眩暈的鑒別診斷與治療-最后版本

1、眩暈的鑒別診斷與治療,神經(jīng)內(nèi)科 張弟文,眩暈—讓醫(yī)生感到“頭暈”,,頭暈垃圾桶,VBI,,,,,,,,,,眩暈本質(zhì)認識的演變,美尼埃病Meniere D,頸性眩暈（頸椎?。?椎基動脈供血不足（VBI）,周圍性眩暈85%（BPPV）后循環(huán)障礙,70年代,80年代,90年代,21世紀(jì),,,,,,,,中樞性15%,周圍性85%,頭昏、頭暈、眩暈、暈厥的發(fā)生涉及多學(xué)科領(lǐng)域，因為病人對頭昏、頭暈、眩暈和暈厥等癥狀的感受及表述常?；煜磺甯?/p>

2、念及其區(qū)別存在模糊 認識，從問診一開始就有可能將其診療引入歧途，導(dǎo)致不應(yīng)有的誤查、誤診和誤治 事實上眩暈、頭暈、暈厥和頭昏的臨床表現(xiàn)、受損靶器官、發(fā)病機制是不同的,平衡四聯(lián)系統(tǒng),,前庭系統(tǒng),,小腦系統(tǒng),,視覺系統(tǒng),,本體感覺系統(tǒng),大腦,,,,,前庭感受器的解剖和生理,外耳,中耳,半規(guī)管,前庭,耳蝸,內(nèi)耳,右耳解剖,內(nèi)耳解剖,,前庭感受器的解剖和生理,前庭感受器的解剖和生理,,,,,前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細胞,三個半規(guī)管

3、壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑 （前庭神經(jīng)末梢感受器）,前庭神經(jīng)核群,小腦絨球及小結(jié),前庭脊髓束前庭紅核小腦脊髓束前庭網(wǎng)狀脊髓束前庭迷走神經(jīng)束,內(nèi)側(cè)縱束（調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動）,顳上回前庭投射區(qū),,,,,調(diào)節(jié)身體平衡,,,植物神經(jīng)癥狀,前庭神經(jīng)及投射通路,概 念,眩暈（vertigo）,主要是以發(fā)作性的客觀上并不存在而主觀上卻又堅信自身或（和） 外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾的一種感覺（運動性幻覺）

4、。受損靶器官應(yīng)該是主管轉(zhuǎn)體等運動中平衡功能的內(nèi)耳迷路—半規(guī)管壺腹嵴至大腦前庭投射區(qū)間的神經(jīng)系統(tǒng)。當(dāng)人為因素（如自動轉(zhuǎn)體或半規(guī)管功能試驗等）或病 變導(dǎo)致功能過強、下降或兩側(cè)失對稱，并超出了大腦調(diào)控能力時，將引起眩暈發(fā)作，以及 惡心、嘔吐、眼球震顫及站立不穩(wěn)或傾倒等伴發(fā)癥狀和體征。,頭暈（dizziness）,主要是以在行立坐臥等運動或視物之時出現(xiàn)的自身搖晃不穩(wěn)的 一種感覺。受損靶器官分別（或同時）是本體覺、視覺、耳石覺（主管靜

5、態(tài)和直線 運動中的平衡功能）等相關(guān)（主要是神經(jīng)）系統(tǒng)由于這些單一或多系統(tǒng)外周感覺神經(jīng) 的信息傳入失真或（和）不一致，并超出了大腦調(diào)控能力時，所引起的一種自身搖晃不穩(wěn)感。,頭昏（giddiness）,主要是以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的一種感覺。受損靶器官是主管人類高級神經(jīng)活動的大腦皮質(zhì)由多種器質(zhì)性、功能 性疾病或長期腦力過勞等導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能（ 興奮性、抑制性以及二者相互轉(zhuǎn)換和誘導(dǎo) 的靈活性等）的整體弱化，所引起的一

6、種持續(xù)性頭腦昏昏沉沉和不清晰的感覺。,暈厥（syncope）,是大腦一時性缺血、缺氧引起的短暫的意識喪失。受損靶器官的不同常常分為心源性、腦源性和反射血管性三類,發(fā)病機制,眩暈,半規(guī)管壺腹嵴至大腦皮質(zhì)的神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，遭受人為 （轉(zhuǎn)體和半規(guī)管功能檢查）或病變損傷所引起的一側(cè)興奮性增高（ 刺激病變）、降低（ 毀壞病變） 或（和）雙側(cè)功能的嚴(yán)重失對稱，前庭系統(tǒng)向大腦皮質(zhì)不斷發(fā)出機體在轉(zhuǎn)動 或翻滾等的“虛假”信息，誘使大腦皮質(zhì)做出錯誤的

