硬膜下血腫護(hù)理查房

1、硬膜下血腫護(hù)理查房,十一病區(qū) 2012.06.18,定義,硬膜下血腫是指出血集聚在硬膜下隙。 是常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫之一。 可分為急性、亞急性及 慢性三種。,病因 硬膜下血腫與顱腦外傷有密切的關(guān)系，特別是急性和亞急性硬膜下血腫，多在傷后數(shù)

2、小時(shí)或數(shù)日出現(xiàn)臨床癥狀。慢性硬膜下血腫常在傷后兩周以上出現(xiàn)癥狀。部分病人無(wú)明顯外傷史，部分病例可因劇烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血過(guò)程障礙引起。,臨床表現(xiàn)硬膜下血腫臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識(shí)障礙等。年齡不同的硬膜下血腫病人，其臨床表現(xiàn)可各有特點(diǎn)。青壯年由于血腫的壓迫，使腦靜脈回流發(fā)生障礙，引起腦水腫，產(chǎn)生顱高壓癥狀。而老年患者，因腦萎縮顱腦間隙相對(duì)增大，顱高壓癥狀相對(duì)較輕。動(dòng)脈硬化患者，容易出現(xiàn)神經(jīng)及精神

3、癥狀。,治療,硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復(fù)位。因此手術(shù)愈早腦組織受壓愈輕，腦功能恢復(fù)則愈快，因而，早期診斷硬膜下血腫至關(guān)重要。,病程介紹,患者徐友豐，男，74歲，主訴：頭痛、頭暈一月伴右側(cè)肢體乏力3天。于2012年07月 06日12時(shí)收住入院。于2012年07月09日上午在全身麻醉下行鉆顱血腫引流術(shù)。,四史,現(xiàn)病史：患者一個(gè)月前在家不慎摔倒致頭部受傷，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)輕微頭痛，頭暈，無(wú)惡心嘔吐不伴肢體乏力

4、，后回家休息未予特殊治療。3天前患者因頭痛頭暈加重不慎再次摔倒，在當(dāng)?shù)赜杩寡祝a(bǔ)液等對(duì)癥處理未有明顯好轉(zhuǎn)，近3天來(lái)頭痛頭暈進(jìn)行性加重，伴右側(cè)肢體乏力，行走費(fèi)勁。隨被家人送至建湖縣第二人民醫(yī)院急癥查頭顱CT示：右側(cè)顳部硬膜下血腫。予止血，補(bǔ)液等處理，現(xiàn)為進(jìn)一步檢查治療，遂來(lái)我院，急癥復(fù)查顱腦CT示：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，右側(cè)額部硬膜下積液，擬以“左側(cè)額顳頂部亞急性硬膜下血腫”收入住院。病程中無(wú)昏迷，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸悶氣促，無(wú)呼吸困難，無(wú)

5、腹痛腹瀉，右側(cè)肢體肌力下降，無(wú)四肢抽搐，無(wú)嘔吐及黑便。自發(fā)病來(lái)，飲食睡眠一般，大小便正常。,四史,既往史：既往有“慢支，肺氣腫”病史十余年，多次在我院及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，有“高血壓”病史3年余，自行服藥治療，血壓控制不詳。否認(rèn)“冠心病，糖尿病”等慢性病史；否認(rèn)“傷寒，肝炎，結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)“青霉素、磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)”等藥物及食物過(guò)敏史；否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)其他重大外傷史；否認(rèn)既往輸血史；預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。,四史,個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)長(zhǎng)

6、期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)居留史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性接觸史，否認(rèn)飲酒吸煙等其他嗜好。,四史,家族史：否認(rèn)有“糖尿病，血友病”等家族性，遺傳性疾病史。配偶、子女均體健。,五方面,飲食：以米面為主睡眠：佳排泄：大小便正常自理能力：生活自理健康意識(shí)：差,六心理社會(huì),精神狀態(tài)：神志清，精神萎靡對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)心理狀態(tài)：焦慮性格與交往：希望與更多人交往家庭狀況：家庭和睦經(jīng)濟(jì)狀況：無(wú)擔(dān)憂,體格檢查,T:36.1℃

7、 P:64次/分 R:20次/分 BP:159/73mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，平車(chē)推入病房，表情痛苦，神志清楚，查體合 作，正力型體形。皮膚黏膜：全身皮膚及黏膜無(wú)發(fā)紺 、黃染、蒼白，無(wú)皮疹。毛發(fā)狀況：正常，皮膚濕度正常，彈性正常，無(wú)水腫，無(wú)肝掌，未見(jiàn)蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱：無(wú)畸形。

8、 眼：眼瞼無(wú)青紫，眼球無(wú)凸出及凹陷出，瞼結(jié)膜未見(jiàn)充血，結(jié)膜正常，角 膜透明，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對(duì)光反射及 調(diào)節(jié)反射均正常。耳：耳廓未見(jiàn)畸形，外耳道通暢，未見(jiàn)分泌物。 鼻：鼻無(wú)畸形，鼻中隔無(wú)偏曲，無(wú)分泌物，未見(jiàn)鼻翼煽動(dòng)。 口腔：口唇紅潤(rùn)，齒齦正常。頸部：頸軟，無(wú)抵抗性，氣管居中，頸靜脈正

