酒與物質(zhì)依賴的藥物治療

1、1,酒與物質(zhì)依賴的藥物治療,,2,物質(zhì)依賴的治療原則與藥物概述,,3,精神活性物質(zhì),又稱成癮物質(zhì)或藥物，指能夠影響人類的情緒、行為、改變意識狀態(tài)，并有致依賴作用的化學(xué)物質(zhì)，人們使用這些物質(zhì)的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理狀態(tài)。毒品：是社會學(xué)概念，指具有很強成癮性的并在社會上禁止使用的化學(xué)藥物。,4,物質(zhì)依賴（藥物依賴）,藥物依賴（drug dependence），又稱藥癮（drug addiction），是

2、指對某些物質(zhì)或藥物強烈的渴求。病人為了謀求服藥后的精神效應(yīng)以及避免斷藥而產(chǎn)生的痛苦，強制性（不顧一切后果、沖動性地）長期慢性或周期性地服用。,5,藥物濫用與耐藥性,藥物濫用是指使用或不恰當(dāng)?shù)厥褂冕t(yī)學(xué)上不必要的藥物，ICD－10稱之為有害使用（harmful use）。而藥物依賴是一個科學(xué)和醫(yī)學(xué)上的概念。 耐藥性（tolerance）是指重復(fù)使用某種藥物，其效應(yīng)逐漸減低，如欲得到與用藥初期的同等效應(yīng)，必需加大劑量。,6,藥物

3、依賴性,藥物依賴性有精神依賴（psychological  dependence）是指病人對藥物的渴求，以期獲得服癮藥后的特殊快感。精神依賴的產(chǎn)生與藥物種類和個性特點有關(guān)。軀體依賴（physical dependence）是指反復(fù)使用藥物使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生了某種生化或生理變化，以致需要藥物持續(xù)存在于體內(nèi)，以避免出現(xiàn)戒斷綜合征（withdrawal syndrome）的癥狀。,7,導(dǎo)致產(chǎn)生產(chǎn)生

4、依賴的物質(zhì)（藥物）,鴉片類大麻類鎮(zhèn)靜催眠劑酒精類可卡因類,其他興奮劑包括咖啡因和苯丙胺致幻劑類煙草揮發(fā)性溶劑其他精神活性物質(zhì)。,可產(chǎn)生依賴的藥物很多， ICD－10將其分為十大類，即：,8,診斷標(biāo)準(zhǔn),,9,藥物依賴診斷標(biāo)準(zhǔn),有長期或反復(fù)使用精神活性物質(zhì)的歷史。 對精神活性物質(zhì)有強烈的渴求及耐受性，故至少有下述情況之一: ①不能擺脫使用這種物質(zhì)的欲望；②對覓取這種物質(zhì)的意志明顯增強；③為使用這種物質(zhì)而經(jīng)常放棄

5、其他活動或愛好；④明知這種物質(zhì)有害，但仍繼續(xù)使用，或為自己詭辯，或想不用或少用，但做不到或反復(fù)失?。虎菔褂脮r體驗到快感； ⑥對這種物質(zhì)耐受性增大； ⑦停用后出現(xiàn)戒斷綜合征。,10,戒斷綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),有精神活性物質(zhì)依賴史。 在停用或少用有依賴的精神活性物質(zhì)后，至少出現(xiàn)下列精神癥狀之三：①情緒改變：如焦慮、抑郁、煩躁、易激惹等；②意識障礙；③失眠；④疲乏、倦睡；⑤運動性興奮或抑制；⑥注意力不集中；⑦記憶減退；⑧判斷力減退；⑨幻覺或錯

6、覺；⑩妄想；⑾人格改變。,11,伴有以下軀體癥狀或體征 （至少二項）,①惡心嘔吐；②肌肉或身上各處疼痛；③瞳孔改變；④流鼻涕或淌眼淚或打哈欠；⑤腹痛、腹瀉；⑥燥熱感或體溫升高；⑦嚴(yán)重不適；⑧抽搐。,12,,以上癥狀的性質(zhì)與嚴(yán)重程度隨精神活性物質(zhì)的種類與劑量而定，再次足量使用，可使戒斷綜合征迅速消失。,13,治療,癮或病人渴求癮藥的意向如此強烈，一般很難自動戒藥。因此應(yīng)住院進(jìn)行治療。即使自覺住院。病

7、人往往不惜用說謊、偷竊等手段騙取藥物。故對入院病人必須詳細(xì)檢查其衣服、用品、書籍，并杜絕一切獲取癮藥可乘之機。這是保證治療見效的關(guān)鍵。早期治療，效果明顯。,14,對物質(zhì)依賴脫癮解毒的治療藥物,（主要為阿片類物質(zhì)）,15,分類,主要分為3大類：一是嗎啡受體激動劑的替代療法，利用同類藥物的交叉依賴原理，采用替代遞減療法進(jìn)行脫癮，減輕戒斷癥狀，常用藥有美沙酮、丁丙諾啡等二是作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，主要有可樂定、洛非西定、莨菪堿類藥物三