7、判斷和調(diào)控所致。,不同部位受損表現(xiàn),如半規(guī)管壺腹嵴至前庭核間段（前庭核或核下的周圍性徑路）受損，因前庭－眼球、前庭－脊髓和前庭－迷 走等神經(jīng)功能同時受損， 常伴發(fā)周圍性的水平性眼球震顫、傾倒、惡心和嘔吐等臨床癥狀。 如前庭神經(jīng)核至大腦皮質(zhì)間段（核上的中樞性徑路）受損，由于其低位的前庭神經(jīng)核未受 到損傷和代償功能基本保存完好，故不出現(xiàn)眩暈發(fā)作或只出現(xiàn)輕度的頭暈不穩(wěn)。如腦干病變損傷前庭－眼球束（特別是水平和垂直眼球震顫纖維集中的內(nèi)側(cè)

8、縱束）時，常伴發(fā)中樞性的復(fù)合性或垂直性眼球震顫；如病變高于腦干時，由于前庭－眼球束、前庭－迷走束和 前庭－脊髓束均處于低位而未受損，故不出現(xiàn)其相應(yīng)癥狀。,頭暈,主要是由本體覺、視覺或耳石覺的單一或組合病變，導(dǎo)致外周感覺 神經(jīng)的單一或多系統(tǒng)的信息傳入失真，且不協(xié)調(diào)和不一致，以及大腦調(diào)節(jié)失控所引起的一種直線運動或視物中的搖晃不穩(wěn)感。頭暈僅在運動或視物之中出現(xiàn)或加劇，一旦活動或視物停止，靜坐、靜臥或閉眼后癥狀可自動減輕或消失。當(dāng)本

9、體覺或（和）耳石覺發(fā)生功能 障礙，只要視覺功能正常，睜眼時不出現(xiàn)癥狀，但一旦閉眼或進入暗處即可出現(xiàn)頭暈和平 衡障礙，提示視覺代償功能在機體活動中的重要作用。,頭昏,主要是由大腦皮質(zhì)興奮性、抑制性的強度，相互轉(zhuǎn)換和相互誘導(dǎo)的靈活性 和持續(xù)性，以及對內(nèi)對外反應(yīng)性和持續(xù)性的降低，導(dǎo)致整體大腦皮質(zhì)功能普遍下降或弱化 所致的一種臨床癥狀。頭昏呈持續(xù)性，時輕時重，休息、壓力減輕和心情舒暢時改善，反之可加重,暈厥,是大腦一時性廣泛性供血不足。

10、其主要原因包括心輸出量下降 或心臟停搏；突然劇烈的血壓下降或腦血管普遍性暫時性痙攣或閉塞。一個 健康成年人可在收縮壓下降到70mmHg 的情況下維持腦供血。但老年人和慢性高血壓患者 因為腦血管的自我調(diào)節(jié)功能下降，即使較小的血壓變化也很敏感，發(fā)生暈厥。一般認為， 全腦血流量減少到約正常的40% 時即可出現(xiàn)意識喪失。,,眩暈相關(guān)癥狀,眩暈 眼球震顫錯定物

11、位和傾倒自主神經(jīng)癥狀原發(fā)反應(yīng)癥狀：直接由前庭反射引起，如眼震的慢相、軀干和雙上肢的同向偏斜、惡心和嘔吐等。繼發(fā)反應(yīng)癥狀：受大腦繼發(fā)糾錯引起，如眼震的快相、眩暈、錯定物位和軀干傾倒。,眩 暈 的 病 史 采 集,完整的病史是獲得正確診斷的重要依據(jù)。病史收集除病人合作外，更取決于醫(yī)生對眩暈病了解的深度及其問診技巧。病人就診時眩暈發(fā)作大多已停止，陽性體征不多，眩暈的診斷多依據(jù)病人的回憶或旁人的描述而作出。由于醫(yī)生提問暗示性、旁人代

