骨肉瘤正修科技大學(xué)

1、肌肉與骨骼系統(tǒng)相關(guān)癌癥之癥狀與原因,蔣安仁主治醫(yī)師/博士正修科技大學(xué)2015.10.01,Bone Tumors 骨腫瘤,Pathology,Bone-forming tumorsOsteoma, Ostoid osteoma(Osteoblastoma), OsteosarcomaCartilage-forming tumorsOsteochondroma, Chondroma(Enhondroma), Chondrob

2、lastoma, Chondromyxoid fibroma, ChondrosarcomaFibrous and fibro-osseous tumors Fibrous Non-ossifying fibroma, fibrous dysplasia, Malignant fibrous histiocytomaMiscellaneous Tumors Giant cell tumor, Ewing's sarcom

3、a and primitive neuroectodermal tumor,Common Primary Bone Tumors,Malignant bone tumorsMultiple Myeloma 多發(fā)性骨髓瘤(同惡性漿細(xì)胞瘤). Osteosarcoma (osteogenic sarcoma) 骨肉瘤;骨癌.Chondrosarcoma 軟骨肉瘤(惡性,見長(zhǎng)骨末端及盆骨).Ewing's sarcoma B

4、enignNon-ossifying fibromaunicameral (simple) bone cyst Osteochondroma 骨軟骨瘤(骨瘤與軟骨瘤融合) Giant cell tumor 巨大細(xì)胞瘤Enchondroma 內(nèi)生性軟骨瘤(軟骨瘤生於骨幹后端,常見於手足) Fibrous dysplasia 纖維性發(fā)育不良(骨質(zhì)增厚纖維化).,,骨腫瘤的發(fā)病率 38959例骨腫瘤發(fā)病率及性質(zhì)

5、 原發(fā)良性骨腫瘤 55.7%原發(fā)惡性骨腫瘤 43.69%瘤樣病變 11.3%轉(zhuǎn)移癌 5.4%,,原發(fā)良性骨腫瘤,骨軟骨瘤　 （３８。５％） 骨巨細(xì)胞瘤 （１８。４％） 軟骨瘤 　?。ǎ保础＃叮ィ?原發(fā)惡性骨腫瘤,骨肉瘤 44.6%軟骨肉瘤　　　　 　14.2%纖維肉瘤　　　　 ６.６％骨髓瘤

6、　　　　　　 ６％依汶氏肉瘤　　　 ４.６％惡性骨巨細(xì)胞瘤　　 ４％,發(fā)病年齡,,,,,,,發(fā)病部位 １ 股骨下端、脛骨上端（多惡性）２ 脊柱、骨盆、肩胛骨（轉(zhuǎn)移性骨腫瘤）３ 膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨骼（多良性）,骨腫瘤的臨床表現(xiàn)疼痛 １.良性腫瘤一般無痛或輕度。 ２.疼痛是惡性腫瘤早期癥狀，進(jìn)持性加重。 ３.休息時(shí)疼痛反而加重，考慮惡性病損。 ４.夜間疼痛是骨腫瘤的重要特

7、徵。腫脹根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、部位不同，骨腫瘤的腫脹程度不同。損傷 損傷可誘發(fā)骨腫瘤癥狀的出現(xiàn)或加重骨腫瘤癥狀。,,追蹤病患病史 骨結(jié)核------骨轉(zhuǎn)移、骨肉瘤急性骨髓炎-----依汶氏肉瘤Brodis骨膿腫-----軟骨肉瘤其它部位原發(fā)性腫瘤-----骨轉(zhuǎn)移局部檢查 1.骨腫瘤邊界、質(zhì)地、活動(dòng)度和光滑程度2.疼痛、壓痛和腫脹程度3.表面皮膚發(fā)紅發(fā)熱、淺表靜脈怒張、動(dòng)脈博動(dòng),骨腫瘤的臨床表現(xiàn),生化檢查　血常

8、規(guī)、血鈣、血磷、鹼性磷酸酶、性能磷酸酶、總蛋白濃度活組織檢查　穿針活檢、切開活檢實(shí)驗(yàn)室檢查１.HB下降 ２.血沉加快 ３.鹼性磷酸酶增高４.酸性磷酸酶 ５.血清總蛋白增加 血沉和鹼性磷酸酶可作為觀察骨腫瘤療效的動(dòng)態(tài)指標(biāo)病理學(xué)檢查１.常規(guī)組織學(xué)切片 ２.組織化學(xué)檢查 ３.免疫組織化學(xué)X光檢查(影像學(xué)檢查),骨腫瘤的診斷,Multiple Myeloma多發(fā)性骨髓瘤,mo

9、st common primary bone cancer. malignant tumor of bone marrow. 20 people per million each year. Most cases are seen in patients between the ages of 50 and 70 years old. Any bone can be involved.,Osteosarcoma 惡性骨肉瘤,se

10、cond most common bone cancer (20%). production of osteoid or immature bone by the malignant cells2-3 new case per million people each year. Most cases occur in teenagers (75%<20y/o). Most common primary malignancy

11、 of bone in children and adolescents,Osteosarcoma,Most arise from metaphyseal region of long bone of extremities Most occur around the knee. Other common locations include the hip and shoulder.,骨肉瘤（成骨型）,,,,,,,骨肉瘤（溶骨型）

12、,混合型骨肉瘤,Ewing‘s sarcoma 依汶氏肉瘤,Malignant small round cell tumor of bone 6-10% of primary bone cancer 2nd most common sarcoma of childrenYoungest of all bone sarcoma, Most in 10-15 y/o (80%< 20 y/o)Most arise in dia

13、physes of long tubular bone especially femur and flat bone of pelvis The most common locations are the upper and lower leg, pelvis, upper arm, and ribs.,Chondrosarcoma 軟骨肉瘤,½ frequency as osteosarcoma, 2nd matrix p

14、roducing cancer of bone most commonly in patients between 40 and 70 years of age. (usually > 40y/o)Central portion of skeleton Most cases occur around pelvis, shoulder, hip, ribs. Rarely involve distal extremities.

