眩暈的診斷與治療

1、頭暈和眩暈的診斷,三六三醫(yī)院 宋曉征,頭暈dizziness眩暈vertigo,Diagnose?,椎基底動(dòng)脈供血不足VBI or PCI,頸椎病或頸性頭(眩)暈,梅尼埃病,前庭周圍性眩暈,習(xí)慣性思維,存在的問(wèn)題,“暈”的諸多相關(guān)概念欠清；對(duì)頭暈及眩暈很少進(jìn)行認(rèn)真思索；頭暈和眩暈診斷流程不明，即思路不清；檢查盲目：頸椎片,頭顱MRI,TCD,MRA；治療盲從：中醫(yī)正骨,小針刀,各種湯藥,輸液,內(nèi) 容,頭暈

2、/眩暈的表現(xiàn)及概念頭暈/眩暈的病因分類頭暈/眩暈的常見病因及少見病因頭暈/眩暈的診斷流程頭暈/眩暈的某些疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)頭暈/眩暈病例分析頭暈/眩暈的藥物治療,“頭暈”的相關(guān)概念,頭昏頭暈眩暈暈厥前狀態(tài)暈厥不穩(wěn)或失平衡感,頭暈,,廣義地說(shuō),頭暈包括各種”暈”的概念,狹義而言頭暈不包括眩暈.,一.頭暈/眩暈的表現(xiàn)及概念,,頭昏,頭沉大腦不清晰感頭脹頭重腳輕無(wú)旋轉(zhuǎn)感不穩(wěn)感100%均有體驗(yàn),頭暈,,眩暈,睡

3、眠障礙食欲改變心血管癥狀消化道癥狀惡心嘔吐,運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海搖擺不穩(wěn)，波浪起伏下落感不敢睜眼眼震共濟(jì)失調(diào)可伴定位體征,二.頭暈/眩暈的分類,,,非前庭系統(tǒng)性眩暈,,前庭系統(tǒng)眩暈,周圍性良性發(fā)作性位置性眩暈美尼埃病前庭神經(jīng)元炎迷路炎、淋巴管漏中樞性后循環(huán)缺血或VBI腦梗塞/腦出血腦腫瘤腦炎或脫髓鞘病混合性偏頭痛眩暈(等位癥)藥物影響或藥物中毒,內(nèi)科系統(tǒng)病:心血管疾病(血壓高低,心率

4、失常);血液疾病;內(nèi)分泌疾病;環(huán)境及活動(dòng):高溫,中暑,久立,過(guò)勞等癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作暈厥(前狀態(tài))頭外傷后綜合征視覺性：眼肌麻痹(痛性、MG等)深感覺障礙：亞急性聯(lián)合變性等精神性:抑郁焦慮狀態(tài),三.頭暈/眩暈的常見病因及少見病因,眩暈的常見原因良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥)精神源性眩暈: 焦慮抑郁狀態(tài)非前庭系統(tǒng)性眩暈(血壓↑↓/藥物影響/內(nèi)科疾病)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA<

5、10%,三.頭暈/眩暈的常見病因及少見病因,眩暈的少見原因中樞前庭性疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等)美尼埃病椎基底動(dòng)脈腦梗塞前庭神經(jīng)(元)炎,四、頭暈病因概念與診斷的演變,增加BPPV：第一位偏頭痛:兒童，老人等位癥，常見減少VBI：PCI,無(wú)法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨(dú)表現(xiàn)頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常，缺乏共識(shí),神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436,,5353

6、例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析 Brandt 2006,,五.頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈: 起臥床,抬頭,轉(zhuǎn)頭或坐梯,保持一定位置癥狀消失，直立行走時(shí)癥狀不明顯每次發(fā)作時(shí)間特點(diǎn): 以秒來(lái)計(jì),多在10s以內(nèi)發(fā)作時(shí)是眩暈，不發(fā)作時(shí)可為頭暈或昏沉感；少伴惡心嘔吐眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性無(wú)聽力下降、耳鳴及不穩(wěn)感；無(wú)中樞癥候；聽力檢查及溫度試驗(yàn)正常；,五.頭暈/