12、述的主觀性，對病史中的可疑或矛盾處需要反復(fù)加以核實。嚴(yán)重眩暈正發(fā)作的病人常無法詢問，可簡要而重點的病史詢問后先對癥處理，病情緩解后再作常規(guī)的病史收集。,眩 暈 的 病 史 采 集,必須明確是頭昏、頭暈或眩暈，否則一開始就將診斷引入歧途。對眩暈起病誘因、起病形式、進展情況必須清楚，有助病因診斷。眩暈相伴癥狀詳加了解，有無耳鳴、耳聾、面癱、吞咽困難、感覺障礙和肢體癱瘓等，以及癥狀的先后關(guān)系。對既往的檢查、治療和療效情況詳加分析，將對

13、以后的檢查和診斷方案考慮十分有利。既往有無血管疾病及危險因素、耳病、顱腦外傷、感染、中毒史。自幼有無暈車船、不敢自身轉(zhuǎn)圈情況。有無眩暈或耳聾家族史,,體格檢查,內(nèi)科、神經(jīng)科、耳科查體 重點是耳和乳突、頭頸部動脈檢查。是否存在顱神經(jīng)、腦干、小腦、大腦定位體征。特殊的與眩暈有關(guān)的體格檢查。 椎動脈壓迫試驗：是否存在椎動脈供血不足 Dix—Hallpike試驗：半規(guī)管耳石癥,體格檢查,椎動脈壓迫試驗：病人仰臥位

14、、四肢伸直，醫(yī)生雙手固定頭部（避免轉(zhuǎn)頭對前庭迷路直接刺激而致眩暈）。如需了解左側(cè)椎動脈是否供血不足，向左側(cè)緩慢而最大限度轉(zhuǎn)動身體，以促使右側(cè)頸椎的環(huán)樞椎關(guān)節(jié)向前下方運動和導(dǎo)致右側(cè)椎動脈受壓，當(dāng)左側(cè)椎動脈供血不足時引起內(nèi)耳迷路和腦干的缺血，出現(xiàn)眩暈等，即椎動脈壓迫試驗陽性。,體格檢查,Dix-Hallpike檢查：是確定后半規(guī)管良性發(fā)作性位置性眩暈的常用方法。如圖所示（左側(cè)后半規(guī)管耳石癥）檢查法：患者坐于檢查床，檢查者位于患者后方，雙

15、手扶頭，迅速移動頭位至懸頭位（約45度）和頭左偏45度。觀察眼震和眩暈。,聽覺功能檢查,部分眩暈病人存在耳蝸病變，檢測聽覺有無異常和確定耳聾的性質(zhì)。音叉試驗常用，輔以電測聽和聽覺誘發(fā)電位。,半規(guī)管平衡功能檢查,誘發(fā)現(xiàn)象的觀察（1）旋轉(zhuǎn)法： 患者端坐于旋轉(zhuǎn)椅，頭保持一定角度和頭位，目的是相應(yīng)的半規(guī)管處于水平位，以每兩秒鐘轉(zhuǎn)一圈的速度向左/右旋轉(zhuǎn)10圈后突然停止。觀察有無眼震、傾倒和錯定物位等癥狀。根據(jù)具體表現(xiàn)判斷前庭功能減退

16、、消失或亢進。（2）微量冰水法（舉例外半規(guī)管） 半規(guī)管內(nèi)淋巴液受到溫度刺激發(fā)生流動，刺激壺腹嵴而引起前庭反應(yīng)?；颊哐雠P，頭后仰60度，此時外半規(guī)管呈垂直位（壺腹向上），以空針吸冰水2—4ml，慢慢注入一側(cè)外耳道。使冰水觸及鼓膜20秒。觀察眼震的持續(xù)時間和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)判斷前庭功能減退、消失或亢進。,,半規(guī)管平衡功能檢查,自發(fā)現(xiàn)象的觀察 （1）自發(fā)性眼球震顫:檢查者將食指伸向患者正前方,囑患者頭固定不動,兩

17、眼隨檢查者食指各方轉(zhuǎn)動，如出現(xiàn)眼球震顫,應(yīng)注意其程度、方向、振幅、速度和持續(xù)時間。 （2）錯定物位 患者以其一側(cè)食指試觸身前某物（如檢查者的食指），然后閉眼再觸該物數(shù)次。前庭系統(tǒng)病變，閉眼后再觸該物即可偏向與眼震慢相一致的一側(cè)。 （3）傾倒（Romberg征） 患者直立、兩腳靠攏和閉目，如身體向一側(cè)搖晃和傾倒即為陽性。傾倒方向與眼震慢相（即前庭功能低下側(cè)）一致。,囊斑耳石平衡功能檢查,靜態(tài)平衡功能檢查