8、是對癥治療的抗精神病藥和抗抑郁、抗焦慮藥,16,美沙酮（methadone）,阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛效應(yīng)與嗎啡相等或略強，能控制阿片類物質(zhì)的戒斷癥狀。本身的耐受性及成癮性產(chǎn)生較慢。美沙酮替代遞減法適用于各種阿片類物質(zhì)的脫癮治療。1mg美沙酮可替代4 mg嗎啡、2mg二醋嗎啡、20mg哌替啶。美沙酮口服后吸收完全，蛋白結(jié)合率為85%，達(dá)峰時間3 h，T1/2為15h。在患者出現(xiàn)癥狀時給美沙酮口服，日劑量10～60mg。不良反應(yīng)有眩暈、惡

9、心、嘔吐、出汗、嗜睡等，也引起依賴性。對胎兒呼吸有抑制作用，禁用于分娩止痛。,17,左旋α-乙酰美沙酮（長效美沙酮，levo-alph-acetylmethadol，LAAM）,作用時間達(dá)72 h，口服后1一1.5 h起效。1 mg長效美沙酮替代6 mg嗎啡，一般隔天服1次，20~30 mg／次?？梢蕴娲郎惩S持治療。,18,丁丙諾啡（buprenorphine）,阿片受體部分激動、部分拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的25~40倍，作用時

10、間6~8 h。丁西諾啡的受體激動作用可被納洛酮拮抗，而受體拮杭作用強度與納洛酮相似，但作用時間比納洛酮長。舌下含服8 mg／d與美抄酮60~100 mg作用相似。,19,納洛酮（丙烯嗎啡酮，naloxone，narcan）,與嗎啡受體有很強的親和力，能競爭性對抗嗎啡引起的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、瞳孔縮小、欣快，以及過量中毒時出現(xiàn)的嚴(yán)重呼吸抑制、血壓下降、昏迷，驚厥等作用。在脫癮治療中，納洛酮常用來做催癮劑，用于防止脫癮后復(fù)吸，或作為各種脫癮

11、療法是否真正成功戒除的撿測試劑。用法為從脫癮治療的第5天開始，0.4一0.8mg／次，l一2／d。不良反少，偶有嗜睡、惡心、嘔吐、心動過速、高血壓和煩躁不安等。,20,納曲酮（naltrexone）,為長效阿片受體拮抗劑，一次使用可維持72 h，常用于脫癮后的維持治療，減少復(fù)吸率。每周使用3次，從10 mg/d逐漸增至100——150 mg/d。,21,可樂定（clonidine）,是中樞α2—腎上腺素受體激動劑的降血壓藥，可用于減

12、輕阿片類藥物的戒斷癥狀。主要利用α2—腎上腺素受體激動作用能向下調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的中樞興奮性而解除阿片類藥物的交感能戒斷癥狀，但不能解決焦慮和心理渴求等復(fù)吸問題。本身無成癮性。可樂定戒除二酯嗎啡的效果比戒除嗎啡要好，與納洛酮合用可提高脫癮效果?？蓸范诜笪昭杆?，生物利用度為75%，達(dá)峰時間2～4 h，作用維持6 h，T1/2為7～13h。 治療的最初幾日劑量為1.2一1.5mg，個別可達(dá)2 mg/d，分3次口服。第1日劑量約為高劑量

13、的2／3，第2日增至最高劑量，從第5天 開始每日遞減20％，至第11日或12日停止給藥。不良反應(yīng)有嗜睡，頭暈、口干、便秘、眼與鼻黏膜干燥；低血壓等。,22,洛非西定（lofexidine）,為可樂定的第二代產(chǎn)品，能選擇性激活中樞α2—腎上腺素受體，降低腦內(nèi)去甲腎上腺功能而減輕阿片類藥物成癮的部分戒斷癥狀。用于阿片類藥物輕、中度成癮者的脫癮治療。

14、口服易吸收，2—5h血藥濃度達(dá)峰值，T1/2為9—18h。第1日劑量約0.4—1.2mg，分2次口服。第2—4日劑量為1.2—2.0mg，分3次口服。從第5口開始每日遞減，至第11日或12日停止給藥。不良反應(yīng)同可樂定。,23,治療原則,緩慢撤完癮藥，一般成人，癮藥可在1周內(nèi)撤完：體弱、成癮久、藥量大或老年患者，為避免斷藥過程中出現(xiàn)心血管意外、虛脫，可較緩慢減藥，在10天至2周內(nèi)減完。,24,支持療法,各種軀體支持療法可改善病人營養(yǎng)，

15、減輕戒藥時的痛苦及急慢性中毒癥狀?？捎么罅烤S生素B族、維生素C、煙酸等。在有條件情況下，可為病人進(jìn)行促大腦代謝療法：能量合劑、大量維生素C、煙酸、谷氨酸鈉等加入5％～10％葡萄糖溶液200～500ml靜脈點滴，每日1次，20次為一療程，對擺脫戒斷癥狀、減輕各種植物神經(jīng)反應(yīng)，有較好療效。,25,失眠、焦慮等情緒反應(yīng)的處理,宜采用不成癮鎮(zhèn)靜劑，如安他樂、小量奮乃靜、氯丙嗪或泰爾登等。焦慮反應(yīng)明顯時，可適當(dāng)用抗焦慮藥物，如舒樂安定、安定等。硝