9、常，肝頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈 搏動(dòng)正常，甲狀腺未觸及腫大。,體格檢查,胸部：胸廓正常，呼吸節(jié)律規(guī)則，肋間隙正常，胸壁未見(jiàn)靜脈曲張，無(wú)結(jié)節(jié)及腫塊，無(wú)胸骨叩痛。雙乳對(duì)稱(chēng)，未觸及包塊。肺：視診：呈胸式呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，肋間隙未見(jiàn)明顯異常。觸診：胸壁無(wú)壓痛，未觸及骨擦感，未觸及皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺叩診呈清音。聽(tīng)診：雙肺呼吸音清，雙肺未聞及 明顯干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，未見(jiàn)異常心尖搏動(dòng)，

10、心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm，心前區(qū)未見(jiàn)異常搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)正常，未觸及震感，無(wú)心包摩擦感。叩診：心界正常。聽(tīng)診：心率：64次/分，律齊，心音有力，各膜瓣區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。大動(dòng)脈及血管：周?chē)苷麝幮浴?體格檢查,腹部：視診：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。全腹未見(jiàn)腹部靜脈曲張、手術(shù)瘢痕、疝、腹紋、臍正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，未見(jiàn)液波震蕩，無(wú)震水聲，未觸及腹部腫塊。無(wú)腹部壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌

11、緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及，無(wú)壓痛，Murphy征陰性。脾臟肋下未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，未聞及腹部血管雜音。肛門(mén)、直腸和外生殖器：陰毛分布正常，外生殖器發(fā)育正常。肛門(mén)：無(wú)外痔，無(wú)肛裂，肛瘺。脊柱四肢：脊柱正常生理彎曲，四肢活動(dòng)未見(jiàn)明顯受限，無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，皮溫正常，未見(jiàn)杵狀指、趾，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射正常，雙側(cè)肱二頭肌腱，跟腱，肱三

12、頭肌腱，膝腱反射正常，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肌體肌張力不亢進(jìn)，左側(cè)肢體正常，雙側(cè)Babinski征，Chaddock征，Hoffman征，布魯金斯基征，克匿格征陰性。,專(zhuān)科檢查,神志清醒，精神萎靡。頭顱大小形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對(duì)光反射靈敏。鼻孔及耳道無(wú)流血，口角無(wú)歪斜，唇紅。四肢無(wú)腫脹及畸形，左側(cè)肢體活動(dòng)自如。右側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體張力不亢進(jìn)。生理反射存在，病理反射未引出。,實(shí)驗(yàn)室檢查,頭顱CT示：左側(cè)額顳頂

13、部亞急性硬膜下血腫，右側(cè)額部硬膜下積液,診斷,左側(cè)額顳頂部亞急性硬膜下血腫右側(cè)額部硬膜下積液,護(hù)理診斷,2012-07-06 12：00P1:焦慮恐懼 與環(huán)境的改變,擔(dān)心手術(shù)效果 有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者三天內(nèi)焦慮情緒緩解。,護(hù)理措施,1、向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士使其消除陌生感。2、向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)

14、后，以消除病人疑慮。3、經(jīng)常與患者交流，了解病人焦慮的原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，并針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰和支持。4、進(jìn)行各項(xiàng)操作前向病人解釋清楚，動(dòng)作應(yīng)輕柔、家屬陪同使其放松。5、指導(dǎo)患者掌握放松心情的方法，如聽(tīng)輕音樂(lè)等。2012-07-09 10：00效果評(píng)價(jià)：患者焦慮恐懼情緒減輕。,護(hù)理診斷,2012-07-06 12：00 P2：知識(shí)缺乏 與患者及家屬文化程度低，

15、 知識(shí)來(lái)源有限有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能復(fù)述疾病的注意事項(xiàng)，積極配合治療。,護(hù)理措施,1、向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類(lèi)疾病的治愈情況。2、告之病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動(dòng)，用力排便及一些不良刺激。3、觀察患者心理及進(jìn)食情況，囑其放松心情，多食水果蔬菜，忌煙忌酒。4、囑患者術(shù)后勿抓撓傷口，保持傷口敷料清潔干燥。5、出院病人要給予各方面指導(dǎo)：包括正確指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)攝入、半個(gè)月內(nèi)不洗頭，定期門(mén)診復(fù)查隨

16、訪等。2012-07-16 10:00 效果評(píng)價(jià)：患者及家屬能簡(jiǎn)單復(fù)述疾病的相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)配合治療。,護(hù)理診斷,2012-07-06 12：00 P3：生活自理缺陷 與右側(cè)肢體活動(dòng)能力下降有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后生活自理，適應(yīng)目前的生活狀態(tài)。,護(hù)理措施,1、將床旁桌及日常用物，按方便病人使用的原則固定擺放，活動(dòng)空間不留障礙物，避免下床時(shí)發(fā)生危險(xiǎn)或跌倒。2、鼓勵(lì)病人尋求幫助，教會(huì)