18、 （1）伸臂試驗：患者取坐位或立位，閉眼。頭前傾30度，雙臂水平前伸60秒，觀察伸臂有無偏斜、上抬、下落及其程度和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)可判斷橢圓囊、球囊囊斑的功能狀態(tài)。 （2）直立試驗：患者直立、閉眼、頭前傾30度，行雙足并攏試驗，直立時間應(yīng)在60秒，觀察軀干有無傾斜及其方向、程度和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)可判斷橢圓囊、球囊囊斑的功能狀態(tài)。,囊斑耳石平衡功能檢查,動態(tài)平衡功能檢查 （1）星形步跡試驗 （2）指鼻試驗、指指試驗

19、 3 眼球反向偏轉(zhuǎn)試驗 4 眼球震顫試驗 5 Dandy試驗,定位和定性診斷原則,1 耳源性2 橋小腦角3 腦干4 小腦5 大腦,迷路中毒,膽脂瘤,梅尼埃病,顱底骨折,額葉腫瘤,小腦膿腫,腦干型多發(fā)性硬化,聽神經(jīng)瘤,后循環(huán)缺血,內(nèi)耳炎癥,眩暈定位及常見病因,眩暈定性診斷原則,眩暈定性診斷原則,小測試,1. 起床時或轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)眩暈，幾十秒或在頭位糾正后可緩解，什么診斷？2. 整天都有眩暈感伴嘔吐，逐漸加重1年

20、，什么?。?. 1周前有感冒，發(fā)病時劇烈的眩暈，無耳鳴，什么病？4. 眩暈伴視物成雙，吞咽障礙，5分鐘后緩解，什么診斷？5. 眩暈同時耳鳴，有聽力下降史，什么病？,眩暈疾病介紹,結(jié)合病位和病因介紹：（一）耳源性病因：外耳、中耳、內(nèi)耳疾?。ǘ┥窠?jīng)源性病因：小腦腦橋角、腦干、小腦、大腦病變。（三）眼源性病因：屈光不正（最常見）、眼外肌麻痹（四）本體源性病因：脊髓后索或周圍感覺神經(jīng)病變（五）先天源性病因：顱底凹陷癥和A

21、rnold-Chiari畸形等（六）其它軀體疾病源性病因（七）神經(jīng)癥源性病因,（一）耳源性病因,系由內(nèi)耳前庭迷路受刺激或病損所致。既往常有耳病史，臨床僅有耳病癥狀，而無其他顱神經(jīng)和腦實質(zhì)受損表現(xiàn)。,外耳,中耳,內(nèi)耳,（一）耳源性病因,外耳疾?。喝珩袈溁虍愇镒枞舛揽蓪?dǎo)致眩暈。,耵聹,,,（一）耳源性病因,中耳疾?。簢?yán)重鼓膜內(nèi)陷或鈣化、中耳炎、耳硬化癥、耳咽管堵塞等。,鼓膜內(nèi)陷,鼓室硬化癥,耳硬化海綿樣變,（一）耳源性病因,中耳炎,

22、左側(cè)膽脂瘤性中耳炎,鼓膜后液性感染,（一）耳源性病因,鼓室負壓性眩暈：在咽部急慢性炎癥病因，咽鼓管或/和其咽口的腫脹、通氣不暢或完全梗阻，鼓室內(nèi)空氣吸收，時間稍長將導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷、內(nèi)耳迷路水腫而出現(xiàn)眩暈等癥狀。,咽鼓管,,（一）耳源性病因,內(nèi)耳疾?。?1 梅尼埃病 2 Lermoyez（萊莫瓦耶）綜合征 3 迷路炎 4 動暈病 5 丹迪綜合征 6 良性發(fā)作性位置性眩暈 7 缺血性迷