16、基安定兼有抗癲癇作用。可以預(yù)防減藥過程中出現(xiàn)癲癇大發(fā)作。,26,支持性心理治療,病人大多意志薄弱，對治療缺乏信心。必須經(jīng)常鼓勵和支持病人堅持治療，鼓勵病人參加各項文體活動，轉(zhuǎn)移其對癮藥的注意力。家庭社會支持，對病人出院后的鞏固療效十分關(guān)鍵。在康復(fù)階段必須取得家庭和工作單位的支持和監(jiān)督，切斷癮藥的來源和與癮藥提供者的交往，否則即使在住院條件下戒癮成功，出院后療效不易鞏固且有重染舊習(xí)的可能。出院后應(yīng)堅持門診觀察兩年，預(yù)防復(fù)發(fā)。,27,預(yù)防,

17、需要采取綜合性措施，實行多部門（衛(wèi)生、公安、司法、商業(yè)等）的協(xié)作，控制易成癮藥物的生產(chǎn)、銷售（臨床使用要在醫(yī)務(wù)人員中普及有關(guān)知識，提高對安眠藥、抗焦慮藥、嗎啡類成癮的警惕和早期識別，以減少成癮的產(chǎn)生。在已形成癮藥流行的地區(qū)。則需要在群眾中廣泛宣傳藥物成癮的危害性，以動員社會力量，協(xié)助有關(guān)部門，實施各項措施。,28,慢性酒精中毒的治療,,29,概述,酒精是一種親神經(jīng)性物質(zhì)，一次相對大量飲酒即可導(dǎo)致精神異常，如果長期飲用可以引起各種精神障礙

18、，包括依賴、戒斷綜合征以及精神病性癥狀。除精神障礙之外，常出現(xiàn)軀體損害的癥狀和體征。,30,飲酒與精神障礙,因飲酒而引起的精神障礙大體上可分為急性和慢性酒中毒兩大類，按酒中毒的性質(zhì)及臨床特征又可將急、慢性酒中毒各分為若干亞型。,31,飲酒與精神障礙,急性酒中毒 單純醉酒 病理性醉酒 復(fù)雜性醉酒 戒斷反應(yīng) 單純性酒精戒斷反應(yīng) 震顫譫妄 癲癇,記憶及智力障礙Wernicke腦病Korsakoff綜合征 酒中毒性癡呆其他

19、精神障礙 酒中毒性幻覺癥 酒中毒性妄想癥 人格改變,32,單純醉酒,又稱普通醉酒狀態(tài)，是由一次大量飲酒引起的急性中毒，臨床癥狀的嚴(yán)重程度與病人血液酒精含量及酒精代謝速度有關(guān)。,33,病理性醉酒,這是一種小量飲酒引起的精神病性發(fā)作。病人飲酒后急劇出現(xiàn)環(huán)境意識和自我意識障礙，多伴有片斷恐怖性幻覺和被害妄想，臨床上表現(xiàn)為高度興奮、極度緊張驚恐。過度疲勞或長期嚴(yán)重失眠有時可能促使病理性醉酒的產(chǎn)生。,34,復(fù)雜性醉酒,病人一般均有腦器質(zhì)性病

20、史，或者患有影響酒精代謝的軀體病，在此基礎(chǔ)上，小量飲酒后便發(fā)生急性中毒反應(yīng)，出現(xiàn)明顯的意識障礙，常伴有錯覺、幻覺或片斷被害妄想，有顯著的情緒興奮、易激惹，攻擊和破壞行為，緩解后病人對經(jīng)過部分或全部遺忘。,35,單純性酒精戒斷反應(yīng),手、舌或眼瞼震顫惡心、嘔吐、頭痛、焦慮、情緒不穩(wěn)自主神經(jīng)功能亢進(jìn)：出汗、心跳加快、血壓增高。短暫性幻覺、錯覺。,36,震顫譫妄,病人在長期飲酒后驟然減少酒量或停飲12～48小時產(chǎn)生短暫的意識障礙。有時間和

21、地點定向障礙，出現(xiàn)生動而鮮明的幻視與被害妄想；因而表現(xiàn)為極端恐懼不安或沖動行為。同時可見病人四肢粗大震顫和共濟(jì)失調(diào)，并常伴有發(fā)熱、大汗、心率過速、血壓升高以及瞳孔散大等。嚴(yán)重時可危及生命。震顫譫妄持續(xù)時間不等，一般為3～5天?；謴?fù)后患者對病情經(jīng)過部分或全部遺忘。,37,癲癇發(fā)作,在停飲后12～48小時出現(xiàn)。多為大發(fā)作。,38,記憶及智力障礙,Wernick 腦?。築1缺乏所致，表現(xiàn)眼球震顫、眼球不能外展及意識障礙，伴定向障礙、記憶障礙

