lián)

10、網(wǎng)醫(yī)療，投資四家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)。10、2015年12月16日 習(xí)近平總書(shū)記向世界介紹烏鎮(zhèn)“網(wǎng)上醫(yī)院”——烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。11、平安好醫(yī)生籌劃A輪融資，預(yù)估值近40億美元,困境與希望,新醫(yī)改啟動(dòng)至今已經(jīng)7年，但因患者在大醫(yī)院高度擁堵造成的看病難、看病貴卻絲毫不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而有所加劇。相關(guān)職能部門(mén)亦對(duì)此有所動(dòng)作，但迄今為止，無(wú)論是衛(wèi)生部門(mén)通過(guò)行政手段強(qiáng)組醫(yī)聯(lián)體，還是醫(yī)保部門(mén)在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間區(qū)別補(bǔ)償比例，都難見(jiàn)實(shí)效。 在新醫(yī)

11、改提出之際就強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療，家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生等模式均有探索，但幾年下來(lái)，分級(jí)診療不但沒(méi)有形成，反而有所減退。2015年又提出以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病為突破口，開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)工作，雖然提出已經(jīng)幾個(gè)月了，仍沒(méi)有看見(jiàn)明顯的效果。,霧里看花,新醫(yī)改啟動(dòng)至今已經(jīng)7年，但因患者在大醫(yī)院高度擁堵造成的看病難、看病貴卻絲毫不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而有所加劇。相關(guān)職能部門(mén)亦對(duì)此有所動(dòng)作，但迄今為止，無(wú)論是衛(wèi)生部門(mén)通過(guò)行政手段強(qiáng)組醫(yī)聯(lián)體，還是醫(yī)保

12、部門(mén)在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間區(qū)別補(bǔ)償比例，都難見(jiàn)實(shí)效。 在新醫(yī)改提出之際就強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療，家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生等模式均有探索，但幾年下來(lái)，分級(jí)診療不但沒(méi)有形成，反而有所減退。2015年又提出以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病為突破口，開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)工作，雖然提出已經(jīng)幾個(gè)月了，仍沒(méi)有看見(jiàn)明顯的效果。,路在何方？,1、推進(jìn)以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病為突破口，開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)工作，建立一套慢病管理體系；通過(guò)慢病

13、管理，建立患者信任，逐漸實(shí)現(xiàn)全面分級(jí)診療；2、擁抱移動(dòng)醫(yī)療，有效利用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的新型醫(yī)療管理模式，協(xié)助開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)的分級(jí)診療；3、鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)職業(yè)，讓三甲醫(yī)院里能夠且適合當(dāng)家庭醫(yī)生的大夫也愿意去社區(qū)，比在三甲醫(yī)院里做得更多、更好。,慢病分級(jí)診療的實(shí)施,WTO的資料顯示，慢性病已成為全球居民健康的頭號(hào)殺手。在中國(guó)每年以心血管疾病和糖尿病為首的慢性病，致死人數(shù)占據(jù)了所有死亡人數(shù)的85%，且慢病在我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)中所占比例超過(guò)70%，造成了極

14、大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2010至2040年間若每年能將心血管疾病死亡率降低1%，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)價(jià)值相當(dāng)于2010年國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)總值的68%，超過(guò)10.7萬(wàn)億美元（世界銀行報(bào)告，2011）。當(dāng)前，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入慢病的高負(fù)擔(dān)期，具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長(zhǎng)、服務(wù)需求大”的特點(diǎn)。,慢病管理,對(duì)慢病患者來(lái)說(shuō)，藥物治療可以在一定程度上減輕疾病癥狀、延緩疾病發(fā)展，但是更為重要的是改變自身不健康的生活習(xí)慣，對(duì)于飲食、運(yùn)動(dòng)、作息進(jìn)行合理規(guī)劃和控制。慢病的

15、最大特點(diǎn)是患病時(shí)間長(zhǎng)，患者往往需要持續(xù)照護(hù)、長(zhǎng)期服藥、高頻復(fù)檢，且患者的主動(dòng)參與程度、自我管理能力以及依從性將極大地影響病情的發(fā)展。因此，患者需要合理的慢病管理模式來(lái)幫組他們完成治療方案、加強(qiáng)自我管理，而如此長(zhǎng)期的監(jiān)護(hù)及管理不適宜由集中化的醫(yī)院來(lái)提供。慢病管理的核心是有效的患者教育和依從性管理?；颊呓逃托W(xué)生教育很類(lèi)似：都需要及時(shí)提醒、不斷獎(jiǎng)勵(lì)與督促、對(duì)教育提供者的信任，并建立良好的互動(dòng)反饋機(jī)制。,移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)——慢病管理的有效工具,

