lars培訓(xùn)教材課件

1、LARS人工韌帶培訓(xùn)資料,一、韌帶分類,1、自體材料移植2、同種異體材料韌帶3、人工韌帶4，lars韌帶是目前國內(nèi)唯一有經(jīng)營許可證的人工韌帶,自體型,自體腱多采用自體髕腱或半腱?。▋?nèi)側(cè)腘繩肌腱）。優(yōu)點(diǎn)：1.       副作用較小，術(shù)后一般不會(huì)有大的后遺癥；2.       與自身組織的相容性好，容易愈合；

2、3.       重塑過程相對(duì)于異體材料較快；缺點(diǎn)：1.       需要額外的手術(shù)時(shí)間，一般在15分鐘以內(nèi)；2.       取出的肌腱可能不能滿足手術(shù)需要，如不夠長(zhǎng)或不夠粗；3.     

3、0; 存在額外的手術(shù)損傷，術(shù)后可能導(dǎo)致取腱處疼痛；4.       術(shù)后將導(dǎo)致部分膝關(guān)節(jié)功能損失，表現(xiàn)為內(nèi)旋肌力下降30%，屈膝肌力下降10%。5. 相對(duì)于人工韌帶，恢復(fù)重塑較慢，恢復(fù)過程易發(fā)生斷裂。此外，也有人選用腓骨短肌、腓骨長(zhǎng)肌、股四頭?。ǔＳ糜赑CL)等，但其優(yōu)缺點(diǎn)大多類似。,自體型,單純采用自體髕韌帶或　腘繩肌肌腱重建膝關(guān)節(jié)前或后十字韌帶的方法已有大

4、量報(bào)道,并已成為首選的替代材料，然而相當(dāng)部分患者不愿應(yīng)用自體組織做移植,另有部分患者因原有外傷或脊髓灰質(zhì)炎后遺癥而無法獲取自體組織，因此應(yīng)用人工韌帶、同種異體韌帶是替代方法。,同種異體型,異體腱：異體腱多采用異體半腱肌腱、跟腱和脛前肌腱。優(yōu)點(diǎn)：1.       不存在取材時(shí)間延長(zhǎng)和額外的手術(shù)損傷，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)難度；2.   &#

5、160;   愈合及重塑完成后療效和自體腱類似；3.       ?有充足的肌腱來源（直徑和長(zhǎng)度），能滿足任何手術(shù)需要。,同種異體型,缺點(diǎn)：1. 同種異體材料具有傳播乙型肝炎、艾滋病等危險(xiǎn)性,即使嚴(yán)格篩選材料、無菌操作和深低溫冷凍甚至鈷60 照射,仍不能完全排除傳播艾滋病的可能性,故建議在條件許可下盡可能采用自體組織重建（摘自上海醫(yī)學(xué)2004

6、年第27 卷第2 期，作者：何耀華　趙金忠　曾炳芳　沈?yàn)?.       和接受移植的個(gè)體產(chǎn)生排異，這可能是人們最為關(guān)心的問題。盡管和肝移植等不同，肌腱移植主要是提供支架作用，本身并沒有任何活性。但未經(jīng)處理的移植肌腱內(nèi)仍有少量腱細(xì)胞存在免疫原性，這種免疫原性可能導(dǎo)致排異產(chǎn)生。研究證實(shí)，新鮮冷凍和凍干消毒的方式可以極大的減少免疫原性，進(jìn)而減少排異反應(yīng)。一般來說，國內(nèi)現(xiàn)有的異體

7、肌腱一般均為新鮮冷凍或凍干消毒，因此，排異可能性很小。急性滑膜炎（高熱、關(guān)節(jié)積液等癥）是常見術(shù)后病癥。3.       愈合和重塑過程較慢，這是目前異體肌腱最大的問題。自體或同種異體組織移植物存活要經(jīng)歷移植物壞死、細(xì)胞長(zhǎng)入、再血管化和膠原重塑4 個(gè)步驟。替代十字韌帶的移植物僅提供膠原框架,在其上發(fā)生細(xì)胞再生,形成具有十字韌帶生物特性的“韌帶樣”結(jié)構(gòu)。肌腱移植后，其愈合機(jī)制分為