22、、震顫譫妄等。柯薩可夫精神?。↘orsakov psychosis）：又稱柯薩可夫綜合征，近記憶缺損突出，常有虛構(gòu)和錯構(gòu)，定向力障礙。還有夜間譫妄和幻覺。 酒中毒性癡呆（alcoholic dementia）：由于長時間飲酒以及多次出現(xiàn)震顫譫妄發(fā)作后可逐漸發(fā)展至癡呆狀態(tài)，人格的改變也非常顯著。,39,其他精神障礙,酒中毒性幻覺癥  這是一種因長期飲酒引起的幻覺狀態(tài)。病人在突然減少或停止飲酒后48小時后

23、出現(xiàn)大量豐富鮮明、持續(xù)性的幻覺，以幻視、幻聽為主。酒中毒性妄想癥   病人在意識清晰的情況下出現(xiàn)嫉妒妄想與被害妄想。人格改變 病人變得自私、控制能力喪失、行為粗暴和殘忍等。,40,實驗室發(fā)現(xiàn),血液：巨幼紅細(xì)胞性輕度貧血血小板缺乏粒細(xì)胞降低生化：肝功能異常高尿酸血癥三酰甘油升高血清K、Mg、Zn濃度降低但PO4水平正常,診斷性檢查（相關(guān)器官功能障礙）內(nèi)鏡腹部超聲腹部CT肝臟活檢心電圖超

24、聲心動圖腦部CT或MRI神經(jīng)傳導(dǎo)通路檢查,41,治療,對于酒精所致精神障礙，尤其是慢性酒中毒的治療多采用綜合性療法，其基本步驟在世界大多數(shù)國家均較接近。戒酒  對癥治療 支持治療 心理治療,,42,戒酒,戒酒是治療能否成功的關(guān)鍵步驟。一般應(yīng)讓戒酒者在住院條件下接受治療，以斷絕酒的來源。臨床上應(yīng)根據(jù)病人酒依賴和中毒的嚴(yán)重程度靈活掌握戒酒的進(jìn)度，輕者可嘗試一次性戒斷，而對酒依賴嚴(yán)重的病人應(yīng)采用遞減法逐漸戒酒，避免出現(xiàn)嚴(yán)

25、重的戒斷癥狀以至危及生命。無論一次或分次戒酒，臨床上均要予以密切觀察與監(jiān)護(hù)。,43,震顫譫妄的處理,包括：一般注意事項，鎮(zhèn)靜，控制精神癥狀及其他支持治療等；,44,戒酒硫治療,目前尚無成熟的戒酒藥物，戒酒硫治療（TETD）能促使病人建立對飲酒的厭惡反射。該藥有一定的毒性，不可長期使用，一般3～5天為宜。,45,對癥治療,針對患者出現(xiàn)的焦慮緊張和失眠癥狀，可用抗焦慮藥，如安定、甲基三唑氯安定、安泰樂等對癥處理，宜給予能控制戒斷癥狀的最低劑

26、量。若病人出現(xiàn)抽搐，可肌肉注射安定或利眠寧，劑量分別為10～20mg和50～100mg，必要時每4小時重復(fù)注射一次。利眠寧亦可口服，日劑量為40～ 100mg，分 3次給藥。因為上述藥物均能引起依賴，故只宜短期使用。對于興奮躁動明顯的病人，可小劑量給予氯丙嗪或氟哌啶醇肌肉注射或口服治療。應(yīng)用促大腦營養(yǎng)代謝療法對減輕戒斷癥狀也有較好的效果。,46,支持治療,因多數(shù)病人有神經(jīng)系統(tǒng)損害以及軀體營養(yǎng)狀態(tài)較差，應(yīng)給予促進(jìn)神經(jīng)營

27、養(yǎng)藥物治療，同時補充大量維生素，尤其是B族維生素。對合并有胃炎和肝功能異常的患者，一般常規(guī)使用治療胃炎藥和保肝藥物。,47,心理治療,臨床實踐證明，行為療法對幫助病人戒酒有一定的作用。戒酒硫（disulfiram）的厭惡反射，阿樸嗎啡的厭惡反射療法也取得了較為滿意的效果。其他心理治療方法，如支持性心理治療和認(rèn)知療法等也有益于幫助患者戒酒和預(yù)防復(fù)發(fā)。,48,麻醉品濫用與依賴的治療,,49,麻醉品與阿片受體,麻醉品，或阿片制劑，與中樞神經(jīng)系

28、統(tǒng)和身體其他部位的特定阿片受體結(jié)合，這些受體介導(dǎo)鎮(zhèn)痛、欣快、呼吸抑制及便秘等阿片效應(yīng)。內(nèi)生性阿片肽（腦啡肽和內(nèi)啡肽）是阿片受體的天然配體，在痛感缺失、記憶、學(xué)習(xí)、犒賞、情緒調(diào)節(jié)和應(yīng)激耐受等方面都發(fā)揮著一定的作用。,50,阿片類藥物,鴉片類物質(zhì)，包括鴉片，鴉片中提取的生物堿、嗎啡，其衍生物海洛因，人工合成的度冷丁，美散酮（methadone）和鎮(zhèn)痛新（pantazocine）。以上這些物質(zhì)都可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和欣快，長時間大劑量吸食都會導(dǎo)致