16、通過(guò)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，可穿戴設(shè)備、醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)等新載體，可隨時(shí)記錄、分析個(gè)人的健康數(shù)據(jù)，幫助預(yù)防慢性疾病的發(fā)生；還可以是醫(yī)療服務(wù)更加便捷，比如可以通過(guò)高清視頻活動(dòng)醫(yī)生清晰、快速的遠(yuǎn)程指導(dǎo)，利于慢性疾病的治療。目前，美國(guó)的WellDoc糖尿病管家系統(tǒng)已經(jīng)通過(guò)FDA審批，而且在臨床實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了其效用和經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。糖尿病患者使用WellD哦除糖尿病管家系統(tǒng)的12個(gè)月內(nèi)可以使急診和住院概率降低58%，而且患者反饋非常好；國(guó)內(nèi)的掌控糖尿病血糖管

17、理系統(tǒng)，亦獲得了良好的臨床效果，配合騰訊公司的騰愛(ài)·糖大夫血糖儀，讓老年患者使用更加便捷。移動(dòng)醫(yī)療在慢病管理領(lǐng)域的應(yīng)用已經(jīng)成為可能，將帶來(lái)醫(yī)療領(lǐng)域的革命。,掌控糖尿病的應(yīng)用,目前中國(guó)有1.14億的糖尿病患者，他們95% 以上的時(shí)間用在院外治療和護(hù)理。而他們大部分人都不懂要如何應(yīng)對(duì)這個(gè)復(fù)雜的病種。所以他們迫切需要一款工具來(lái)幫助他們輕松的做好系統(tǒng)、專(zhuān)業(yè)的糖尿病健康管理。同時(shí)，現(xiàn)在很多年輕人都在外地工作，他們掛念父母又不能常伴左右

18、，最大的愿望就是父母健康，但不具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的他們，對(duì)于父母的糖尿病問(wèn)題也是束手無(wú)策。,掌控糖尿病遠(yuǎn)程管理父母健康,父母在家測(cè)量血糖，子女打開(kāi)手機(jī)登錄APP，就能隨時(shí)隨地查看父母的血糖情況，系統(tǒng)根據(jù)血糖情況，制定針對(duì)性的健康計(jì)劃，來(lái)幫助父母進(jìn)行日常的血糖健康管理。還能隨時(shí)隨地通過(guò)電話(huà)和網(wǎng)絡(luò)與名醫(yī)直接溝通。,掌控糖尿病 輕松管血糖,父母在家測(cè)量血糖，結(jié)果實(shí)時(shí)同步到子女的手機(jī)上，每日、每周、每月的血糖數(shù)據(jù)都存儲(chǔ)在掌控糖尿病云平臺(tái)中，歷

19、史數(shù)據(jù)自動(dòng)連成曲線(xiàn)，血糖變化趨勢(shì)一目了然；平臺(tái)會(huì)自動(dòng)根據(jù)父母的血糖狀況，推薦監(jiān)測(cè)、飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)、診療等看的懂、可執(zhí)行的血糖管理計(jì)劃，及時(shí)的任務(wù)提醒讓子女能夠輕松指導(dǎo)管理父母健康。,慢病管理在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用,深圳試水構(gòu)建專(zhuān)科醫(yī)師、全科醫(yī)師、健康管理師三位一體的健康管理模式福州、廈門(mén)針對(duì)糖尿病管理推出“三師共管模式”，即專(zhuān)科醫(yī)師、全科醫(yī)師、健康管理師共同管理,慢病管理之我見(jiàn),慢病管理是有效實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的途徑，如何有效開(kāi)展、持續(xù)推進(jìn)慢病管

20、理，建議選擇從糖尿病開(kāi)始：1、糖尿病患病率高，患病人數(shù)多；2、糖尿病可以有效實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化管理，管理效果可以通過(guò)數(shù)據(jù)直觀看到，且見(jiàn)效快；3、傳統(tǒng)觀念，糖尿病需長(zhǎng)期服藥，但實(shí)際上部分患者如果管理到位，是不必要長(zhǎng)期服藥，達(dá)到良好血糖控制；4、糖尿病及其并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用高，負(fù)擔(dān)重；5、糖尿病致死、致殘率高，危害大；6、管理技術(shù)成熟、容易推廣。,糖尿病管理方案,采用非?！?+1”綜合管理模式，專(zhuān)科醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、專(zhuān)科護(hù)士、心理咨