長(zhǎng)期昏迷的促醒治療

1、長(zhǎng)期昏迷的促醒治療,概述,在我國(guó)腦外傷引起的長(zhǎng)期昏迷患者每年以5-10萬人的速度遞增，長(zhǎng)期昏迷患者“死不了，活不好”的狀態(tài)，給國(guó)家和社會(huì)帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力。隨著研究的深入，近年來對(duì)長(zhǎng)期昏迷有了新的認(rèn)識(shí)，治療上取得了一定的進(jìn)展。本文就腦外傷引起的長(zhǎng)期昏迷的有關(guān)問題綜述如下,1.基本概念,目前對(duì)長(zhǎng)期昏迷或植物狀態(tài)的定義仍沒有一致的意見。有人認(rèn)為腦創(chuàng)傷患者傷后持續(xù)昏迷1月以上稱為長(zhǎng)期昏迷，也有人認(rèn)為顱腦創(chuàng)傷患者傷后持續(xù)昏迷2周以上就

2、屬于長(zhǎng)期昏迷。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)院（American Academy of Neurology,AAN）對(duì)植物狀態(tài)的臨床定義是：“身體周期性清醒和睡眠，但是沒有任何具有認(rèn)知或能夠?qū)ν饨绲氖虑榛虼碳に磉_(dá)出行為或大腦新陳代謝的證據(jù)?！碑?dāng)這種認(rèn)知喪失持續(xù)超過一段時(shí)間后，這種情況被稱為持續(xù)性植物狀態(tài)(Persistent Vegetative State,PVS)。這一稱謂是Jennett和Plum于1972年首創(chuàng)的。美國(guó)PVS多學(xué)科研究組于1

3、994年提出PVS的定義是：“患者完全喪失對(duì)自身及周邊環(huán)境的認(rèn)知，喪失語言理解和表達(dá)能力，二便失禁，有睡眠-覺醒周期，下丘腦及腦干自主神經(jīng)功能完全或部分保留。”對(duì)于診斷PVS的最短時(shí)間，目前也未統(tǒng)一，日本學(xué)者Ohta和Higashi主張植物狀態(tài)患者必須超過3個(gè)月才能診斷為PVS。Bricolo主張外傷昏迷后1年才能診斷為PVS。而美國(guó)學(xué)者則提出創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷性腦損傷后持續(xù)處于植物狀態(tài)1個(gè)月，即可診斷PVS。我國(guó)傾向于日本學(xué)者將創(chuàng)傷性腦損

4、傷后3個(gè)月未清醒者確定為PVS。本文指的長(zhǎng)期昏迷就是PVS。,2.發(fā)病機(jī)理,重型顱腦損傷所致的PVS，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)神經(jīng)軸突損傷所致（但確切的昏迷-清醒“路線圖”尚不清楚）。意識(shí)包括意識(shí)的內(nèi)容和意識(shí)的開關(guān)系統(tǒng)，意識(shí)的“開關(guān)系統(tǒng)”包括特異性上行投射系統(tǒng)和非特異性上行投射系統(tǒng)。后者主要指腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。意識(shí)的“開關(guān)系統(tǒng)”可以激活皮質(zhì)，并使之維持興奮，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，意識(shí)的內(nèi)容即大腦皮質(zhì)的高級(jí)活

5、動(dòng)。意識(shí)的內(nèi)容和“開關(guān)系統(tǒng)”兩者任何一種受到損害，意識(shí)就會(huì)發(fā)生障礙。,3.促醒治療,治療原則 ①防治聯(lián)合傷。腦損傷患者常合并顱腦以外的損傷，如果其它系統(tǒng)的損傷得不到良好的治療，將會(huì)影響患者蘇醒，甚至?xí)又啬X損害 ②腦保護(hù)治療。PVS患者的神經(jīng)細(xì)胞會(huì)發(fā)生腦代謝紊亂、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改變，故早期、足量使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞，可以避免腦細(xì)胞進(jìn)一步受到損害。,3.促醒治療,治療原則③保持呼吸道通暢，保證供氧。由于昏

6、迷患者的咳嗽反射和吞咽反射變淺或消失，呼吸道的分泌物難以有效排出，易導(dǎo)致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。必要時(shí)應(yīng)予以行氣管切開或呼吸機(jī)輔助呼吸 。④防治感染?；杳曰颊叩挚沽Φ拖拢滓鸱尾?、尿道感染及下肢深靜脈血栓的形成。故應(yīng)選用廣譜抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小為宜。,3.促醒治療,治療原則⑤預(yù)防和控制高熱?；颊哂捎谙虑鹉X體溫調(diào)節(jié)功能紊亂或感染引起的高熱對(duì)腦神經(jīng)的損害嚴(yán)重，對(duì)意識(shí)的恢復(fù)不利，應(yīng)采用物理降溫、藥物降溫或聯(lián)合使用 。⑥預(yù)防