23、路卒中 8 迷路外傷（含空氣震蕩傷）,1梅尼埃病,約占眩暈的5.9%。植物神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致膜迷路積水，壓迫和刺激前庭神經(jīng)末梢而產(chǎn)生眩暈等前庭癥狀；壓迫和刺激耳蝸神經(jīng)末梢則產(chǎn)生耳鳴、耳聾和耳悶等耳蝸癥狀。具有突發(fā)性、反復(fù)性特點，多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，發(fā)作后或睡醒后癥狀迅速消失。,耳蝸,耳蝸神經(jīng),前庭部分,前庭神經(jīng),內(nèi)耳膜迷路及前庭耳蝸神經(jīng),2 Lermoyez（萊莫瓦耶）綜合征,耳蝸、半規(guī)管、前庭的內(nèi)淋巴相通。聯(lián)合管調(diào)節(jié)蝸管和

24、球囊間的內(nèi)淋巴壓。聯(lián)合管受阻：蝸管內(nèi)內(nèi)淋巴壓升高，出現(xiàn)耳鳴、耳聾耳蝸癥狀。蝸管內(nèi)淋巴壓力繼續(xù)升高而沖開聯(lián)合管阻塞部，耳蝸癥狀迅速緩解。隨后流入前庭、半規(guī)管內(nèi)的內(nèi)淋巴壓力驟升而致眩暈發(fā)作。臨床癥狀出現(xiàn)順序恰與梅尼埃病相反，有其病理解剖學(xué)發(fā)病機制。,球囊,蝸管,聯(lián)合管,3 迷路炎,迷路炎：細菌、病毒、藥物等多種病因引起的一組迷路炎性或變性疾病。臨床前庭和耳蝸癥狀多較嚴(yán)重。迷路周圍炎：骨迷路周圍炎性過程，多因附近中耳和/或乳突等部位的炎

25、癥擴展所致，膜迷路僅受刺激而無病理變化。若炎癥腐蝕骨迷路則為局限性迷路炎。診斷強調(diào)中耳感染史和局部病灶的影像學(xué)異常。耳毒藥物主要為：鏈霉素、新霉素、卡拉霉素、慶大霉素、萬古霉素、水楊酸、速尿等。,正常乳突氣房,半規(guī)管,骨蝸管,中耳,迷路（半規(guī)管、前庭、耳蝸）與中耳、乳突的解剖和病理相關(guān),位聽神經(jīng),4 暈動病,系指人體隨車、船和飛機等交通工具在空間移動，由于加速、減速運動或不同方向的顛簸起伏運動，對前庭末梢感受器（半規(guī)管和囊斑耳石）產(chǎn)

26、生刺激，超過了個體所能耐受的限度而導(dǎo)致一系列眩暈、惡心、嘔吐等。即暈車、暈船、暈機。其實患者前庭系統(tǒng)在先天或后天諸多病因作用下已遭受了功能損傷，部分病人自小就有不敢原地轉(zhuǎn)圈史。,5 Dandy（丹迪）綜合征,即前庭性視覺障礙性頭暈綜合征，為囊斑耳石膜功能障礙導(dǎo)致。病因為內(nèi)耳終末動脈血供差、先天母體因素致胎兒內(nèi)耳囊斑耳石膜損傷。后天腦動脈硬化、血壓異常、高粘血等。主訴以頭位、體位變動中突現(xiàn)頭暈、眩暈、不穩(wěn)和視力模糊等癥狀，一旦活動停

27、止癥狀即消失。,6 良性發(fā)作性位置性眩暈,前庭周圍性眩暈中最常見的，約占25 %，但長期未得到應(yīng)有的重視。病理機制：橢圓囊和球囊斑內(nèi)耳石的變性與脫落，漂浮在內(nèi)淋巴液中的耳石隨著頭或體位改變，這些脫落的耳石顆粒撞擊半規(guī)管壺腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩暈。,,囊斑耳石膜結(jié)構(gòu),耳石（碳酸鈣結(jié)晶）,耳石（碳酸鈣結(jié)晶）電鏡圖,6 良性發(fā)作性位置性眩暈,橢圓囊是耳石脫落的最常見部位 ，后半規(guī)管因位置最低而最容易受到影響。橢圓囊或球囊囊斑斑是原