29、精神依賴與軀體依賴。,51,阿片類藥物－海洛因,初次吸食海洛因多為朋友慫恿、出于好奇。90％病人報告第一次吸食海洛因后感頭暈、惡心甚至嘔吐。斷續(xù)吸食3～6天后體驗到“快感”，吸入方式最初為抽吸，又稱“打飛”，即將海洛因粉末加入香煙中吸食。隨后絕大多數(shù)吸毒者均改為燙吸，又稱“追龍”，即將海洛因粉末置于錫紙上加熱，用吸管將煙吸入。,52,共病與類型,70％的麻醉品成癮者會同時患有另外一種精神疾病，通常為重性抑郁、慢性酒精中毒或人格障礙。

30、濫用者分為3種類型：①源性濫用，主要是慢性疼痛患者錯誤使用處方鎮(zhèn)痛劑②醫(yī)生、護(hù)士、牙醫(yī)和藥師等易于得到麻醉品③“街頭”濫用者，為了追求更高的刺激從抽煙、飲酒、吸食大麻而轉(zhuǎn)為吸食阿片類物質(zhì),53,臨床表現(xiàn),精神癥狀 軀體癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 戒斷綜合征 植物神經(jīng)癥狀,,54,精神癥狀,情緒低落、消沉、易激惹；服用癮藥后情緒高、活躍。性格變化極為嚴(yán)重：自私、說謊、詭辯，不關(guān)心他人，對社會失去責(zé)任感。記憶力下降，注意力難以集中，創(chuàng)

31、造能力和主動性減低。失眠、睡眠質(zhì)量差、晝夜節(jié)律顛倒。智能障礙不明顯。,,55,軀體癥狀,一般營養(yǎng)狀況差、食欲喪失、多汗、便秘、體重下降。皮膚干燥、性欲減退。男性病人出現(xiàn)陽痿，性欲喪失、女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)。血管運動方面：可見臉紅、頭暈、冷汗、體溫升高或降低、心悸、心動過速。此外，有白細(xì)胞升高，血糖降低。,,56,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,可見震顫、動作和步態(tài)不穩(wěn)、言語困難、縮瞳，也可發(fā)現(xiàn)吸吮反射、掌頜反射、霍夫曼征陽性及感覺過敏。部分病人腦電圖輕度異

32、常，β活動增加或θ活動增加。,,57,戒斷綜合征,鴉片類戒藥癥狀十分痛苦。短效藥：斷藥8～12小時后即出現(xiàn)焦慮不安、打哈欠、流涕、寒戰(zhàn)和身體不同部位疼痛、失眠，病人完全不能入睡。48～72小時較為突出，歷時7～10天或2～3天后便顯著減輕。在意識不清晰時常伴有精神運動性不安、躁動。有時可伴有鮮明生動的幻覺。長效藥1～3天出現(xiàn)癥狀，性質(zhì)與短效藥物類似，極期在3～8天，持續(xù)數(shù)周。,,58,植物神經(jīng)癥狀,惡心嘔吐，全身痛覺過敏，瞳孔擴大，發(fā)熱

33、出汗。肌肉抽搐常見。以上癥狀一般在戒藥72小時后減輕。但精神癥狀：焦慮不安、失眠等癥狀持續(xù)l～2周或更 久。,,59,治療,脫毒治療 非替代療法替代療法預(yù)防復(fù)吸、社會心理干預(yù),,60,非替代療法,緩慢撤完癮藥，一般成人，癮藥可在1周內(nèi)撤完：體弱、成癮久、藥量大或老年患者，為避免斷藥過程中出現(xiàn)心血管意外、虛脫，可較緩慢減藥，在10天至2周內(nèi)減完。,,61,替代療法,即用成隱性較弱的藥物替代之，特別在海洛因成癮的治療中，如用美散

34、酮或丁丙諾啡替代嗎啡、海洛因成癮，然后將替代藥物逐漸減少并最后停用（14～21天）。,,62,海洛因戒藥過程中抗精神病藥物的應(yīng)用（1）,在海洛因戒藥過程中。易出現(xiàn)興奮躁動甚至意識障礙，以戒藥開始數(shù)天最為嚴(yán)重。必須及時控制興奮沖動并注意保護(hù)病人安全。一般可肌注或口服氯丙嗪合并非那根各25一50mg，每日3次。興奮躁動嚴(yán)重者，對心血管系統(tǒng)功能良好的成年患者，可用氯丙嗪非那根合劑，用生理鹽水稀釋后，緩慢靜注。,63,海洛因戒藥過程中抗精神病藥

