pbl教學(xué)課件

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） PBL病例分析,,康燕阜南縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,教學(xué)目的,熟練掌握1.SAH的概念，病因發(fā)病機(jī)制。2.SAH病理及病理生理。3.臨床表現(xiàn)。4.輔助檢查。5.診斷及鑒別診斷、治療、預(yù)后。,2,病例,患者,男性，61歲。因“突發(fā)劇烈頭痛，伴意識障礙3天”入院。既往“高血壓病”病史多年。入院查體：T38.0℃，R24次/分

2、，P105次/分，BP155/93mmHg.淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，φ3.0mm，光敏，四肢肌力檢查未配合，雙Babinski征（-），頸抵抗（+）,Brudzinski征（-）。,Question 1,該病例考慮診斷什么病患者可能因何原因發(fā)病意識障礙常見于那些疾病患者近期可能出現(xiàn)那些并發(fā)癥如何向病人家屬的解釋，告知,問題討論,1.神經(jīng)內(nèi)科教材2.專業(yè)書籍3.網(wǎng)絡(luò)，影音資料4.醫(yī)學(xué)期刊，專家等,,,,,,補(bǔ)充資料,,查頭

3、顱CT（發(fā)病后）：“鞍上池雙側(cè)側(cè)裂池積血?！?患者診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血。SAH概念：指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦卒中的10%，是一種非常嚴(yán)重的常見疾病。還可見因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 主要參考資料：《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社 第七版教材）,總結(jié),初步處理：入

4、院后給予“尼莫地平”靜脈泵入，加強(qiáng)呼吸道管理，脫水等治療，患者意識好轉(zhuǎn)。,總結(jié),患者意識轉(zhuǎn)清后出現(xiàn)幻覺，自訴右側(cè)肢體無力，查體：神清，言語可，定向力正常，右側(cè)上下肢肌力3級，雙Babinski征（-），頸抵抗（+），雙Kernig征（-），Brudzinski征（-）。,補(bǔ)充資料,Question 2,如何解釋患者出現(xiàn)的精神癥狀患者右側(cè)肢體無力癥狀有無定位診斷意義為查明病因，進(jìn)一步如何檢查,問題討論,1.神經(jīng)內(nèi)科教材2.專業(yè)書籍

5、3.網(wǎng)絡(luò)，影音資料4.醫(yī)學(xué)期刊，專家等,,,,,,總結(jié),1.SAH約25%的患者會(huì)出現(xiàn)精神癥狀，如欣快，譫妄，幻視等。此外，并發(fā)癥“腦血管痙攣”可表現(xiàn)為波動(dòng)性的偏癱或失語。2.大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤可有意識障礙，精神癥狀，偏癱等表現(xiàn)，患者右側(cè)肢體無力癥狀不一定具有定位診斷意義，不能作為與腦出血鑒別診斷的依據(jù)。3.再出血，腦血管痙攣，腦積水，癲癇發(fā)作等均是該患者可能發(fā)生的并發(fā)癥。4.CTA，DSA檢查可確定病因。主要參考資料：

6、《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社 第七版教材）,頭顱CTA,,補(bǔ)補(bǔ)充資料資料,,頭顱CTA,,補(bǔ)補(bǔ)充資料資料,頭顱CTA,,補(bǔ)補(bǔ)充資料資料,,頭顱CTA,,,補(bǔ)充資料,1.增強(qiáng)CT提示:A2部血流速度較快，顯示增強(qiáng)影。2.根據(jù)CTA見:A2起始部異常擴(kuò)張，前交通動(dòng)脈顯示不清，瘤頸觀察不理想。診斷高度懷疑A2起始部梭性動(dòng)脈瘤？前交通動(dòng)脈瘤？由于CTA重建信號的丟失及其分辯率的限制，特別時(shí)對血管變異時(shí)，對該部的動(dòng)脈瘤容易誤診。,17,Que

7、stion 3,根據(jù)頭顱CTA提示，患者可否確診“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”。大腦前動(dòng)脈-交通動(dòng)脈瘤的定位癥狀有哪些患者出現(xiàn)偏癱與腦血管痙攣是否有關(guān)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病理特征是什么患者預(yù)后將會(huì)如何下一步該如何處理,分組討論,,總結(jié),1.患者診斷：大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤。2.大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤可有意識障礙，精神癥狀，單側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓等癥狀。3.腦血管痙攣(CVS)常于病后3-5天開始發(fā)生，臨床癥狀取決于發(fā)生痙攣的血管，常表現(xiàn)為波動(dòng)性的

8、輕偏癱或失語，TCD或DSA可確診。,總結(jié),4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)分叉處及其主要分支。約85%的動(dòng)脈瘤位于Willis動(dòng)脈環(huán)前半環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，即頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈的后半部。絕大多數(shù)先天性動(dòng)脈瘤呈囊狀或漿果狀。瘤壁一般光滑如囊，多數(shù)由先天薄弱的血管壁構(gòu)成，常位于較大動(dòng)脈的分叉處。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的大小懸殊很大，通常在0.5～2cm。動(dòng)脈瘤的破裂與其大小有一定關(guān)系，一般認(rèn)為破裂的動(dòng)脈瘤較大

9、，未破裂的動(dòng)脈瘤較小。動(dòng)脈瘤破裂的臨界大小為直徑在0.5～0.6cm。直徑超過0.5cm的動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)逐漸增多，其直徑超過3.0cm后，則顱內(nèi)壓增高的癥狀取代了出血癥狀。,總結(jié),5.世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示SAH中國發(fā)病率約為2.0/10萬人年，亦有報(bào)道為每年6-20/10萬人。SAH預(yù)后與病因、出血部位、出血量、有無并發(fā)癥及是否得到適當(dāng)治療有關(guān)。動(dòng)脈瘤性SAH死亡率高，約12%患者到達(dá)醫(yī)院前死亡，20%患者死于院后，2/3患者可存活，但

10、其中有一半患者會(huì)遺留永久殘疾，主要為認(rèn)知功能障礙。6.由于我院條件限制，建議患者轉(zhuǎn)院治療。主要參考資料：《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社 第七版教材）,轉(zhuǎn)院治療,,上級醫(yī)院處理意見,1.否認(rèn)血管變異，確診動(dòng)脈瘤。2.首選血管內(nèi)支架治療，根據(jù)瘤腔長度可選擇合適支架，血管內(nèi)形態(tài)可能限制了支架的置入。3.顯微手術(shù)。根據(jù)CTA可初步斷定瘤腔范圍較大，涉及A1末端，ACoA,A2起段。顯微夾閉困難較大，可能導(dǎo)致術(shù)后缺血?？蛇x擇分段處理，適當(dāng)