15、,Giant cell tumor (GCT)巨大細(xì)胞瘤,Multinucleated osteoclast-type giant cell >> osteoclastomaMost in adults between the ages of 20 to 40 years. rare in children or in adults older than 65 years of age. Involve both epi

16、physes and metaphysesRelatively uncommon benign but locally invasive Most arise around knee (distal femoral and proximal tibia), Any bone can be involved Location at the end of bone and relate to arthritic symptoms,巨大

17、細(xì)胞瘤,,,,巨大細(xì)胞瘤,Osteochondroma 骨軟骨瘤,Exostosis (外生骨疣 )most common noncancerous bone tumor. 35-40 % of all benign bone tumors. osteochondroma may grow in a child or adolescent. Its growth usually stops at maturity diagnose

18、d in patients aged 10 to 30,骨軟骨瘤的組織學(xué)切片,骨軟骨瘤的大體外觀,良性骨腫瘤骨軟骨瘤（外生骨疣）,Simple bone cyst 骨囊腫,Non-ossifying fibromaunicameral (simple) bone cystusually found in patients younger than 20 years of age.Location: most common-upp

19、er arm (proximal humerus) or thighbone (proximal femur). Less common locations include the pelvis, ankle (talus), or heel (calcaneus).,Chondroma and Enchondroma軟骨瘤和內(nèi)生軟骨瘤,Chondromas are benign tumors of hyaline cartilag

20、e most arise In modullary cavity >> Enchondroma often found in patients between 10 and 20 years of age often occur in the small bones of the hand and feet. Sometimes in the long bones of the upper arm and thigh.

21、 the most common tumor of the hand.,內(nèi)生軟骨瘤,Fibrous dysplasia 纖維性發(fā)育不良,Benign Any bone may be affected. The most common bones involved are the thighbone, shinbone, ribs, skull, upper arm bone, and pelvis. Monostotic (70%

22、, Usually, only one bone is involved)Polyostotic (27%)Polyostotic+ café au lait skin pigmentation and endocrinopathies (3%)>> McCune-Albright syndrome,,,轉(zhuǎn)移性骨癌,骨癌的治療,以下治療方式之介紹，以惡性骨肉瘤與依汶氏肉瘤此兩種骨癌為主。治療目標(biāo) 目前惡性骨

23、肉瘤的治療目標(biāo)，不但要治癒病患，使其存活下來，而且還需盡量保持肢體及外觀的完整，以更進(jìn)一步改善其日後的生活品質(zhì)。,惡性骨肉瘤的治療方式,根除性外科切除術(shù)＋密集的化學(xué)治療 依據(jù)腫瘤部位開刀截除患肢，通常需切除至腫瘤邊緣近側(cè)之上7.5公分（3吋）或者是受侵犯骨骼近側(cè)關(guān)節(jié)之上，以免癌細(xì)胞已侵犯鄰近組織而復(fù)發(fā)。手術(shù)後，使用高劑量化療藥物，如：Methotrexate（MTX，滅殺除癌）、Epirubicin（艾黴素注射劑）、Cis

24、platin（愛寧達(dá)）、Ifosfamide（好克癌注射劑）、VP-16（滅必治）等藥物進(jìn)行化學(xué)治療，為期約10個(gè)月至1年的療程。許多研究證實(shí)，完整的化學(xué)治療，可明顯提高存活率。,惡性骨肉瘤的治療方式,新式輔助化學(xué)治療 目前較常用的治療方式是在手術(shù)前先使用約2個(gè)月的化學(xué)治療，之後進(jìn)行原發(fā)性腫瘤部位廣泛切除，並以人造義肢取代。待傷口癒合（約需2週）再繼續(xù)化學(xué)治療。使用此治療方式的優(yōu)點(diǎn)是可使腫瘤變小，便利手術(shù)，且使病患有機(jī)會(huì)接

25、受肢體保留手術(shù)，也可由手術(shù)後之病理報(bào)告看出腫瘤壞死的程度（即化學(xué)治療對(duì)腫瘤的療效），此與病患之疾病存活率有相關(guān)性。對(duì)於術(shù)後病理組織顯示腫瘤壞死程度不佳的病患，主治醫(yī)師會(huì)考慮是否改用其他化學(xué)治療藥物，以使存活率獲得改善。,依汶氏肉瘤的治療方式,目前的治療方式是使用放射線治療，密集照射受侵犯的部位，同時(shí)再加上化學(xué)治療，常使用的藥物有Vincristine（生物鹼抗腫瘍劑）、Actinomycin-D（抗腫瘍用藥）、Cyclophospham