35、物的應(yīng)用（2）,此外肌注氟哌啶醇5～10mg，每日2-3次，亦有助于控制興奮。當(dāng)軀體依賴癥狀控制后，病人對藥物渴求的心理依賴可在較長時間內(nèi)存在。根據(jù)臨床癥狀，宜以抗精神病藥物或抗焦慮藥物，繼續(xù)鞏固治療至少2～3個月為宜。,64,預(yù)防復(fù)吸、社會心理干預(yù),社會心理治療十分重要，包括：認(rèn)知行為治療、復(fù)吸預(yù)防、行為治療、群體治療、家庭治療等。必須經(jīng)常鼓勵和支持病人堅持治療，鼓勵病人參加各項文體活動，轉(zhuǎn)移其對癮藥的注意力。在康復(fù)階段必須取得家庭和

36、工作單位的支持和監(jiān)督，切斷癮藥的來源和與癮藥提供者的交往。出院后應(yīng)堅持門診觀察兩年，預(yù)防復(fù)發(fā)。,65,撤藥或戒斷綜合征的處理,可樂定或洛非西定 美沙酮替代療法 丁丙諾啡的使用納曲酮的使用,66,可樂定或洛非西定,對減輕交感神經(jīng)過度興奮的戒斷癥狀有一定效果，在撤藥期給予此類藥物治療維持2—3周。雖然有極度的不適，但阿片撤藥反應(yīng)在成人一般不會導(dǎo)致軀體危險或危及生命（不像酒精戒斷）。然而，在“街頭濫用者”的新生兒中發(fā)生戒斷綜合征卻有3％

37、一30％的致死率。,67,使用可樂定或洛非西定治療期間應(yīng)注意,①治療頭4d應(yīng)盡量臥床休息，改變體位時動作應(yīng)緩慢，定時監(jiān)測血壓與心率②出現(xiàn)頭昏、眼花、心悸、面色蒼白或昏到，應(yīng)馬上臥床，密切觀察血壓③如連續(xù)發(fā)生直立性低血壓或臥位血壓持續(xù)低于90／50mmHg，應(yīng)減少當(dāng)日劑量的1／4，并密切觀察④對體重較輕、進(jìn)食不佳、基礎(chǔ)血壓偏低者應(yīng)密切觀察。,68,美沙酮替代療法,美沙酮是阿片受體激動劑，可避免出現(xiàn)撤藥或戒斷綜合征，在阿片類物質(zhì)成癮中

38、是一種被廣泛應(yīng)用的脫癮治療方法。多數(shù)患者一般給予美沙酮10～25 mg，2／d，如果出現(xiàn)了戒斷綜合征則需要增加劑量，一般不超過80mg／d。以后逐漸遞減，2—3周可逐步脫癮，以后用長效美沙酮維持。美沙酮出有提高情緒的作用，在維持治療時可以使阿片類物質(zhì)或非阿片類物質(zhì)的使用減少，減少犯罪并且減輕抑郁癥狀。,69,左旋–α–乙基美沙酮（LAAM）,是長效的合成麻醉品，每周一、三、五用藥3次，每次20—60 mg。口服長效美沙酮在維持治療中最為

39、方便。一些患者在使用LAAM后會有緊張不安和興奮等反應(yīng)。,70,丁丙諾啡,是一種弱阿片受體拮抗劑，可以部分阻斷麻醉品的效果，與低劑量美沙酮維持治療的作用相當(dāng)。,71,納曲酮,為了阻止戒斷患者的復(fù)吸，通常給患者應(yīng)用50~150 mg／d的口服拮抗劑納曲酮（長效阿片受體拮抗劑），它能夠在 患者復(fù)吸時阻斷麻醉品的欣快和鎮(zhèn)痛等作用。,72,慢性疼痛綜合征,醫(yī)生應(yīng)該避免使確診的慢性疼痛綜合征患者產(chǎn)生麻醉品成癮（這與對急性疼痛患者給予

40、處方鎮(zhèn)痛劑有區(qū)別）。一旦慢性疼痛綜合征患者對麻醉品產(chǎn)生耐受和軀體依賴，撤藥和戒斷綜合征會增加患者的疼痛，使本來已經(jīng)比較困難的問題更難解決。我們應(yīng)該教育患者，藥物治療是用來減輕疼痛對軀體功能的影響，而不完全是為了鎮(zhèn)痛。非藥物治療方法也應(yīng)該是治療計劃的一部分。,73,慢性麻醉品使用者的確定,血和尿中阿片的檢測以及納曲酮激發(fā)實驗可以用來確定慢性麻醉品使用者。在納曲酮激發(fā)實驗中0.4mg納曲酮在5min內(nèi)緩慢靜脈注射，l一2 h后即可出現(xiàn)

41、戒斷癥狀。,74,麻醉品濫用與依賴的治療小結(jié),只有當(dāng)患者決心過一種長期遠(yuǎn)離毒品的生活方式時，才能實現(xiàn)真正的康復(fù)。專門的指導(dǎo)和配套的計劃，包括麻醉品使用者救助協(xié)會，是治療的主要內(nèi)容。結(jié)合藥物治療也有幫助，一方面可以阻斷阿片類物質(zhì)所帶來的欣快，另一方面可以防止撤藥或戒斷綜合征的發(fā)生。一些共患的精神障礙也必須要積極地做出診斷和處理。,75,對醫(yī)務(wù)工作者的特殊要求,醫(yī)生一定不能給自己或他們的家庭成員開阿片類的藥品；而醫(yī)療單位應(yīng)該盡早發(fā)現(xiàn)