7、眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),偏頭痛性眩暈（偏頭痛等位癥）女:男=4-5:1,年齡20~50歲有或無(wú)先兆(眩暈可為)，視癥狀，發(fā)作：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)可嘔吐(吐后癥狀↓)，畏聲,畏光,喜靜,煩糙。少數(shù)有短暫意識(shí)模糊?？捎幸曃锬：?時(shí)間：持續(xù)1小時(shí)內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí))，一般經(jīng)過(guò)休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)。無(wú)或有明顯頭痛,頭位變化時(shí)暈加重,無(wú)方向性?；蛴衅^痛史；隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變前庭功能：正常或單側(cè)半規(guī)管輕

8、癱。,五.頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),精神性眩暈或頭暈“眩暈”或頭暈時(shí)間長(zhǎng),呈持續(xù)性無(wú)變化，伴隨癥候多[軀體化癥狀],受外界及情緒變化影響大,患者愿意找到客觀病因：頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估。,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:

9、823-832.,五.頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),椎基底動(dòng)脈TIA或VBI,后循環(huán)缺血(PCI)患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，三高起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫<24h,多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)，有時(shí)可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語(yǔ)含糊、吞咽困難，口周麻木等。,1、后循環(huán)缺血概念的演變（PCI）,國(guó)內(nèi)1986年 第2次全國(guó)腦血管病的腦血管病分類

10、 無(wú)VBI診斷1995年 第4次全國(guó)腦血管病的腦血管病分類 增加VBI診斷2000年 Caplan LR →后循環(huán)缺血（PCI） 國(guó)外：目前已用PCI取代VBI,2、后循環(huán)組成及血供特點(diǎn),后循環(huán)缺血--PCI概念：是由椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)而來(lái),并正取代原來(lái)的VBI概念后循環(huán):又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。后循環(huán)缺血

11、：占缺血性卒中的20%。血供特點(diǎn)：變異較多,側(cè)枝循環(huán)較少； 供應(yīng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)極其重要。,內(nèi)耳的血液供應(yīng),基底動(dòng)脈,小腦前下動(dòng)脈,內(nèi)聽動(dòng)脈(迷路動(dòng)脈),內(nèi)聽道,耳蝸動(dòng)脈,前庭動(dòng)脈,,,,,,3、后循環(huán)缺血與眩暈幾點(diǎn)重要認(rèn)識(shí),PCI的幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)1.PCI定義:指后循環(huán)的TIA和腦梗死2.頸椎骨質(zhì)增生不是PCI的主要病因。,,血流速度快=VBI？,TCD,,頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎?,,X片/CT/MRI,缺乏證據(jù)

12、的理論假設(shè),骨質(zhì)增生=頸椎??？,,,頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?方法：32例老年的VBI 與32例同年齡(平均年齡77.6歲)同性別對(duì)照，比較頸椎放射學(xué)表現(xiàn)結(jié)果：兩組放射學(xué)表現(xiàn)未見差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度結(jié)論：沒有理由將頸椎X線作為VBI的診斷常規(guī)KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age & Ageing, 1986; 15, 57-59,頸椎

13、病不是VBI的主要病因,轉(zhuǎn)頸能壓迫椎動(dòng)脈嗎？能引起頭暈或眩暈嗎？方法：對(duì)1108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后TCD檢查。結(jié)果：136例有PCI癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓。28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現(xiàn)僅有5例(無(wú)1例為頭暈/眩暈)； 108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)PCI癥狀者與972例無(wú)PCI癥狀者相比,ECVA受壓比率無(wú)差異(7.4%對(duì)4.3%)結(jié)論：轉(zhuǎn)頸不會(huì)

14、影響椎動(dòng)脈，也不引起暈的癥狀,頸椎病不是VBI的主要病因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,3、后循環(huán)缺血與眩暈的幾點(diǎn)重要認(rèn)識(shí),PCI的幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)3. PCI的常見病因----動(dòng)脈粥樣硬化4.主要機(jī)制：栓塞(40%).5.雖然頭暈和眩暈是PCI的

