notes現(xiàn)狀與展望

1、NOTES:現(xiàn)狀與展望,鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科肖江強,定義,NOTES： Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（治療）) 消化內(nèi)鏡經(jīng)人體自然腔道如食管、胃、腸、陰道、膀胱等，跨越該屏障進入腹腔、胸腔進行內(nèi)鏡診斷或手術(shù)治療,NOTES研究產(chǎn)生的背景,腹腔、腹膜疾病是診斷難題內(nèi)鏡的直觀性、精準獲取病理、得到金標準的優(yōu)勢沒有在腹腔疾病診斷中

2、被利用1、需要一種內(nèi)鏡腹腔探查技術(shù)2、需要腹腔疾病內(nèi)鏡治療技術(shù),,-----------NOTES,1994年：Wilk首先描述了NOTES 的基本觀念 1991年：Swain等首次描述了用細的腹腔鏡經(jīng)胃完成胃空 腸吻合術(shù)2003年：Tsin等報道了聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)2004年：Kalloo等用胃鏡經(jīng)口穿越豬的胃壁完成了腹腔 探查，并進行肝活檢此外,先后有脾切除、卵巢切除及子

3、宮切除、輸卵管切除等動物實驗報道,NOTES的起源與發(fā)展,2005年：印度學者Rao等首先進行了人體腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡經(jīng)胃闌尾切除術(shù)2007年：法國Marescaux完成了世界首例腹部無瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)，這是真正意義上的NOTES手術(shù)2008年: Hazey報道首例臨床經(jīng)胃內(nèi)鏡腹腔探查術(shù),NOTES的起源與發(fā)展,NOTES的優(yōu)勢,體表無創(chuàng)口，能達到更好的微創(chuàng)效果避免腹壁切口感染及疝的發(fā)生，降低術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生減少

4、麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物的使用量最大程度降低對人體生理指標的影響，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短適用于行開腹或腹腔鏡手術(shù)有難度及風險的病人,經(jīng)胃NOTES腹腔及腹膜疾病診斷經(jīng)胃NOTES肝癌結(jié)節(jié)破裂出血止血經(jīng)胃NOTES腹膜黏連松解術(shù)E-NOTES腹腔內(nèi)鏡診斷與治療ENOTES重癥急性胰腺炎治療經(jīng)胃胰腺囊腫NOTES肝囊腫開窗術(shù)胃空腸吻合術(shù)經(jīng)陰道NOTES早期異位妊娠治療縱膈腫瘤摘除……,目前NOTES在臨床上開展的項目,NO

5、TES的應(yīng)用：診斷,腹腔及腹膜疾病的診斷：適應(yīng)癥：1、原因不明腹水（特別滲出性腹水）2、腹腔腫塊3、慢性腹痛4、不全梗阻部位：腹膜/肝/脾/胰腺/盆腔,輸卵管、卵巢癌（腹腔腫塊型）,NOTES的應(yīng)用：診斷,NOTES診斷價值： 1、通過軟式內(nèi)鏡進入腹腔后，能直接觀察腹水、腹膜及腹腔器官表面形態(tài)變化，對腹腔病變具有較好的直觀性，檢查無盲區(qū)，不易漏診。 2、應(yīng)用NOTES腹腔探查術(shù)可根據(jù)觀察進行活檢獲取病理標本，可根據(jù)病

6、變特點分別采取經(jīng)內(nèi)鏡鉗道活檢、切開活檢以及內(nèi)鏡監(jiān)視下穿刺活檢等，其活檢的靶向性與選擇性好，診斷可靠。,NOTES的應(yīng)用：診斷,NOTES診斷肝門癌：,NOTES的應(yīng)用：治療,經(jīng)胃NOTES腹膜黏連松解術(shù),NOTES的應(yīng)用：治療,肝癌破裂出血止血,NOTES的應(yīng)用：治療SAP,SAP患者的MODS表現(xiàn)中：腹腔表現(xiàn)最常見，最嚴重，最能決定患者疾病的轉(zhuǎn)歸腹腔置管灌洗、引流治療SAP,NOTES的應(yīng)用：治療SAP,1、清除炎癥滲液及迅速緩解化

7、學性腹膜炎 2、降低腹腔高壓 3、解除妨礙引流的包裹、粘連 4、腹膜透析——透析出炎癥介質(zhì) 5、阻斷疾病惡性循環(huán),腹腔內(nèi)鏡治療,胰內(nèi)或（和）胰周病變 炎癥介質(zhì)及細胞因子 MODS

8、 SIRS,,,,損傷控制,,NOTES的應(yīng)用：治療,NOTES-PTCD-ERCP序貫治療膽源性重癥胰腺炎,NOTES,PTCD,ERCP,,,NOTES目前相關(guān)研究及展望,1.入路路徑2.相關(guān)器械3.新術(shù)式的研究,入路路徑的選擇,內(nèi)鏡下操作方便管壁血管相對較少管壁外無或避開重要臟器方便完成內(nèi)鏡進入腹腔要完成的治療目的,NOTES路徑研究：經(jīng)食管、氣管,經(jīng)食管縱隔治療,甲狀腺切除術(shù),手汗癥,心包開窗術(shù),POE

9、M,NOTES路徑研究：經(jīng)胃前壁,胃外生長巨大間質(zhì)瘤切除,胃空腸造瘺,結(jié)腸全切除,NOTES路徑研究： 經(jīng)陰道、直腸、膀胱,經(jīng)陰道：僅限女性，公眾接受度問題經(jīng)直腸：存在腹腔感染及穿刺孔疝的風險經(jīng)膀胱：操作空間狹小,,經(jīng)臍 —— 經(jīng)胚胎性自然腔道——ENOTES,2008年：Desai首次提出了經(jīng)胚胎性自然腔道手術(shù)， (embryonic natural orifice translumenal

10、 endoscopic surgery，ENOTES),NOTES路徑選擇：經(jīng)臍,1、操作方便2、效果好——內(nèi)鏡入口在全腹正中央，內(nèi)鏡容易到達腹腔任何部位，近距離操作,NOTES相關(guān)器械研究,縫合器荷包縫合,單孔腹腔鏡,OTSC胃壁開口吻合圖,NOTES新術(shù)式的研究,NOTES治療GERD:胃底折疊術(shù)；抗反流磁珠串；,1、NOTES的應(yīng)用正蓬勃發(fā)展2、需要研究探索的問題很多3、未來發(fā)展方向：（1）相關(guān)器械的研發(fā)；