8、外源性愈合和內(nèi)源性愈合。外源性愈合依賴于肌腱周圍的組織細(xì)胞和毛細(xì)血管，內(nèi)源性愈合依賴于肌腱本身的細(xì)胞。異體肌腱的內(nèi)在性愈合能力較低，從而愈合和重塑過程較慢。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，異體腱重塑完成需要2年左右的時(shí)間，而達(dá)到正常運(yùn)動(dòng)所需強(qiáng)度也要1年左右的時(shí)間。在此過程中，如果過早進(jìn)行激烈運(yùn)動(dòng)，容易引起重建的韌帶松弛。,自體、異體選擇,異體腱和自體腱在不同方面各有自身的優(yōu)點(diǎn)和不足之處。患者應(yīng)該根據(jù)自體實(shí)際情況來選擇肌腱種類。對(duì)于經(jīng)濟(jì)情況不寬裕而又

9、希望早日重返賽場(chǎng)的年輕患者，相對(duì)于異體腱，自體腱是比較好的選擇，而對(duì)于經(jīng)濟(jì)寬裕，不愿意收到更多損傷，沒有急切重返賽場(chǎng)需要的患者，可以選擇異體腱。,人工韌帶,人工韌帶的發(fā)展：80年代多品牌 現(xiàn)今唯一LARS品牌LARS韌帶雖然也是一種合成韌帶，不應(yīng)與之前的合成韌帶混淆，因?yàn)樗亲鳛榘萑首陨沓衫w維細(xì)胞韌帶化的支架。能提供持久的生物固定。,,LARS名稱、生產(chǎn)地,LARSLaboratoire d’Application

10、 et de Recherche Scientifique – Ligament Advanced Reinforcement System, 科學(xué)研究和應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室 –韌帶先進(jìn)加強(qiáng)系統(tǒng)地址：法國Cote d’Or的Arc sur Tille 溫泉路５號(hào)創(chuàng)建于1992年為第四代最先進(jìn)的人工韌帶,LARS發(fā)展歷史,1992 LARS公司成立，為一專業(yè)醫(yī)療器械研究制造商并且特別

11、針對(duì)骨 科外科手術(shù)方面的LARS人工韌帶。LARS產(chǎn)品的 質(zhì)量宗旨和政策為：安全、性能優(yōu)的、可靠的。1995-1997 LARS公司得到批準(zhǔn)在加拿大和臺(tái)灣進(jìn)行銷售，并且公司 使用自動(dòng)化設(shè)備系統(tǒng)做一大的重整，因而獲得ISO9000和 CE歐洲市場(chǎng)認(rèn)證。這個(gè)認(rèn)證也讓LARS增加全球的代理

12、 商，如歐洲、南美、南非、埃及、約旦、科威特、突尼斯 和俄羅斯等。1998~ LARS公司開始進(jìn)行并獲得大量的研究和發(fā)展，并在后續(xù) 證實(shí)了為一生物活性的韌帶：“植入的人工韌帶聚脂游離 纖維的表面組織會(huì)讓人體纖維原細(xì)胞粘著和長(zhǎng)入?！?003 LARS公司獲得EN ISO 13485的認(rèn)證

13、。2004 2004年2月26日LARS人工韌帶獲得法國政府衛(wèi)生部唯一 認(rèn)可的人工韌帶產(chǎn)品。,LARS的材料及應(yīng)用,重建形式 永久支架型材 料 聚酯纖維（PET）設(shè) 計(jì) 針織和自由纖維應(yīng) 用 重建或加強(qiáng),LARS產(chǎn)品設(shè)計(jì)特點(diǎn),1、編制方法采用特殊編織多孔結(jié)構(gòu),LARS產(chǎn)品設(shè)計(jì)特點(diǎn),2、模擬生理結(jié)

14、構(gòu)設(shè)計(jì)圓柱狀縱向纖維呈螺旋平行狀，左右膝分開設(shè)計(jì) --減少不可逆性拉長(zhǎng)--減

15、少韌帶體積及纖維間相互磨損，防止或減少脫屑。,LARS產(chǎn)品設(shè)計(jì)特點(diǎn),3、固定牢靠鈦金屬材料唯一在歐洲通過力學(xué)測(cè)試的合格產(chǎn)品,鈦螺釘：LARS中空螺釘，其尖端呈圓錐形，可使骨道內(nèi)固定更牢靠。螺紋鈍而 深，固定牢固而不傷及韌帶。鈦卡扣：卡扣的中間部分鈍而平，不會(huì)頂起表面的皮膚。內(nèi)面尖齒利于韌帶的固 定。兩端部分末端的斜面在扦入時(shí)起到匯聚的作用，防止脫出。,螺釘、卡扣,LARS產(chǎn)品設(shè)計(jì)特點(diǎn),4