17、其使用傳呼系統(tǒng)，以便能及時(shí)得到護(hù)士的幫助。3、加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解病人需要，幫助其解決問(wèn)題。4、幫助病人加深與同室病人的感情，以便互相關(guān)照。2012-07-15 10:00效果評(píng)價(jià)：患者生活自理。,護(hù)理診斷,2012-07-06 12:10 P4：潛在并發(fā)癥--有腦疝形成的危險(xiǎn) 與血腫壓迫腦組織，顱內(nèi)壓增高有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓

18、出現(xiàn)，無(wú)腦疝的發(fā)生。,護(hù)理措施,1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1∽2小 時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。2、掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加 快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā) 現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理，并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。3、床頭抬高15°至30°，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。保持病人大便通暢。4、絕對(duì)臥床休息，遵囑使用脫水劑，并觀

19、察藥物療效及副作用。5、有嘔吐時(shí)及時(shí)將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成窒息，保持呼吸道通暢。2012-07-15 10:00效果評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生腦疝。,護(hù)理診斷,2012-07-09 16：00 P5：有感染的可能 與手術(shù)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后無(wú)發(fā)熱、無(wú)感染。,護(hù)理措施,1、定時(shí)測(cè)量患者體溫。2、遵醫(yī)囑給予抗生素治療。3、保持呼吸道通暢，臥床期間定時(shí)翻身拍背。4、保持頭部引流管通暢，

20、妥善固定，防止折疊、扭曲和逆流。遵循無(wú) 菌原則定期更換引流袋。5、囑患者勿抓撓或沾濕傷口，保持敷料清潔在位，必要時(shí)及時(shí)更換，預(yù)防傷口感染。6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素等飲食，以 增加抵抗力和組織修復(fù)能力。7、減少探視，病房每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，保持室內(nèi)空氣新鮮，減少感染機(jī)會(huì)。 2012-07-17 10:00 效果評(píng)價(jià)：患者術(shù)后無(wú)發(fā)熱無(wú)感染。,護(hù)理診斷,2012-07-09 16:

21、00 P6:疼痛 與手術(shù)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者頭部疼痛消失。,護(hù)理措施,1、鼓勵(lì)病人說(shuō)出疼痛的感覺(jué)，及時(shí)給予心理安慰和精神支持。2、各種護(hù)理操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排診療時(shí)間。3、教會(huì)病人放松的技巧，分散注意力，如聽(tīng)輕音樂(lè)、聊天、緩慢深呼吸等。4、密切觀察疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑（如雙氯栓等），并觀察藥物療效及副作用。2012-07-13 10:00效果評(píng)價(jià)：患者訴頭部

22、疼痛感消失,出院指導(dǎo),1、 保持居室通風(fēng)良好，空氣新鮮。2、清淡飲食為宜，多吃新鮮水果、蔬菜，不宜過(guò)飽，增加水分的攝入，每天1 500～2 000 ml，清晨起床后空腹喝一杯溫開(kāi)水或淡鹽水、蜂蜜水。3、生活有規(guī)律，保證充足睡眠，適當(dāng)鍛煉，避免過(guò)度勞累，保持大便通暢。4、保持良好情緒，避免精神緊張、焦慮、急躁等不良情緒。 5、 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，保證患者安全，室內(nèi)設(shè)置適當(dāng)防滑措施，外出時(shí)需有家屬陪同，在身體尚未完全康復(fù)前，少去公共

23、場(chǎng)所，防止感染其他疾病。6、定時(shí)復(fù)診，如突然出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等即來(lái)醫(yī)院就診。7、繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，協(xié)助患者恢復(fù)自我護(hù)理技能。,腦外科護(hù)理常規(guī),1、加強(qiáng)病情觀察：意識(shí)狀態(tài)，瞳孔，生命體征，頭痛，嘔吐和視力障礙，肢體活動(dòng)情況。2、臥位：顱內(nèi)壓增高和顱腦手術(shù)后清醒患者，取頭高位15-30度，昏迷患者平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，休克取平臥位。3、呼吸道護(hù)理：多采用半臥位或側(cè)臥位。每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)要叩背，預(yù)防墜積性肺炎。及

24、時(shí)清除呼吸道和口腔分泌物。,腦外科護(hù)理常規(guī),4、五官護(hù)理：①口腔：昏迷患者用3%過(guò)氧化氫或0.1%呋喃西林清洗口腔每天2次。②腦脊液耳漏或鼻漏患者不宜用棉球或紗條緊塞，注意保持鼻腔清潔，外耳道用乙醇棉簽擦拭后用無(wú)菌敷料覆蓋，并及時(shí)更換。③眼部：昏迷或面神經(jīng)損傷患者眼瞼閉合困難，三叉神經(jīng)損傷角膜感覺(jué)消失，均易發(fā)生角膜潰瘍，可用眼罩或凡士林紗布護(hù)眼。每天定時(shí)以抗生素液滴眼。5、泌尿系統(tǒng)護(hù)理：有尿潴留或尿失禁的患者，安放留置導(dǎo)尿管時(shí)注意無(wú)菌