42、有藥物濫用的醫(yī)生并使他們盡快康復(fù)。,76,可卡因濫用與依賴的治療,,77,概況,可卡因產(chǎn)自古柯屬可可樹葉或秘魯與玻利維亞地區(qū)的其他古柯屬樹。幾個世紀(jì)以來，當(dāng)?shù)赝林用褚跃捉拦趴聵淙~減少疲勞、降低饑餓感或增加快感。19世紀(jì)中葉，可卡因被提取出來．除用作麻醉藥外，還用于治療無力狀態(tài)、性功能減退、抑郁等，這就為可卡因易感者打開了接觸的大門。19世紀(jì)末及20世紀(jì)初，可卡因濫用便在美國開始流行。,78,臨床表現(xiàn),濫用方式濫用者臨床表現(xiàn)可卡因急

43、性中毒可卡因的戒斷癥狀,79,濫用方式,目前，鹽酸可卡因和所謂“可拉克（crack）”是濫用的主要物質(zhì)。鹽酸可卡因是從古柯葉中提取的一種白色結(jié)晶粉，濫用者常以鼻吸方式，通過黏膜吸收，使可卡因迅速進(jìn)入血液循環(huán)，也有靜脈注射方式濫用者。有不少人將可卡因與二酷嗎啡混合靜脈注射，據(jù)稱能增強欣快感和消除單獨使用二醋嗎啡時的疲倦等。,80,濫用者臨床表現(xiàn),可卡因能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使用者產(chǎn)生欣快感，但有時也會造成心境惡劣，有時會伴隨出現(xiàn)不安與興奮

44、、活多。使用小劑量時，可以協(xié)調(diào)運動性活動，但隨著用量增加可出現(xiàn)震顫乃至脊髓反射強化而產(chǎn)生肌強直性抽搐?？煽ㄒ虼碳ぱ苓\動中樞與嘔吐中樞，可引起血壓升高、心率加快、嘔吐等，隨之，延髓在興奮過后也可出現(xiàn)抑制，呼吸中樞衰竭時可致死。,81,可卡因急性中毒,主要表現(xiàn)為欣快、易爭斗、夸大、過分警覺，精神運動性興奮、判斷失誤，有明顯的社會或職業(yè)損害。并有以下體征：心動過速、瞳孔擴大，血壓升高、呼吸急促、震顫、惡心嘔吐、視觸幻覺等。如果中毒較深，可有

45、站立不穩(wěn)、吐詞不清、焦躁不安，可有短暫的牽連觀念、被害妄想和一些怪異動作，嚴(yán)重者意識障礙、抽搐。可卡因所致的譫妄及妄想與其他器質(zhì)性譫妄及妄想類似。單純可卡因急性中毒常常是自限性的，在48h內(nèi)可完全恢復(fù)。,82,可卡因的戒斷癥狀,主要臨床表現(xiàn)為心境惡劣，如抑郁、易激惹、焦慮不安，疲勞感，失眠或多睡，可有牽連觀念、被害妄想、自殺企圖。上述癥狀在停止使用可卡因后2～4 d達(dá)到高峰，抑郁和易激惹可持續(xù)效月。,83,可卡因濫用與依賴的治療,患者一

46、旦對可卡因產(chǎn)生依賴，就很難戒斷，一般應(yīng)采取住院治療。,84,脫癮治療,⑴緩慢脫癮：對藥物的劑量采用遞減、緩慢撤完的方法。根據(jù)患者的年齡、身體狀況、服用劑量，決定減藥的速度，一般以不出現(xiàn)明顯的戒斷癥狀為宜，可在1—2周內(nèi)減完。 ⑵快速脫癮：指硬性快速停用藥物。7—10d完成戒斷，此方法患者痛苦較多，不適于年老體弱者?？捎棉卓箘┨娲委煟缬眉{曲酮（naltrexone）、納洛酮（naloxone）等。,85,對癥治療,主要治療軀體

47、癥狀、戒斷癥狀和精神癥狀。對興奮躁動、幻覺妄想、譫妄狀態(tài)等癥狀可采用小量杭精神病藥治療，如用氯丙嗪25～50mg，每日3次口服肌注氟哌啶醇5～10mg，每日2～3次氯丙嗪和異丙嗪各25～50mg，每日3次，亞冬眠治療。,86,支持治療,應(yīng)用改善營養(yǎng)、促進(jìn)大腦代謝的藥物，如維生素C，維生素B、煙酸，谷氨酸鈉、能量合劑等．采用靜脈點滴，每日1次，20次為1個療程。,87,苯丙胺類興奮劑濫用的治療,,88,概述,苯丙胺類興奮劑（amp