16、、生物學(xué)特點(diǎn)材料相容性--PET是已經(jīng)成熟的人造血管材料--關(guān)節(jié)內(nèi)游離纖維本身具有35-50微米小孔直徑，有利于組織長(zhǎng)入，增加韌帶粘彈性、減少摩擦、增加抗應(yīng)力和抗疲勞能力,LARS產(chǎn)品設(shè)計(jì)特點(diǎn),PET聚酯纖維，與縫線和人造血管相同，生物相容性好。自由纖維適合結(jié)締組織長(zhǎng)入,LARS產(chǎn)品設(shè)計(jì)特點(diǎn),5、力學(xué)特性Lars人工韌帶是目前唯一通過牽拉-扭曲-屈曲實(shí)驗(yàn)的人工韌帶產(chǎn)品，抗扭曲、抗疲勞性強(qiáng)，可以承受5000牛頓的拉力。產(chǎn)品設(shè)

17、計(jì)上的提高，實(shí)現(xiàn)了該韌帶產(chǎn)品的生物固定，實(shí)現(xiàn)了對(duì)韌帶的雙重固定。,LARS產(chǎn)品設(shè)計(jì)特點(diǎn),靜態(tài)拉長(zhǎng)試驗(yàn)：受力300、700、1700牛頓力后24小時(shí)，拉長(zhǎng)部分的長(zhǎng)度小于1.5%，可忽略不計(jì)。日常生活前交叉韌帶受力情況：上臺(tái)階67牛頓，下臺(tái)階133牛頓，慢跑630牛頓。,LARS韌帶種類（后叉）,有 幾 種型號(hào)的韌帶：如 PC60 和 PC80 。韌帶的強(qiáng)度取決于纖維的數(shù)量。韌帶的選擇根據(jù)患者的形態(tài)學(xué)決定。1束重建（僅限急性損傷）：推薦

18、使用 PC80 ，2束重建：前外側(cè)束使用 PC80 ， 后內(nèi)側(cè)束選用 PC80 或 PC60 。采用Y型設(shè)計(jì)，脛骨側(cè)單束，股骨側(cè)雙束。,LARS韌帶種類（后叉）,隧道阻力極小,LARS韌帶種類（前叉）,關(guān)節(jié)內(nèi)部的纖維是由2束纖維呈順鐘向（右膝）或逆鐘向（左膝）組成，模仿了生理韌帶的構(gòu)造。這構(gòu)造降低了膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)韌帶的扭轉(zhuǎn)疲勞的影響，也保證了膠原纖維的正確長(zhǎng)入。,LARS韌帶種類（前叉）,內(nèi)部呈柱狀的自由纖維,條帶

19、,管狀、增強(qiáng)用的自由纖維,LARS人工韌帶與自體材料移植比較,LARS BPB手術(shù)方式 閉合式關(guān)節(jié)鏡下手術(shù) 開放式切開手術(shù)切口 長(zhǎng)2cm

20、 約8cm手術(shù)時(shí)間 約半小時(shí) 約1.5小時(shí)手術(shù)操作復(fù)雜程度 簡(jiǎn)單 較復(fù)雜手術(shù)創(chuàng)傷程度 創(chuàng)傷很小

21、 創(chuàng)傷很大近期療效 （3-9個(gè)月）不需要關(guān)節(jié)制動(dòng) 需要關(guān)節(jié)制動(dòng)遠(yuǎn)期療效 （15個(gè)月以上）好 好術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 較短（2周后下床行走，2個(gè)月后開始

22、 較長(zhǎng)（約1年） 體育鍛煉，4個(gè)月后可以競(jìng)技運(yùn)動(dòng)） 感染發(fā)生機(jī)率 切口很小，感染機(jī)率 小 切口大，感染機(jī)率大,LARS與同種異體韌帶比較,LARS 異體腱手術(shù)方式