28、始發(fā)病部位，并不引發(fā)癥狀。而半規(guī)管受到繼發(fā)性受攻擊而引發(fā)眩暈 。主訴為頭位/體位改變（如起床、翻身）后突發(fā)眩暈，持續(xù)時間絕大部分不超過60秒，片刻消失。間歇期可無任何不適，或有頭昏，眩暈發(fā)作后可有較長時間的頭重腳輕及漂浮感（頭暈）。,,橢圓囊斑耳石脫落進入后半規(guī)管,耳石碰撞壺腹嵴電鏡圖,7 突發(fā)性耳聾,又稱特發(fā)性突發(fā)性聾，指突然發(fā)生的，原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，表現(xiàn)為單側(cè)聽力下降，可伴有耳鳴，耳堵塞感，眩暈，惡心，嘔吐等。伴

29、有不同程度的眩暈，多為旋轉(zhuǎn)性，伴惡心、嘔吐，可與耳聾同時出現(xiàn)或耳聾前后出現(xiàn)病前可有前驅(qū)感染史,8 缺血性迷路卒中,內(nèi)聽動脈解剖：起自基底動脈或小腦前下動脈，進入內(nèi)聽道后分為前庭支和耳蝸支，再細分至耳蝸、半規(guī)管、橢圓囊和球囊等處。分支均為終末動脈，由于內(nèi)耳血供存在較多先天性缺陷和不足，故易遭受先天和后天諸多因素的損害。迷路缺血性循環(huán)障礙導(dǎo)致的一種迷路血管性疾病。老年患者多有高血壓、動脈硬化、微栓塞等病因所致。年輕患者多由低血壓和貧血

30、等病因所致。,基底動脈,小腦前下動脈,內(nèi)聽動脈,前庭支,耳蝸支,9 迷路外傷,明顯的顱腦或/和耳部外傷史，起病急，大多在外傷后立即或稍后出現(xiàn)眩暈發(fā)作。發(fā)病機制： 顳骨骨折：損傷內(nèi)耳迷路，特別是橫行骨折。 迷路震蕩：外力作用和內(nèi)淋巴強烈運動，致前庭迷路出血、水腫及耳石脫落。 迷路窗破裂：淋巴瘺形成。,,正常顳骨與內(nèi)耳迷路,（二）神經(jīng)源性病變,1小腦橋腦角病變2 腦干病變3 小腦病變4 大腦病變,

31、1,2,3,4,4,1 小腦橋腦角病變,指小腦橋腦角部位的前庭神經(jīng)病變，以占位（如聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤等）、炎癥（如腦膜炎、前庭神經(jīng)元炎等）和外傷等?？捎谢紓?cè)的耳鳴、耳聾及眩暈。與內(nèi)耳迷路病變不同之處在于：眩暈癥狀持續(xù)時間較長，伴有顱神經(jīng)、腦干、小腦病變體征（前庭神經(jīng)元炎除外）。,1 小腦橋腦角病變,前庭神經(jīng)元炎也稱前庭神經(jīng)炎，與病毒感染有關(guān)。病理學(xué)提示前庭神經(jīng)外周軸突及神經(jīng)節(jié)細胞萎縮、變性。因僅累及前庭神經(jīng)，故出現(xiàn)眩暈而無耳鳴、耳

32、聾。早期眩暈劇烈，呈持續(xù)性發(fā)作和伴間歇性加重，幾天后眩暈發(fā)作逐漸減輕。,前庭神經(jīng)節(jié)及軸突病變,耳蝸及耳蝸神經(jīng)正常,2 腦干病變,主要是指腦干中的前庭神經(jīng)核病變。眩暈發(fā)作與周圍性眩暈相似，但以疾病的早期多見。一般無聽覺障礙，眼震持續(xù)時間較長，且多為垂直性和位置性。并伴有顱神經(jīng)、錐體束和感覺束等腦實質(zhì)受損的癥狀體征。病變性質(zhì)：炎癥、腫瘤、血管性（后循環(huán)缺血、小腦后下動脈血栓形成）及變性疾病等。,,,Wallenberg綜合征,即延髓背外

33、側(cè)綜合征，小腦后下動脈血栓形成所致。表現(xiàn)為：（1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震顫。（2）病變同側(cè)Ⅸ、Ⅹ對顱神經(jīng)損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側(cè)咽反射消失；病變側(cè)Horner征。（3）交叉性感覺障礙，病變側(cè)共濟失調(diào)。,腦橋出血（亞急性期）,3小腦病變,單純的小腦半球病變并不出現(xiàn)眩暈,但損傷了前庭小腦間的通路則出現(xiàn)眩暈.小腦眩暈以絨球小結(jié)處病變(如占位、血管性病變、炎癥等)為多見。眩暈特點一般與前庭核性損害相同，且合