26、ide（Endoxan，愛得星）及Adriamycin（常稱為VACA，阿黴素，俗稱小紅莓）。但有些病患則仍需視病情配合手術(shù)治療才能達(dá)到更好的治療效果。治療期間及治療後，需定期接受完整的病情追蹤。,軟組織肉瘤,軟組織肉瘤背景,軟組織肉瘤是一組源於全身各部位結(jié)締組織除骨或軟骨以外的惡性腫瘤。主要包括發(fā)生於纖維組織、脂肪組織、平滑肌組織、橫紋肌組織、神經(jīng)組織、間皮組織、滑膜組織、血管和淋巴管等組織。由於發(fā)病率低，常常被人們忽視，但軟組織肉瘤

27、的惡性度高，多可造成肢體病損，甚至直接危及患者生命。,軟組織肉瘤特點(diǎn),分佈廣、類型多腫瘤細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)相似多良惡性鑑別困難多易形成“假包膜”而誤認(rèn)為良性，致使復(fù)發(fā)多軀幹尤其大腿多軟組織肉瘤常轉(zhuǎn)移至肺；腹腔軟組織肉瘤常轉(zhuǎn)移至肝臟和腹膜,流行病學(xué)特徵,發(fā)病率約為2/10萬～3/10萬，占成人惡性腫瘤的1%，兒童惡性腫瘤的15％，病死率占所有惡性腫瘤相關(guān)病死率的2%。2007年美國最新資料：每年新發(fā)病例>9000例，死亡約35

28、00例，5年生存率50～60％。2001年以前，由於胃腸道基質(zhì)瘤（ Gastrointestinal stromal tumor ，GIST）未在腫瘤資料庫登記，因此其實(shí)際發(fā)病率更高，美國每年預(yù)期新發(fā)GIST病例為5000例。各年齡組均有發(fā)病，但常見於老年人，發(fā)病高峰為50歲，男︰女為1.1︰1.0。,病理類型,腺泡狀軟組織肉瘤促結(jié)締組織增生的小圓細(xì)胞腫瘤上皮樣肉瘤透明細(xì)胞肉瘤骨外軟骨肉瘤骨外骨肉瘤胃腸間質(zhì)瘤依汶氏肉瘤

29、/原始神經(jīng)外胚層瘤,纖維肉瘤平滑肌肉瘤脂肪肉瘤惡性纖維組織細(xì)胞瘤惡性血管外皮細(xì)胞瘤惡性周邊神經(jīng)鞘瘤橫紋肌肉瘤滑膜肉瘤未分類,分佈,肢體軟組織肉瘤：50％胃腸道基質(zhì)瘤：25％腹膜後軟組織肉瘤：15～20％頭頸部軟組織肉瘤：9％,肢體軟組織肉瘤,診斷,檢查項(xiàng)目：病史和體格檢查足夠的影像學(xué)檢查（MRI±CT）原發(fā)病灶單純的X光檢查（供選擇）肢體軟組織肉瘤利用MRI，腹膜後軟組織肉瘤則可選CT胸部影像學(xué)

30、檢查在足夠的影像學(xué)檢查完成後，進(jìn)行細(xì)針穿刺或切除活檢活檢應(yīng)確立病理學(xué)分級(jí)和組織學(xué)亞型適當(dāng)進(jìn)行分子和細(xì)胞遺傳學(xué)分析其他可選擇的檢查：PET檢查：判斷預(yù)後、確定分期和判定化療療效方面具有一定的作用。對(duì)脂肪肉瘤、上皮樣肉瘤、血管肉瘤以及平滑肌肉瘤考慮進(jìn)行腹部或盆腔CT檢查。,低度惡性（Ⅰ期）高度惡性（Ⅱ, Ⅲ期）無法切除病變復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病變,治療,Ⅰ期（T1a-1b,N0,M0,低度惡性）首選手術(shù)治療切緣距病灶＞1cm或

31、完整的筋膜剝離 追蹤切緣距病灶≤1cm考慮術(shù)後放療（2B） 追蹤Ⅰ期（T2a-2b,N0,M0,低度惡性）首選手術(shù)治療或手術(shù)＋放療 追蹤隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果支持輔助放療：儘管不延長(zhǎng)總生存期，但可延長(zhǎng)無病生存期。術(shù)前放療與術(shù)後放療具有相同的局部控制率和無進(jìn)展生存期（PFS），但術(shù)前放療可增加傷口併發(fā)癥的發(fā)生率，影響傷口的癒合，尤其是下肢軟組織肉瘤。,,低度惡性（Ⅰ期）,,,追蹤原則,每2～3個(gè)月進(jìn)行病史

32、和體格檢查，持續(xù)2～3年，然後每年1次；根據(jù)局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素評(píng)估對(duì)原發(fā)部位定期影像學(xué)檢查（容易體檢的部位可以不要求影像學(xué)檢查）；考慮首次治療後基本的檢查；考慮每6～12個(gè)月進(jìn)行X光檢查,高度惡性（Ⅱ, Ⅲ期）,不影響功能的完全切除，可選擇：手術(shù)＋放療±化療 追蹤術(shù)前放療 手術(shù) 考慮術(shù)後輔助化療 追蹤術(shù)前化療 手術(shù) 放療±化療

