胃腸外科皮下注射低分子肝素的護(hù)理

1、,,皮下注射低分子肝素的護(hù)理胃腸外科 林琴芳,,,案例,患者，女，68歲，5年前間斷出現(xiàn)胸痛，活動(dòng)后加重，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可緩解，未系統(tǒng)治療。近年來(lái)癥狀頻繁出現(xiàn)，疼痛加重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息后不緩解，可達(dá)30 min，并向后背放散。入院時(shí)神清語(yǔ)明,查體合作， Bp l50／100 mm Hg，心肺及腹部無(wú)陽(yáng)性體征。心電圖示：竇性心律、胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移，偶發(fā)室性期前收縮。生化檢查：CK 223.5 U／L。血常規(guī)、凝

2、血時(shí)間及其余檢查正常。,,,案例,冠心病，急性冠脈綜合征,,,案例,給予擴(kuò)冠抗凝，改善微循環(huán) 等對(duì)癥治療。,,,案例,入院后4 d，患者自述下腹痛并逐漸加重，請(qǐng)婦產(chǎn)科及胃腸外科會(huì)診，捫及左下腹6 cm×8 cm腫物，有壓痛，建議禁食水，開(kāi)塞露肛門注入。而后患者自述疼痛減輕。次日患者下腹痛再次發(fā)作，腹部彩超提示：左下腹無(wú)回聲腫塊，不除外包裹性積液。婦產(chǎn)科會(huì)診建議手術(shù)?；颊咴谌砺樽硐滦衅矢固讲樾g(shù)，見(jiàn)腹直肌下方腹膜外10 c

3、m x 8 cm x 2cm血腫。 術(shù)中診斷：腹壁血腫，給予徹底清除血腫,,,問(wèn)題,腹壁血腫形成的原因是什么？,,,學(xué)習(xí)內(nèi)容及目標(biāo),1. 注射低分子肝素的方法,,,,2. 皮下注射低分子肝素不良反應(yīng)的原因分析,3.皮下注射低分子肝素不良反應(yīng)的處理方法,,,,重點(diǎn),,,低分子肝素, 是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來(lái)的一種新型抗凝藥物。在臨床上主要用于預(yù)防深靜脈血栓、肺動(dòng)脈血栓, 治療不穩(wěn)定心絞痛和

4、心肌梗死, 還用于體外循環(huán)和血液透析等。與肝素相比,LMWH具有生物利用度高、抗栓作用強(qiáng)、出血不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn), 因此, 在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣。 [1],低分子肝素(low molecular weight eparin ,LMWH),·,,目前臨床常用的低分子肝素,,1、依諾肝素（克賽）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6m

5、l/支 2、達(dá)肝素鈉（法安明）： 5000IU/支 3、那曲肝素鈣（速碧林）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 4、低分子量肝素鈣（萬(wàn)脈舒）： 4100AxaIU/ 0.4ml/支,,,用藥途徑及部位,上臂三角肌下緣,注射范圍小,皮下脂肪層相對(duì)薄,皮下組織菲薄,肌層毛細(xì)血管豐富,皮下脂肪多,,注射面

6、積大,毛細(xì)血管相對(duì)少,皮下溫度恒定,藥物吸收快,不受運(yùn)動(dòng)的影響,易刺入肌肉層,刺破后易形成深部血腫,腹部,途徑,皮下注射,部位,,,部位選擇,為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開(kāi)臍周1-2cm），左右交替注射，2次注射點(diǎn)間距2cm。,,,注射方法,平臥屈膝位、坐位,注射前按摩局部皮膚2min, 至皮膚發(fā)紅,囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶,消毒局部皮膚,垂直角度拔出針帽,,,注射方法,將針頭朝下,

7、空氣彈至藥液上方 不用排氣！??！,固定針頭垂直進(jìn)針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)將推注桿推至注射器底部,,,注射方法,注射畢停留10s,用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器,囑病人保持捏起皮膚，用三個(gè)手指的指腹輕壓穿刺口3~10min，力度以皮膚下陷1cm為度,,,不良反應(yīng),注射部位皮下出血,疼痛,硬結(jié),腹壁血腫,其它,,,,原因分析,注射過(guò)淺：皮膚淺筋膜區(qū)分布較多神經(jīng)和血管，注射過(guò)淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針

8、頭損傷區(qū)域擴(kuò)大就會(huì)引起明顯疼痛。加之內(nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置，易造成皮下淤血。,藥液殘留：該藥刺激性強(qiáng)，排氣后針頭處有藥液殘留，進(jìn)針后部分藥液刺激神經(jīng)滲入毛細(xì)血管，增加疼痛出現(xiàn)瘀斑。,,,,原因分析,注入藥液速度過(guò)快：注入速度過(guò)快使局部濃度過(guò)高，產(chǎn)生疼痛形成硬結(jié)。,注射部位：未選擇合適的注射部位和方法，如肌肉內(nèi)注射會(huì)引起疼痛，使皮下血腫的癥狀更加明顯。,,,,原因分析,按壓時(shí)間和力度：該藥雖抗凝作用較弱，但與阿司匹林等藥聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)影響

9、血小板聚集造成皮膚瘀斑。,拔針?lè)椒ㄇ窚?zhǔn)確：拔針?biāo)俣冗^(guò)慢或未沿注射角度拔針，導(dǎo)致部分藥液滲入皮下造成疼痛和瘀斑。,,,,不良反應(yīng)的處理,,康惠爾增強(qiáng)型透明貼外敷,促進(jìn)水腫 、 淤血吸收，緩解疼痛,改善局部組織供氧和血液循環(huán) ， 促進(jìn)淤血消散,透氣 、 防水 、低過(guò)敏,皮下出血,,,,不良反應(yīng)的處理,1.0～1.5ｍ㎡ 不等的固定結(jié)節(jié)，為局部小血腫,自行吸收,,,,不良反應(yīng)的處理,當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血腫形成時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生停藥，局部按壓30分鐘，以

10、防繼續(xù)出血，后用毛巾包裹碎冰塊放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。在冷敷時(shí)注意防凍傷。,冷敷,,不良反應(yīng)的處理,如果血腫很大，經(jīng)上述治療仍不能吸收消退的血腫，可用無(wú)菌注射器抽吸或給予皮下血腫切開(kāi)清除術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。操作完后用無(wú)菌輔料加壓包扎。如一次抽吸不凈，可進(jìn)行多次抽吸，直至血腫消退為止。,穿刺抽吸,,,,不良反應(yīng)的處理,手術(shù),腹壁血腫,,,操作要點(diǎn),操作前按摩,部位選擇,注射前不