34、并明顯的小腦癥狀和體征（如肌張力低下、腱反射降低和共濟失調(diào)等）。,小結(jié),絨球,前庭核,髓母細胞瘤（小腦蚓部）,小腦血管性病變,小腦出血亞急性期,小腦梗死,T2,T2,T1,4大腦病變,以顳上回前庭投射區(qū)損害為主。除眩暈外尚有前庭功能過敏和大腦皮質(zhì)受損的相應(yīng)癥狀和體征，但無聽力障礙。眩暈發(fā)作可作為癲癇的一種表現(xiàn)形式（先兆、眩暈性癲癇）。多見于腦部感染、血管性、中毒、外傷等疾病。,5前庭性偏頭痛（Vestibular Migraine

35、VM）,屬于偏頭痛范疇長期被認為是偏頭痛和眩暈兩個診斷，容易被誤診為頸椎病或椎基底動脈供血不足曾用過的名稱：偏頭痛相關(guān)性眩暈/頭暈，偏頭痛相關(guān)性前庭病，偏頭痛性眩暈，偏頭痛等位征,診斷標(biāo)準(zhǔn),A. 至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時間5分鐘至72小時B. 有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史C.在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項或多項偏頭痛表現(xiàn)伴有至少2項以下特性的頭痛：單側(cè)、搏動性、中重度、日常體力活動加重癥狀畏光和

36、畏聲視覺先兆D.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷。,1、肯定的VM,A. 至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時間5分鐘至72小時B. 僅符合前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項B或C（偏頭痛病史或發(fā)作時的偏頭痛表現(xiàn)）C. 不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷,2、很可能的VM,小測試結(jié)果,1 起床時或轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)眩暈，幾十秒或在頭位糾正后可緩解，什么診斷？ 良性發(fā)作性位置性眩暈2 整天都有眩暈感，伴嘔吐，逐漸加重1年，什

37、么??？ 小腦、腦干或顳葉腫瘤3 1 周前有感冒，發(fā)病時劇烈的眩暈，無耳鳴，什么??？ 前庭神經(jīng)元炎4 眩暈伴視物成雙，吞咽障礙，5分鐘后緩解，什么診斷？ 后循環(huán)TIA 5 眩暈同時耳鳴，有聽力下降史，什么?。?梅尼埃病,眩暈的治療流程表,（一）急性發(fā)作期的處理,1 一般處理：臥床、休息、減少和避免頭頸部的活動和聲、光刺激。2 適當(dāng)控制水和鹽的攝入，以免內(nèi)耳迷路和前庭核水腫。3 排除嚴(yán)重器質(zhì)性病變后

38、，眩暈劇烈者，可立即選用異丙嗪（50mg）、安定（10mg）、苯巴比妥（0.1g）肌肉注射。一般多能立即入睡數(shù)小時，醒后癥狀多消失。醒后如仍有眩暈者，可重復(fù)上述藥物1-2次，以盡快控制眩暈發(fā)作。劇烈嘔吐者，胃復(fù)胺（10mg）肌肉注射。4 選用異丙嗪（25mg）、安定（2.5mg）、地芬尼多、倍他司?。?mg）一日2—3次口服直至眩暈消失。,（二）間歇期的處理,1 病因處理：根據(jù)病史、查體和專科（如神經(jīng)耳科、內(nèi)科、神經(jīng)放射科、神經(jīng)外科

39、）會診結(jié)果，病因明確者應(yīng)進行手法、藥物、手術(shù)病因治療。 （1）特殊的手法 耳咽管通氣療法：作Valsava動作（屏氣動作），用于咽鼓管阻塞致鼓室負壓性眩暈。 Epley耳石復(fù)位手法：用于良性發(fā)作性位置性眩暈。國內(nèi)外已經(jīng)開發(fā)出耳石復(fù)位器械（Epley Omniax? ）。,（二）間歇期的處理,（2）內(nèi)科藥物針對病因治療 脫水劑：甘露醇脫水減輕內(nèi)耳迷路水腫，用于梅尼埃病、萊莫瓦耶綜合征等；用于小腦、腦干