33、 追蹤術(shù)前放化療 手術(shù) 放療±化療 追蹤手術(shù) 追蹤對(duì)功能產(chǎn)生不利影響可能性的切除，可選擇：術(shù)前放療 手術(shù) 考慮術(shù)後輔助化療 追蹤術(shù)前化療 手術(shù) 放療±化療 追蹤術(shù)前放化療 手術(shù) 放療±化療 追蹤無法切除,,,,,,,,,,,,,,,

34、,,,,,,腫瘤較大（直徑＞10cm）的肢體軟組織肉瘤患者，局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)考慮術(shù)前治療。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，術(shù)前化療或放化療可降低腫瘤分期，利於有效的手術(shù)切除，尤其是對(duì)於化療敏感類型的軟組織肉瘤，療效更為確切。含阿黴素的術(shù)前同步放化療可以提高軟組織肉瘤患者的局部控制率?？汕谐能浗M織肉瘤患者，首選手術(shù)＋術(shù)後放療，也可以同時(shí)選擇術(shù)後化療；術(shù)前僅進(jìn)行放療的患者，術(shù)後可單獨(dú)選擇輔助化療；單純的手術(shù)僅用於腫瘤較小，且切緣距病

35、灶距離較大的患者。,Ⅱ,Ⅲ期追蹤原則,每3～6個(gè)月進(jìn)行病史、體格檢查以及胸部影像學(xué)檢查（普通X光或胸部CT），共持續(xù)2～3年；此後每6月1次追蹤，持續(xù)2年；最後1年追蹤1次。根據(jù)局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素評(píng)估對(duì)原發(fā)部位定期影像學(xué)檢查（MRI，CT，可考慮超音波）。,復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或無法切除病變的治療,局部復(fù)發(fā)單個(gè)器官、有限的腫瘤體積和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)於淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮區(qū)域性淋巴結(jié)切除考慮轉(zhuǎn)移瘤切除±術(shù)前或術(shù)後化療±放療（

36、綜合患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的時(shí)間以及既往的治療來決定是否選擇轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)）局部消融（射頻消融RFA）栓塞治療彌散性轉(zhuǎn)移或無法切除觀察，如果沒有癥狀（適用於無病生存期長(zhǎng)或僅存在1個(gè)較小體積的轉(zhuǎn)移病灶，如小於1cm的肺結(jié)節(jié)）化療放療姑息性手術(shù)支持性治療消融治療（RFA或冷凍療法）栓塞治療,腹膜後軟組織肉瘤,檢查項(xiàng)目：病史和體格檢查腹部或盆腔的增強(qiáng)CT±MRI切除前活檢並不一定需要，主要根據(jù)診斷為其他惡性腫瘤的可疑程

37、度來確定；如考慮腹膜後淋巴瘤或生殖細(xì)胞瘤，活檢是必需的，主要目的是避免不必要的手術(shù)治療。對(duì)於接受術(shù)前放療或化療的患者，活檢是必需的（CT引導(dǎo)下的穿刺活檢優(yōu)先考慮）胸部影像學(xué)檢查（CT或X光）指導(dǎo)下的內(nèi)窺鏡檢查,診斷,可切除病變的治療無法切除或轉(zhuǎn)移性病變的治療復(fù)發(fā)病變的治療,治療,可切除病變的治療,概念：可切除的腫瘤，指腫塊＜5cm，未累及周圍內(nèi)臟或神經(jīng)血管。進(jìn)行活檢：如果考慮術(shù)前治療，必須進(jìn)行活檢。未進(jìn)行活檢或未診斷,可切

38、除病變的治療（進(jìn)行活檢）,非肉瘤 按所診斷疾病進(jìn)行治療肉瘤胃腸道基質(zhì)腫瘤按其治療指南治療之硬纖維瘤按其治療指南治療之其他類型肉瘤術(shù)前治療：放療或化療 手術(shù)±術(shù)中放療 根據(jù)手術(shù)結(jié)果進(jìn)行下一步治療,,,,可切除病變的治療（未進(jìn)行活檢或未診斷）,手術(shù)±術(shù)中放療R0切除（低度惡性）：追蹤（每3～6個(gè)月進(jìn)行腹部或盆腔CT檢查，持續(xù)2～ 3年，此後每年1次；考慮胸部影像學(xué)檢查）

39、R0切除（高度惡性）：考慮術(shù)後放療後追蹤（每3～6個(gè)月進(jìn)行腹部或盆腔CT檢查，持續(xù)2～ 3年，此後每6個(gè)月1次，持續(xù)2年，最後每年1次；考慮胸部影像學(xué)檢查）R1切除：按R0切除（高度惡性）組進(jìn)行治療和追蹤R2切除：按不可切除治療非肉瘤：按所診斷疾病治療,腹膜後軟組織肉瘤周圍往往存在重要的組織結(jié)構(gòu)，因此不足70％的患者能夠得到完全切除，術(shù)後約50％的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。III期臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，術(shù)前放療能夠增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)，並能減