15、常見表現(xiàn), 但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI;6.單純頭暈或眩暈者較少數(shù)是PCI,4.后循環(huán)缺血(PCI)的診斷,1.對(duì)頭暈或眩暈為主訴,要Dix-Hallpick檢查;2.對(duì)疑為PCI患者應(yīng)行頭MRI,特別DWI檢查,3.頸椎有關(guān)影像檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查,主要用于鑒別診斷.4.CTA\MRA或DSA對(duì)頸部及顱內(nèi)血管病變更有價(jià)值,是判斷PCI的重要檢查.5.關(guān)鍵是否存在腦動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素及血管條件

16、.,5.特殊情況后循環(huán)缺血擴(kuò)血管藥宜慎用,血壓不高或偏低時(shí)；血容量不足時(shí)；缺血早期；后循環(huán)血管條件較差時(shí)；有后循環(huán)血管發(fā)育障礙；可能存在頸內(nèi)系統(tǒng)盜血時(shí)；,五.頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),前庭神經(jīng)(元)炎前驅(qū)癥候--發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解。可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴；無(wú)中樞癥候溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱,五.頭暈/眩暈的其他疾病的臨

17、床表現(xiàn)特點(diǎn),梅尼埃病(Ménière)病因：膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹。表現(xiàn)：“四大表現(xiàn)”反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)；聽力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯)耳鳴耳內(nèi)脹滿感溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下聽力曲線：聽力下降,五.頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),腦干或小腦梗塞或出血臨床表現(xiàn)眩暈、復(fù)視、眼震；眼運(yùn)動(dòng)障礙構(gòu)音障礙、吞咽障礙口周麻木、面部麻木；交叉感覺障礙；

18、頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作下肢(四肢)無(wú)力，肢體麻木聽力下降、耳鳴；神志模糊枕部頭痛,四.頭暈/眩暈的診斷流程圖,,四.頭暈/眩暈的診斷流程圖,六.頭暈/眩暈病例分析: 病例1,患者女性 52歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐3年，近半月發(fā)作頻繁”而就診。3年前無(wú)原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時(shí)伴嘔吐，有時(shí)伴眼前視物模糊，有時(shí)伴短暫意識(shí)模糊。發(fā)作時(shí)畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時(shí)頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時(shí)，休

19、息后可緩解。頭顱核磁：可見腦腔隙，但報(bào)告寫的是腔隙性腦梗塞。,經(jīng)過(guò)詢問(wèn),有偏頭痛史， 20歲左右開始發(fā)作，每年1-2次，發(fā)作時(shí)頭痛、惡心、有時(shí)伴嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可有頭暈或眩暈，也有視物模糊的發(fā)生，五年前頭痛不再發(fā)作了。該患者目前眩暈發(fā)作的特點(diǎn)，與她以前的偏頭痛相比，只是缺乏頭痛的表現(xiàn)。診斷偏頭痛性眩暈.,六.頭暈/眩暈病例分析: 病例2,患者男性，52歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心6小時(shí)”入院。患者早上晨起時(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視

20、物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。中午時(shí)慢慢起床，后來(lái)診，目前頭部不動(dòng)時(shí)眩暈不顯，轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。曾經(jīng)于一年前有過(guò)類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。,BPPV,診斷為PCI的幾個(gè)病例: 病例2,女性,45歲.發(fā)作性頭暈/眩暈,伴臉紅,言語(yǔ)困難2月每次發(fā)作數(shù)分鐘,無(wú)意識(shí)障礙，但輕度模糊言語(yǔ)困難主要是表達(dá)上,找詞困難無(wú)腦血管

21、病危險(xiǎn)因素初步診斷為TIA或PCI。MRI及MRA均正常，如何診斷?應(yīng)該進(jìn)行什么檢查?,復(fù)雜部分性發(fā)作,診斷為PCI的幾個(gè)病例: 病例3,女性,78歲.發(fā)作性頭暈,暈倒近一年.發(fā)作時(shí)有時(shí)言語(yǔ)遲滯.既往診斷帕金森病2年,頭顱CT及MRI除腦室略擴(kuò)大及數(shù)個(gè)小腔隙外,未見明顯腦梗塞,腦子輕度萎縮,以顳葉及外側(cè)裂外顯著.初步診斷:PCI.病史及查體:患者有癡呆(波動(dòng)的特點(diǎn)),有視幻覺(給已故的不在身邊的親人倒水),面部表情少,不愿動(dòng),肌