7、和控制癲癇。腦外傷后極易引發(fā)外傷性癲癇，癲癇尤其是大發(fā)作，可以加重神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧。故對(duì)癲癇應(yīng)早預(yù)防、早治療。但抗癲癇藥物有鎮(zhèn)靜作用，長(zhǎng)期大量使用反而會(huì)加劇患者的意識(shí)喪失，有報(bào)道稱抗癲癇藥和解痙藥都被認(rèn)為對(duì)PVS的恢復(fù)不利。即使使用，也應(yīng)使用較小劑量 。,3.促醒治療,治療原則⑦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)?；杳曰颊叩哪芰肯氖钦Ｈ说?40%-250%，足夠的營(yíng)養(yǎng)支持是昏迷患者康復(fù)的基本條件 。⑧防治并發(fā)癥。加強(qiáng)翻身，叩背及皮膚護(hù)理以防止褥瘡發(fā)生；使

8、用胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防應(yīng)急性潰瘍；行腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水等。,3.1藥物促醒,目前發(fā)現(xiàn)對(duì)PVS促醒治療有作用的藥物主要有兒茶酚胺激動(dòng)劑，膽堿能激動(dòng)劑（包括抗膽堿酯酶抑制劑）和其他一些藥物。,3.1.1兒茶酚胺激動(dòng)劑,腦損傷后可引起中樞多巴胺神經(jīng)元及通路破壞，導(dǎo)致多巴胺合成減少兒茶酚胺神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)受影響。兒茶酚胺激動(dòng)劑能減輕抑制。另外，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以使腦血流量增加，提高腦灌注壓。國(guó)內(nèi)張宏等報(bào)道從昏迷2個(gè)月左右開始由鼻飼管注入嗅隱

9、停2.5mg和美多巴0.25g，3次/天，10天為1療程，每個(gè)療程結(jié)束后每次增加2.5mg嗅隱停和0.25g美多巴，最大劑量為：嗅隱停20mg、美多巴2.0g，3次/天。最大劑量治療兩個(gè)療程后逐漸減量至維持量（開始量）。傷后半年采用GOS評(píng)定治療結(jié)果顯示：催醒治療組與常規(guī)對(duì)照組相比：催醒治療組傷后6個(gè)月GOS評(píng)分恢復(fù)良好者9例，占30.0%；中殘和重殘者各7例，占23.3%；PVS者8例，占26.7%。常規(guī)對(duì)照組恢復(fù)良好者4例，占19.

10、1%；中殘3例，占14.2%；重殘7例，占33.3%；PVS者11例，占52.4%。催醒治療組與常規(guī)對(duì)照組比較有顯著差異（P〈0.05）。其原理是美多巴在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為多巴胺和去甲腎上腺素，補(bǔ)充正常遞質(zhì)的不足；溴隱停則是選擇性作用于多巴胺受體的突觸后膜使其增強(qiáng)對(duì)多巴胺的敏感性，增強(qiáng)多巴胺的療效。Horiguchi等對(duì)曾報(bào)道長(zhǎng)期服用金剛烷胺，臨床及腦電圖均有好轉(zhuǎn)，其機(jī)理是加強(qiáng)多巴胺的合成與釋放，減少其攝取。,3.1.2膽堿能激動(dòng)劑,最近

11、從我國(guó)石杉科植物千層塔中分離出一種生物堿-石杉?jí)A甲，是一種高效膽堿酯酶抑制劑，對(duì)改善認(rèn)知、記憶及行為作用明顯。其他促醒的抗膽堿酯酶類藥物還有他克林、維那克林等。常用的膽堿能激動(dòng)劑為胞二磷膽堿，其使用方法為：靜滴1次/日，每次250-1000mg加入5%的葡萄糖液500ml稀釋后靜滴；或肌注250mg,2次/日。它能增強(qiáng)有關(guān)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能，對(duì)錐體束起興奮作用。使受損的運(yùn)動(dòng)功能得以恢復(fù)，還可擴(kuò)張血管床，增加腦血流量。,3.1.3其他藥物

12、,鹽酸納洛酮（金爾倫）全國(guó)多中心雙盲臨床研究課題組對(duì)鹽酸納洛酮（金爾倫）治療急性顱腦損傷病人隨機(jī)雙盲多中心前瞻性臨床研究證實(shí)鹽酸納洛酮（金爾倫）治療組療效明顯優(yōu)于安慰劑組（P〈0.05〉，且通過劑量-效應(yīng)的研究認(rèn)為0.3mg/Kg，鹽酸納洛酮是最合適的臨床使用劑量。對(duì)顱腦損傷患者，按0.3mg/Kg體重，連用3天，第4日至第10日統(tǒng)一劑量為4.8mg/天，共用10天。雖然文獻(xiàn)報(bào)道中尚未見單獨(dú)使用神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷酯、腦復(fù)康、腦活素