40、少局部復(fù)發(fā)。兩項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，經(jīng)術(shù)前放療後達(dá)到R0或R1切除的中度或高度惡性腹膜後軟組織肉瘤患者，5年的無局部復(fù)發(fā)生存率、無病生存率和總生存率分別大於60％、45％和60％。術(shù)前化療比術(shù)後化療對(duì)患者更有益，但仍需要有足夠的臨床試驗(yàn)證據(jù)。R0切除的高度惡性患者和R1切除的患者需行術(shù)後輔助放療。採用輔助或新輔助放療或化療需要臨床醫(yī)生根據(jù)臨床情況來進(jìn)行判定。,無法切除或轉(zhuǎn)移性病變的治療,不能手術(shù)切除的腫瘤，指腫瘤侵及無法切除的重要

41、的組織或器官，或切除腫瘤導(dǎo)致死亡?；顧z可選擇治療：觀察，如果無癥狀化療放療為控制癥狀進(jìn)行姑息性手術(shù)最佳支持治療,無法切除或轉(zhuǎn)移性病變經(jīng)放化療後的後續(xù)治療,分期降低可切除：按可切除部分進(jìn)行治療無法切除：按下述未降低分期部分治療分期未降低，可選擇：觀察，如果無癥狀化療放療為控制癥狀進(jìn)行姑息性手術(shù)最佳支持治療,復(fù)發(fā)病變的治療,可切除 參考可切除病變的治療指南無法切除 參考無法切除病變

42、的治療指南如果復(fù)發(fā)之前未進(jìn)行放化療，考慮進(jìn)行術(shù)前放療或化療。,,,腹腔內(nèi)軟組織肉瘤,腹腔內(nèi)的軟組織肉瘤,胃腸道基質(zhì)腫瘤（GIST）按GIST治療指南治療其他非GIST肉瘤按非GIST肉瘤治療指南治療,胃腸道基質(zhì)腫瘤（GIST）,背景,是一組獨(dú)立起源於胃腸道壁的間葉性腫瘤，與傳統(tǒng)的平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤不同，其基本腫瘤細(xì)胞為一種未定的或多能的梭形或上皮樣間葉細(xì)胞（間質(zhì)幹細(xì)胞）。病理特點(diǎn)為：由不同數(shù)量的梭形細(xì)胞和上皮細(xì)胞組成，根據(jù)

43、梭形和上皮樣的比例可分為上皮樣細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型和混合細(xì)胞型。,特性,GIST是軟組織肉瘤的一種病理亞型，占所有胃腸道腫瘤的0.2%，但占胃腸道肉瘤的80%。大多數(shù)起因於一種蛋白酪氨酸激酶受體KIT（亦稱CD117）的突變，85～95％GIST-CD117陽性，5％GIST-CD117陰性。GIST中c-kit基因的突變主要涉及11號(hào)、9號(hào)、13號(hào)和17號(hào)四個(gè)外顯子，其中以11號(hào)外顯子為最常見；除c-kit之外，部分GIST有血

44、小板衍化生長(zhǎng)因數(shù)（PDGFR）基因的啟動(dòng)突變，突變的PDGFR具有不依賴配體的自磷酸化功能，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生；GIST中的PDGFR基因突變與c-kit基因突變不相重疊，即有PDGFR基因突變的GIST無c-kit的突變，反之亦然。,GIST中KIT和PDGFR突變,外顯子9(11%),外顯子11(67.5%),外顯子13(0.9%),外顯子17(0.5%),,KIT,PDGFR,總突變率: 87.4%,外顯子12(0.9%),外顯子14

45、(0.3%),細(xì)胞膜,細(xì)胞質(zhì),外顯子18(6.3%),,,,,,,,Heinrich et al. Hum Pathol.2002;33:484.Corless et al.Proc Am Assoc Cancer Res.2003;44. Abstract R4447.,GIST可以發(fā)生在胃腸道的任何部位、腹腔內(nèi)其他部位或腹膜後,GIST：曾經(jīng)被歸類於其他的軟組織肉瘤,,,,,,28%,7%,13%,18%,34%,N=600,瑞

46、典的一項(xiàng)回顧性研究顯示，有72% 的目前診斷為GIST的胃腸道腫瘤最初被診斷為其他惡性腫瘤中,Kindblom et al.Ann Oncol.2002;13:157. Abstract 577O.Kindblom. At: www.peerviewpress.com/asco2003c.,高發(fā)年齡為40～60歲，男、女發(fā)病率相當(dāng)，但有些報(bào)導(dǎo)提示男性發(fā)病率略高。對(duì)放療和化療都不敏感，客觀緩解率低於5%。臨床表現(xiàn)：早期的飽脹感、

47、腹脹、消化道出血以及與貧血相關(guān)的疲乏等。大約20%～25%的胃GIST和40%～50%的小腸GIST在臨床上呈明顯的惡性生物學(xué)行為，主要發(fā)生腹腔內(nèi)和肝臟轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少見，晚期轉(zhuǎn)移至肺及腹腔外。,GIST的免疫表型,約85-95%的GIST KIT（CD117）陽性GIST中其他陽性的指標(biāo)有CD34（間葉/造血細(xì)胞標(biāo)記物）陽性率60-70%平滑肌動(dòng)蛋白陽性率15-60%S-100陽性率10%GIST偶爾表達(dá)結(jié)蛋白