22、張力高.,DLB,七.頭暈/眩暈的治療,一般性治療病因治療藥物治療: 如高血壓的治療非藥物治療: 理療或手法復(fù)位等對(duì)癥治療,七.頭暈/眩暈的治療,一般性治療靜臥休息避免聲光刺激精神緊張: 心理調(diào)整及心理暗示環(huán)境停藥觀察(懷疑藥物所致),七.頭暈/眩暈的治療,止暈的藥物治療鈣拮抗劑：如氟桂利嗪(嗜睡/增重)、尼莫地平(水腫)。擴(kuò)血管藥：如前列腺素E植物或中藥：天眩清、復(fù)方羊角沖劑等組(織)胺擬似和拮抗藥:甲磺酸

23、倍他司汀,眩暈機(jī)制的一些共識(shí),眩暈發(fā)作時(shí)病理生理改變研究證明：部分患者存在前庭器官血流障礙；外周前庭感受器發(fā)放頻率增加；前庭代償不足，膜迷路水腫,七.頭暈/眩暈的治療,甲磺酸倍他司汀的藥物作用機(jī)制增加內(nèi)耳循環(huán)→前庭耳蝸血流量↑；抑制前庭傳入神經(jīng)元的脈沖發(fā)放→減輕“暈”增強(qiáng)中樞前庭的代償能力→減輕“暈”,七.頭暈/眩暈的治療,甲磺酸倍他司汀的藥物作用機(jī)制促進(jìn)內(nèi)淋巴吸收,減輕膜迷路水腫；擴(kuò)血管時(shí)不增加微血管的通透性無(wú)一般

24、抗暈藥物的嗜睡作用、增重副作用，治療BPPV時(shí)主要針對(duì)其頭暈癥候最新研究：減肥作用。,關(guān)于BPPV的手位復(fù)位治療,BPPV的問(wèn)診技巧耳石手法復(fù)位,BPPV的問(wèn)診技巧,每1次眩暈發(fā)作的時(shí)間是多少秒？而不是總的眩暈或頭暈的時(shí)間；發(fā)作時(shí)是眩暈，不發(fā)作時(shí)可為頭暈或昏沉感；是否恐懼：臥床或起床；頭保持何位置能減少眩暈發(fā)生；有無(wú)耳鳴及聽力下降；癥狀容易疲勞否；有無(wú)其他面部感覺障礙、復(fù)視等中樞癥狀。,耳石手法復(fù)位,后半規(guī)管的復(fù)位方法

25、：Epley法,Semont法上半規(guī)管的復(fù)位方法：水平半規(guī)管的復(fù)位方法：,耳石手法復(fù)位,Epley手法頭部連續(xù)性地放置于四個(gè)位置，分別停留30-120秒該手法治療后BPPV在一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率30%在某些復(fù)發(fā)病例，需要做第二次手法復(fù)位治療過(guò)程需要有專業(yè)人員監(jiān)護(hù)椎動(dòng)脈受壓注意：虛弱、麻木、視覺改變,耳石手法復(fù)位,手法復(fù)位無(wú)效怎么辦？20%的手法復(fù)位無(wú)效可以進(jìn)行“家庭Epley鍛煉”一種手法無(wú)效，可以嘗試其他手法如果所有

26、手法都無(wú)效，而診斷又是正確的，那么需要做外科手術(shù)BPPV經(jīng)常復(fù)發(fā)，在接受治療的第1年有三分之一的患者會(huì)復(fù)發(fā)如果復(fù)發(fā)，可以再次接受手法復(fù)位部分患者眩暈緩解，但是平衡障礙卻持續(xù)存在,Dix-Hallpike檢查,,Epley 手法復(fù)位,,Archives Otolaryngol Head Neck Surgery, Vol 119, p452, 1993,Semont復(fù)位手法,Semont 手法復(fù)位,,水平半規(guī)管結(jié)石的治療Barbe