13、、腦苷肌肽、克腦迷、氯酯醒、細(xì)胞色素C、ATP、尼莫地平、銀杏葉制劑等對(duì)PVS的預(yù)后轉(zhuǎn)歸的積極療效，但在綜合治療中又常使用此類藥物。,3.2中醫(yī)藥治療,中醫(yī)藥作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的經(jīng)典，其在治療PVS中的基本原則為：“扶正祛邪，扶正以易腎填精，補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，祛邪以祛淤血、化痰濁、通經(jīng)絡(luò)為主，以達(dá)到腎精足、腦髓充、淤濁消，從而恢復(fù)神志。”國(guó)內(nèi)孫秀娥有報(bào)道使用安宮牛黃丸，1丸，3次/日，對(duì)PVS促醒取得較好療效。針灸治療PVS拓展了針刺治療病種的

14、范圍。在辨證的基礎(chǔ)上確立治療原則：“腦為髓之海，其輸上在其蓋，下在風(fēng)府?！痹谘ㄎ坏倪x擇時(shí)，主要以頭面部、沖、任、督脈及經(jīng)驗(yàn)穴為主。在針法、炙法方面，我們選用頭皮針、面針、毫針長(zhǎng)留法、電針法及炙法等。每日針灸1次，10天為1個(gè)療程。結(jié)果顯示：針灸治療PVS總有效率為82%，且病程越長(zhǎng)，有效率越低；治療在11-15個(gè)療程者效果最佳，短療程的治療意義不大。,3.3高壓氧治療（Hyperbaric Oxygen,HBO）,HBO療法是指大于1個(gè)

15、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓(lata)的高壓氧艙內(nèi)間斷吸入100%氧的治療方法。臨床實(shí)踐證實(shí)高壓氧可以①糾正腦缺氧，維持神經(jīng)細(xì)胞的能量供應(yīng)。②降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。③改善腦微循環(huán)。④改善腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，促進(jìn)昏迷覺醒。潘賀葵等采用自身對(duì)照的方法治療59例PVS患者，結(jié)果與治療前相比較總有效率為74.6%且治療72次以上者療效顯著提高。目前認(rèn)為，高壓氧治療開始越早、療程越長(zhǎng)，效果越好。,3.4電刺激治療,神經(jīng)電刺激包括脊髓電刺激（Spinal

16、 Cord Stimulation,SCS），深部腦刺激（Deep Brain Stimulation,DBS,俗稱“大腦起搏器”），周圍神經(jīng)刺激，包括正中神經(jīng)刺激（Medianus Nervi Stimulation，MNS）,迷走神經(jīng)刺激（Vagus Nervi Stimulation,VNS）等。自從日本Komai 1982年開展頸部脊髓硬膜外刺激（cervical Spinal Cord Stimulation,cSCS）催醒

17、PVS以來，神經(jīng)電刺激促醒PVS較多的應(yīng)用于臨床。1996年Hirata[11]首次報(bào)道應(yīng)用改良的SCS法（腰穿法植入刺激電極）治療10例PVS患者，其中4例患者最終能與外界交往。Kanno總結(jié)治療的130例PVS中56例（43%）意識(shí)恢復(fù)，另有23例的GCS評(píng)分提高了5分，目前認(rèn)為SCS總有效率在20%-40%。DBS則是通過；立體定向技術(shù)將針狀電極置入非特異丘腦核和/或中腦網(wǎng)狀系統(tǒng)核。而Yamamoto應(yīng)用DBS治療PVS25例，其

18、中7例能與他人交流，但仍長(zhǎng)期臥床。上述兩種方法，基礎(chǔ)和臨床實(shí)驗(yàn)研究均取得了較好的療效。MNS是將盤狀電極置于雙側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面給予電刺激。Tanaka對(duì)近3年16例PVS患者行MNS治療，4例恢復(fù)至中度殘廢（MD），4例恢復(fù)至重度殘廢（SD），8例可執(zhí)行簡(jiǎn)單命令。MNS與SCS、DBS相比具有非創(chuàng)傷性、無并發(fā)癥、易操作且費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。VNS則需手術(shù)自頸部分離出迷走神經(jīng)，環(huán)狀電極包饒后外接電刺激，該技術(shù)尚處于臨床研究階段。對(duì)于昏迷病人只要

19、病情許可，應(yīng)盡可能早的進(jìn)行神經(jīng)電刺激治療。,3.5其他療法,①音樂治療。②親情療法。Delong報(bào)道PET檢查聽母親講故事的患者，發(fā)現(xiàn)其扣帶回、有冊(cè)顳中回和運(yùn)動(dòng)前皮層的腦血流量增加，比對(duì)照組（非語言的聲刺激）要高。③按摩治療，楊會(huì)道報(bào)道，對(duì)PVS患者采用頭頸部、面部、口內(nèi)、四肢、腹部、腰背部等各部穴位按摩，適當(dāng)配合支持療法，證實(shí)按摩促醒PVS病人是有效措施。④環(huán)境刺激，可以通過大腦接受外界信息的五個(gè)感覺通路（視覺、聽覺、嗅覺、味覺