48、,GIST中KIT的陽性染色(膜和漿,漿,膜以及核旁點(diǎn)狀濃集),GIST：惡性潛能的評(píng)估,惡性潛能腫瘤大小核分裂數(shù)高危險(xiǎn)性 任何大小>10/50 HPF>10 cm不論多少>5 cm>5/50 HPF中危險(xiǎn)性5-10 cm<5/50 HPF<5 cm6-10/50 HPF低危險(xiǎn)性2-5 cm<5/50 HPF極低危險(xiǎn)性<2 cm

49、<5/50 HPF,,,然而，即便是惡性潛能低危的腫瘤也可能發(fā)生轉(zhuǎn)移,,部分學(xué)者認(rèn)為GIST的部位與臨床生物學(xué)行為有一定的關(guān)係，GIST位於賁門者預(yù)後不佳，位於胃竇者預(yù)後相對(duì)較好。不贊成將GIST分為所謂的良性、交界性和惡性。目前比較贊同的觀點(diǎn)是所有的GIST均應(yīng)被視為惡性腫瘤，至少是低度惡性。手術(shù)完全切除並不能使GIST治癒。雖然約85％的原發(fā)、局限病灶可獲得完全切除，但至少有50%的患者在完全切除後會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，5

50、年生存率約50％，中位復(fù)發(fā)期大約為2年。,病史和體格檢查腹部或盆腔的增強(qiáng)CT±MRI胸部影像學(xué)檢查超音波內(nèi)鏡內(nèi)視鏡檢查（如果之前未進(jìn)行）分享決策(團(tuán)體/跨科別會(huì)議),診斷,局限性或潛在性可切除病變的治療不可切除或轉(zhuǎn)移性病變的治療術(shù)後輔助治療進(jìn)展期治療,治療,局限性或潛在性可切除病變的治療,手術(shù)應(yīng)保證最小的手術(shù)相關(guān)死亡率，否則應(yīng)考慮Imatinib (如Glivec) 輔助治療。不考慮輔助治

51、療：通過術(shù)前治療，手術(shù)相關(guān)死亡率並不能降低。手術(shù)切除病理結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確診為GIST：參考GIST術(shù)後輔助治療胃腸道起源的其他肉瘤：參考非GIST肉瘤治療指南其他惡性腫瘤：參考相應(yīng)腫瘤治療指南考慮輔助治療：通過術(shù)前治療，手術(shù)相關(guān)死亡率可降低。活檢根據(jù)活檢結(jié)果進(jìn)一步治療,不可切除或轉(zhuǎn)移性病變的診治,活檢確診為GIST可能達(dá)不到陰性切除或手術(shù)可導(dǎo)致明顯併發(fā)癥不可切除或疾病轉(zhuǎn)移胃腸道起源的其他肉瘤其他惡性腫瘤,除標(biāo)準(zhǔn)

52、的CT±MRI，可考慮PET檢查（有條件進(jìn)行PET追蹤者）Imatinib 治療起始劑量400mg/d，如果外顯子9陽性，劑量可加大至800mg/d。如果發(fā)生危及生命的副作用，通過最佳的對(duì)癥治療無法控制，則考慮Sunitinib治療。治療過程中患者出現(xiàn)出血或其他癥狀，可進(jìn)行手術(shù)。,可能達(dá)不到陰性切除或手術(shù)可導(dǎo)致明顯併發(fā)癥,可能達(dá)不到陰性切除或手術(shù)可導(dǎo)致明顯併發(fā)癥,療效評(píng)價(jià)（PET療效評(píng)價(jià)可在新輔助治療2～4周

53、後進(jìn)行）有效 Imatinib原劑量3～6個(gè)月 手術(shù)切除 參考術(shù)後輔助治療CT確認(rèn) 手術(shù)切除 無法手術(shù)，參考進(jìn)展期治療手術(shù)最佳時(shí)機(jī)需要腫瘤內(nèi)科醫(yī)生與外科醫(yī)生商討確定， Imatinib可一直用到手術(shù)開始前，術(shù)後患者一旦可以耐受口服藥治療，即可恢復(fù)Imatinib治療。,,,,,,不可切除或轉(zhuǎn)移性病變,基本的CT±MRI外，可考慮PET檢查（有條件進(jìn)行PET

54、追蹤者，PET不能取代CT）Imatinib治療（起始劑量400mg/d，如果外顯子9陽性，最近的資料支援將劑量加大至800mg/d）療效評(píng)價(jià)：CT±PET（治療後3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行）有效繼續(xù)Imatinib治療外科會(huì)診手術(shù)切除 參考術(shù)後輔助治療指南不適合手術(shù)，繼續(xù)Imatinib治療PD：參考進(jìn)展期治療指南,,術(shù)後輔助治療,轉(zhuǎn)移性病變繼續(xù)Imatinib治療每3～6個(gè)月進(jìn)行病史和體格檢查，同時(shí)

55、進(jìn)行腹部或盆腔CT檢查。R2切除繼續(xù)Imatinib治療，可考慮殘留病灶再次手術(shù)，術(shù)後繼續(xù)Imatinib治療，直至病情進(jìn)展；如果有效，提倡I(xiàn)matinib終生服用，除非出現(xiàn)不能耐受的毒副反應(yīng)，否則不該停藥。每3～6個(gè)月進(jìn)行病史和體格檢查，同時(shí)進(jìn)行腹部或盆腔CT檢查。不完全切除（未曾服用Imatinib ）開始Imatinib治療每3～6個(gè)月進(jìn)行病史和體格檢查，同時(shí)進(jìn)行腹部或盆腔CT檢查Imatinib輔助治療後的完全切