48、hetamine-type stimulants，ATS）指苯丙胺及其同類化合物包括苯丙胺（安非他明，amphetamine）、哌甲酯、匹莫林、甲基苯丙胺（冰毒，methamphetamine）、3，4—亞甲二氧基甲基安非他明（MDMA，ecstasy，搖頭丸）、麻黃堿（ephedrine）、芬氟拉明（fenfluramine）、偽麻黃堿等。前已述及，目前ATS在醫(yī)療上主要用于兒童注意缺陷／多動障礙、發(fā)作性睡病、減肥等非法類興奮劑

49、如甲基苯丙胺、MDMA等則被濫用者用于各自不同的目的，導(dǎo)致了一系列不良的健康和社會后果。,89,苯丙胺類藥物的作用機制,苯丙膠類藥物大多主要作用于兒茶酚胺神經(jīng)細(xì)胞的突觸前膜，通過促進(jìn)突觸前膜內(nèi)單胺類遞質(zhì)（如去甲腎上腺素、多巴胺和5—羥色胺等）的釋放、阻止遞質(zhì)再攝取、抑制單胺氧化酶的活性而發(fā)揮藥理作用，而毒性作用在很大程度上可被認(rèn)為是藥理學(xué)作用的加劇。致欣快、愉悅作用主要與影響多巴胺釋放、阻止重吸收有關(guān)。其他作用包括覺醒度增加、支氣管擴張

50、、心率加快、心排血量增加、血壓增高、胃腸蠕動降低、口干、食欲降低等。,90,用藥后表現(xiàn),中等劑量的ATS可致舒適感、警覺增加、話多、注意集中、運動能力增加等還可有頭昏、精神抑郁、焦慮、激越，注意減退等，依個體的情況（耐受性、藥物劑量等）而有所不同。,91,精神依賴,使用ATS，特別是靜脈使用后，使用者很快出現(xiàn)頭腦活躍、精力充沛、能力感增強，可體驗到難以言表的快感，即所謂騰云駕霧感（flash）或全身電流傳導(dǎo)般的快感（rush）；數(shù)小

51、時后，使用者出現(xiàn)全身乏力、精神壓抑、倦怠、沮喪而進(jìn)入所謂的苯丙胺沮喪期（amphetamines blues）。以上的正性和負(fù)性體驗使得吸毒者陷入反復(fù)使用的惡性循環(huán)中，這也是形成精神依賴的重要原因之一。一般認(rèn)為，ATS較難產(chǎn)生 軀體依賴而更容易產(chǎn)生精神依賴。,92,ATS的急性中毒臨床表現(xiàn),為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮癥狀。輕度中毒表現(xiàn)為瞳孔擴大、血壓升高、脈搏加快，出汗、口渴、呼吸困難、震顫、反射亢進(jìn)、頭痛、興奮躁動等癥狀

52、；中度出現(xiàn)精神錯亂、譫妄、幻聽、幻視、被害妄想等精神癥狀；重度中毒時出現(xiàn)心律失常、痙攣、循環(huán)衰竭、出血或凝血、高熱、胸痛，昏迷甚至死亡。長期使用可能出現(xiàn)分裂樣精神障礙、躁狂—抑郁狀態(tài)及人格和現(xiàn)實解體癥狀、焦慮狀態(tài)、認(rèn)知功能損害，還可出現(xiàn)明顯暴力、傷害和殺人犯罪傾向。,93,苯丙胺類興奮劑濫用的治療,ATS濫用可以產(chǎn)生精神依賴，但與二醋嗎啡、大麻等毒品不同，在突然停吸后常不會產(chǎn)生像阿片類，酒類的嚴(yán)重的軀體戒斷癥狀。對于ATS的戒斷及

53、毒性癥狀，只需對癥處理。,94,精神癥狀的治療,ATS服用者可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)幻覺、妄想、意識障礙、傷人行為等癥狀，絕大部分患者在停止吸食后的2—3 d內(nèi)上述癥狀即可消失。對于癥狀嚴(yán)重者一般選用氟哌啶醇，理由是氟哌啶醇為D2—受體阻斷劑，能特異性阻斷ATS的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，大量的臨床報告證實效果良好，常用量為2～5 mg肌注，視病情輕重調(diào)整劑量。地西泮等苯二氮卓類藥物也能起到良好的鎮(zhèn)靜作用。,95,急性中毒患者的治療,常出現(xiàn)

54、高熱、代謝性酸中毒和肌痙攣癥狀。處理的原則是：足量補液，維持水、電解質(zhì)平衡，利尿、促進(jìn)排泄。惡性高熱是由于骨骼肌代謝亢進(jìn)所致，多數(shù)中毒者是由于惡性高熱和高乳酸血癥及最終出現(xiàn)的循環(huán)衰竭或休克而死亡。降溫措施可用物理降溫（冰敷、醇?。∪馑沙谑强刂聘唧w溫的有效方法，可靜脈緩注硫噴妥鈉0.1—0.2g或用肌肉松弛劑琥珀酰膽堿，注意呼吸和肌肉松弛情況，必要時可重復(fù)。同時應(yīng)暢通呼吸道、給氧、氣管插管、安定止痙，有條件者可行透析治療。,96