23、 閉合式關(guān)節(jié)鏡下手術(shù) 相同手術(shù)切口 長(zhǎng)2cm 相同手術(shù)時(shí)間 約半小時(shí)

24、 相似手術(shù)操作復(fù)雜程度 簡(jiǎn)單 相似手術(shù)創(chuàng)傷程度 創(chuàng)傷很小 相同近期療效 不需要關(guān)節(jié)制動(dòng)

25、 需要關(guān)節(jié)制動(dòng)遠(yuǎn)期療效 好 好術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 較短（2周后下床行走，2個(gè)月后開始 較長(zhǎng)（約1年） 體育鍛煉，4個(gè)月后可以競(jìng)技運(yùn)動(dòng)） 感染發(fā)生機(jī)率

26、 切口很小，感染機(jī)率 小 有排斥反應(yīng)、疾病傳染隱患,LARS韌帶應(yīng)用范圍,前后交叉韌帶重建與加強(qiáng)肩袖、肩鎖韌帶重建臏骨內(nèi)外側(cè)付韌帶膝內(nèi)外側(cè)副韌帶跟腱韌帶重建踝側(cè)副韌帶軟組織修復(fù)重建,,LARS韌帶手術(shù)適應(yīng)癥（運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)）,年輕病人、急性期損傷，尤其是運(yùn)動(dòng)員希望盡快返回運(yùn)動(dòng)場(chǎng)者。老年病人，希望恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力者。職業(yè)運(yùn)動(dòng)員慢性損傷，要求繼續(xù)運(yùn)動(dòng)生涯者。

27、自體或異體材料移植手術(shù)失敗者。經(jīng)濟(jì)能力許可，要求快速恢復(fù)并享受良好生活質(zhì)量者。,LARS韌帶應(yīng)用領(lǐng)域,運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)骨創(chuàng)傷專業(yè)骨腫瘤專業(yè)骨關(guān)節(jié)專業(yè)人工關(guān)節(jié)返修等,,,LARS手術(shù)要點(diǎn),韌帶殘端不能切除，以保留韌帶上的機(jī)械刺激感受器。韌帶的預(yù)置張力。股骨和脛骨等距點(diǎn)的定位。游離纖維進(jìn)入股骨骨道1mm骨道清理適當(dāng)?shù)呐で潭ɡ慰克牟蛔矒?ACL脛骨的定位點(diǎn)-T點(diǎn),ACL的中心位于內(nèi)側(cè)脛骨坪的42%和脛骨總長(zhǎng)的50%處,

28、使用專用定位器定位ACL脛骨的定位點(diǎn)-T點(diǎn),ACL股骨等距點(diǎn)-i點(diǎn),i點(diǎn): 位于后髁組成的140°弧形的中心。也位于一條線的60%的位置。這條線平行于Blumensat’s線，且經(jīng)過后髁最突出點(diǎn)。i點(diǎn)到pw點(diǎn)（后壁）的距離介于6-13mm之間。,i,140°,使用專用定位器定位ACL脛骨的定位點(diǎn)-T點(diǎn),PCL定位點(diǎn),脛骨定位點(diǎn)O點(diǎn)：于脛骨平臺(tái)下方1.5cm處，使用LARS專用定位器。股骨前外側(cè)束定位點(diǎn)D點(diǎn)：位于髁間

29、溝中線內(nèi)側(cè)1.5cm、關(guān)節(jié)面后方1cm處。股骨后內(nèi)側(cè)束定位點(diǎn)C點(diǎn)：位于D點(diǎn)下前方1cm處。單束重建股骨定位點(diǎn)E點(diǎn)：位于原韌帶股骨附著點(diǎn)中心點(diǎn)。,使用專用定位器定位PCL脛骨O點(diǎn),術(shù)后問題分析,1、可能的并發(fā)癥感染韌帶斷裂固定螺釘松動(dòng)關(guān)節(jié)伸直受限2、術(shù)后效果不佳原因固定不牢固定時(shí)不靠等距點(diǎn)診斷不準(zhǔn)確手術(shù)時(shí)未能同時(shí)修復(fù)全部的不穩(wěn)定因素關(guān)節(jié)腔過于狹小--在有問題的病例中目前沒有發(fā)現(xiàn)韌帶本身問題，而是手術(shù)操作、器械使用