56、除完全切除,輔助治療後的完全切除如果術(shù)前評(píng)價(jià)有效，繼續(xù)Imatinib治療每3～6個(gè)月進(jìn)行病史和體格檢查，同時(shí)進(jìn)行腹部或盆腔CT檢查完全切除考慮Imatinib治療（至少12個(gè)月）或觀察。每3～6個(gè)月進(jìn)行病史和體格檢查，持續(xù)5年，此後每年1次（絕大部分GIST復(fù)發(fā)出現(xiàn)在術(shù)後3～5年）。每3～6個(gè)月進(jìn)行腹部或盆腔CT檢查，持續(xù)3～5年，此後每年1次。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，GIST完全切除術(shù)後接受Imatinib 400mg/d

57、治療，1年無復(fù)發(fā)生存率為97％，安慰劑組為83％，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降了67.5％。（P=0.0000014），證實(shí)Imatinib輔助治療可以降低GIST患者根治術(shù)後的疾病復(fù)發(fā)率。,術(shù)後輔助治療,局限性疾病進(jìn)展如果手術(shù)可行，則對(duì)進(jìn)展病變進(jìn)行手術(shù)切除?？紤]射頻消融或栓塞治療。繼續(xù)原劑量Imatinib治療或增加劑量或改用Sunitinib，CT或PET評(píng)價(jià)療效（進(jìn)展緩慢的患者建議繼續(xù)服用Imatinib）。對(duì)少數(shù)合併骨轉(zhuǎn)移的患者，考慮姑

58、息性放療。,進(jìn)展期治療,全身性疾病進(jìn)展身體狀況良好的患者繼續(xù)Imatinib治療（尤其是進(jìn)展緩慢的患者），並增加至患者可耐受的劑量。Imatinib增加劑量後進(jìn)展或不能耐受的患者可改用Sunitinib。CT或PET評(píng)價(jià)療效。如果患者無法從Imatinib或Sunitinib治療中獲益，則選擇最佳支持治療。,進(jìn)展期治療,活檢原則,GIST為柔軟易脆的腫瘤，活檢可能導(dǎo)致腫瘤出血並增加腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)。活檢應(yīng)當(dāng)考慮病灶的範(fàn)圍和疑診的

59、組織學(xué)類型（如淋巴瘤）。超音波內(nèi)鏡（EUS）活檢優(yōu)於經(jīng)皮活檢。在計(jì)畫進(jìn)行新輔助治療時(shí)必須進(jìn)行活檢。需要專門的病理科力量，對(duì)於複雜和少見的肉瘤，需請(qǐng)專業(yè)中心會(huì)診。如果鑑別診斷中有GIST，需要做CD117免疫染色。對(duì)CD117陰性的腫瘤，考慮進(jìn)行變異分析研究。小心操作，防止腫瘤破裂，以肉眼完全切除、假包膜完整為目標(biāo)。,Imatinib（Glivec ，基利克）,一種高選擇性KIT蛋白酪氨酸激酶抑制劑。最早的一項(xiàng)Imatinib

60、治療隨機(jī)研究結(jié)果顯示，對(duì)於晚期GIST患者，Imatinib治療的總緩解率為68％，臨床受益率（CR+PR+SD）為84％，中位總生存期達(dá)到58個(gè)月。相比之下，阿黴素治療的兩年生存率僅20％，單純手術(shù)治療中位生存時(shí)間不足14個(gè)月。國際多中心的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)證實(shí)，Imatinib對(duì)無法切除或轉(zhuǎn)移性GIST有效率達(dá)到50％。大約有5%的GIST為CD117陰性，但I(xiàn)matinib治療也可能有效。Imatinib治療達(dá)到最佳療效的時(shí)間

61、需要3～6個(gè)月，因此不宜過早判斷Imatinib耐藥。,Sunitinib（紓癌特）,一種多靶點(diǎn)的小分子酪氨酸激酶抑制劑，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制VEGFR、PDGFR、幹細(xì)胞因數(shù)受體（KIT）等。一項(xiàng)Ⅲ期大型臨床試驗(yàn)比較了Sunitinib與安慰劑治療Imatinib治療失敗/不能耐受的GIST患者的療效和安全性，Sunitinib為50mg/天，用藥4周，休息2周，每6周為一療程，兩組的客觀緩解率分別是7％和0％，疾病穩(wěn)定率分別是58％和4

62、8％，臨床獲益率分別是65％和48％，中位TTP分別為27.3周和6.4周，不良反應(yīng)主要是手足綜合癥和疲勞。2006年1月FDA批準(zhǔn)Sunitinib用於Imatinib治療失敗/不能耐受的GIST患者的治療。,局限性病變或可切除疾病,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病變,手術(shù)切除,病理活檢，包括CD117染色，基因檢測(cè),其他胃腸道肉瘤,病理結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,其他胃腸道肉瘤,確診GIST,參考相應(yīng)治療指南,術(shù)後輔助治療,不完全切除/R2切除/轉(zhuǎn)移性疾病,完

63、全切除,Imatinib治療直至疾病復(fù)發(fā),有研究證明，術(shù)後Imatinib治療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),確診GIST,參考相應(yīng)治療指南,可能達(dá)不到陰性切除或手術(shù)可導(dǎo)致明顯併發(fā)癥者,不可切除或疾病轉(zhuǎn)移,CT±MRI，PET,Imatinib 400mg/d；exon9突變，Imatinib 800mg/d,不考慮新輔助治療,考慮新輔助治療,,,,,,,,,,,,,,,每3－6個(gè)月體檢和腹部/盆腔CT檢查,,,,,,,,,,,,,Im

64、atinib400mg/d；exon9突變，Imatinib800mg/d,PET監(jiān)測(cè)療效可在2～4周後進(jìn)行,3個(gè)月內(nèi)CT±PET監(jiān)測(cè)療效,無進(jìn)展,疾病進(jìn)展,無進(jìn)展,繼續(xù)Imatinib治療3～6月,手術(shù)、栓塞 、射頻消融,繼續(xù)Imatinib治療,手術(shù)切除,完全切除,不完全切除/R2切除/轉(zhuǎn)移性疾病,Imatinib治療直至疾病復(fù)發(fā),繼續(xù)Imatinib治療，每3～6個(gè)月體檢和腹部/盆腔CT檢查,持續(xù)Imatinib治療相

65、同劑量或加量,Sunitinib或其他新藥,手術(shù)治療或繼續(xù)Imatinib治療,最佳支持治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腹腔內(nèi)的非GIST肉瘤,腹腔內(nèi)的非GIST肉瘤,可切除病變的治療可切除同時(shí)合併肝臟單個(gè)病灶轉(zhuǎn)移的治療無法切除或轉(zhuǎn)移性病變的治療復(fù)發(fā)疾病的治療,可切除病變的治療,手術(shù)±術(shù)中放療完全切除 追蹤（每3～6月進(jìn)行胸部/腹部/盆腔CT檢查，持續(xù)3年；此後每6月複查1次，持續(xù)2年；此後每年

66、1次）不完全切除 無法切除部分治療,,,可切除同時(shí)合併肝臟單個(gè)病灶轉(zhuǎn)移,原發(fā)灶的切除，同時(shí)可選擇：轉(zhuǎn)移灶的切除±術(shù)前或術(shù)後化療±放療消融治療（RFA）栓塞治療追蹤每3～6月進(jìn)行病史、體格檢查和影像學(xué)檢查,無法切除或轉(zhuǎn)移性病變的治療,可選擇：觀察，如果無癥狀化療放療姑息性手術(shù)最佳支持治療消融治療（RFA或冷凍療法）栓塞治療追蹤：每3～6月進(jìn)行病史、體格檢查和影像學(xué)檢查（胸部/腹部

67、/盆腔CT）,復(fù)發(fā)疾病的治療,孤立病灶（可切除），可選擇：手術(shù)化療最佳支持治療無法切除（僅肝臟轉(zhuǎn)移），可選擇：局部消融治療：肝葉切除，RFA或栓塞臨床試驗(yàn)最佳支持治療,復(fù)發(fā)疾病的治療,全身播散，可選擇觀察，如果無癥狀化療姑息性放療姑息性手術(shù)最佳支持治療消融治療栓塞治療,硬纖維瘤,硬纖維瘤是一種少見的腫瘤，占軟組織腫瘤的0.03%，Dahn統(tǒng)計(jì)每年每1百萬人群中僅發(fā)生2～5例，但在家族性腺瘤性息肉病中其發(fā)生率

68、可高達(dá)8％～38％，較一般人群高出852倍。硬纖維瘤多發(fā)於家族性腺瘤性息肉病，兩者的關(guān)係尤以手術(shù)創(chuàng)傷者為突出，啟發(fā)人們考慮到遺傳因素的可能性，但其病因目前仍不清楚。硬纖維瘤也稱為侵襲性纖維瘤病，常被認(rèn)為是良性腫瘤，事實(shí)上這類腫瘤是侵襲性成纖維細(xì)胞增生，具有局部浸潤(rùn)、無包膜和分化的特點(diǎn)。,背景,特徵,硬纖維瘤並不具備肉瘤的組織病理學(xué)特徵，但因其復(fù)發(fā)率高，自然病史長(zhǎng)，為達(dá)到根治而要求外科手術(shù)範(fàn)圍較大，組織病理學(xué)分類困難，因此歸入肉瘤

69、範(fàn)疇。硬纖維瘤術(shù)後易復(fù)發(fā)，因此常被歸類於低度惡性肉瘤，它可局部破壞和浸潤(rùn)，但很少轉(zhuǎn)移。絕大多數(shù)硬纖維瘤並非死於腫瘤本身，但可導(dǎo)致功能性損害。乳腺硬纖維瘤與乳腺癌在臨床表現(xiàn)和放射學(xué)上類似，因此兩者之間很難鑒別。,診斷,病史和體格檢查，包括對(duì)加德納氏綜合征的評(píng)估胸部影像學(xué)檢查對(duì)原發(fā)病灶選擇適當(dāng)?shù)腃T或MRI檢查,治療,可切除病變的治療首選手術(shù)R0切除：觀察或考慮術(shù)後放療（腫瘤較大）R1切除：再次手術(shù)或放療（術(shù)前未放療）或觀