40、梗死或出血。 微循環(huán)改善藥物：如倍他司汀、氟桂利嗪、二氫麥角堿等改善耳蝸血管痙攣用于梅尼埃病、內(nèi)耳動脈缺血。 抗生素：用于迷路周圍炎、局限性迷路炎、彌漫性漿液性/化膿性迷路炎、小腦腦橋角腦膜炎，積極早期控制感染。 抗病毒藥物：病毒性迷路炎、前庭神經(jīng)元炎。,（二）間歇期的處理,糖皮質(zhì)激素：免疫性前庭神經(jīng)元炎、腦干炎、小腦炎等。 溶栓和抗栓藥物：如尿激酶、低分子肝素、阿司匹林等 用于缺血性迷路卒中、小腦后下動脈閉

41、塞、小腦梗死。 神經(jīng)保護劑和康復(fù)劑：維生素B1、B12、VC、ATP、輔酶 A、輔酶Q10、胞二磷膽堿、GM-1等。,（二）間歇期的處理,（3）手術(shù)針對病因治療 迷路摘除術(shù)：已確診一側(cè)內(nèi)耳迷路疾病，聽力已近喪 失，且經(jīng)藥物治療仍長期眩暈發(fā)作，嚴(yán)重影響病人的生活和工作者。前庭神經(jīng)切斷術(shù)：上述表現(xiàn)患者，聽力尚佳者。乳突切除術(shù)：與中耳和乳突感染相關(guān)的迷路炎。腫瘤切除術(shù)：腦干、小腦、小腦橋腦角、顳葉腫瘤等占位性病變。,（二）間

42、歇期的處理,2前庭康復(fù)訓(xùn)練 長期只重視單純藥物治療，忽略了前庭康復(fù)體操運用。,,綿陽市第三人民醫(yī)院眩暈中心,綿陽市第三人民醫(yī)院眩暈中心,成立時間,2017.10.23,該中心是由醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和耳鼻喉科牽頭，按照多學(xué)科診療模式(MDT)組建。目前設(shè)有眩暈門診和耳鳴耳聾門診，預(yù)計每年接診眩暈患者近1.7萬人次；同時設(shè)有眩暈病房50張，預(yù)計年出院眩暈患者約1000人次。中心現(xiàn)有專門從事眩暈診療的醫(yī)務(wù)人員10余人。,眩暈中心團隊介紹,眩暈中

43、心團隊介紹,,,,,,,,,,中心設(shè)備介紹,眼震電圖檢查儀。,BPPV診斷治療儀,視頻頭脈沖試驗儀,平衡功能訓(xùn)練及評估系統(tǒng),,,,,,,頸前庭肌誘發(fā)電位,,1）雙眼眼球運動障礙患者；2）妊娠、哺乳期婦女；3）BMI指數(shù)（即身體質(zhì)量指數(shù)）≥30；4)患者有心、腦血管疾病患者，如冠心病、心肌梗死、嚴(yán)重高血壓、癲癇、腦血管意外急性期、腦腫瘤、顱內(nèi)壓增高等患者；5）患有頸椎綜合征者，不能配合檢查者；6）因各種疾病導(dǎo)致長期臥床及高位截

44、癱者；7）有精神疾病或精神障礙者；8）臨床醫(yī)生判斷不適宜參加診療的患者。,臨床意義：初步前庭功能檢查、BPPV耳石篩查、暈動病篩查。及BPPV耳石復(fù)位。,禁忌癥,BPPV診斷治療儀,,1）任何原因所致的眩暈癥；2）聽力損傷，特別是低頻聽力損傷者；3）空間定向障礙（包括飛行人員發(fā)生嚴(yán)重錯覺者）；4）可疑小腦病損；5）顱骨外傷；6）腦供血不足，特別是椎基底動脈供血不足者7）運動??；8）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或可疑占位病變；

45、9）植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂；10）眼球運動異?；蚩梢僧惓?臨床意義：了解前庭和眼動系統(tǒng)的功能狀態(tài)及有無病損；對前庭系統(tǒng)功能異?；虿p定位。用于前庭神經(jīng)元炎、突發(fā)性耳聾、梅尼埃病、（非急性期）小腦、腦干、大腦病變（如多發(fā)性硬化、聽神經(jīng)瘤、核上、核間性病變、腦供血不足、異常眼源性震動篩查），以及舞蹈病、米勒費雪征等篩查，也可用于影像學(xué)未能確定病灶的定位。,相關(guān)適應(yīng)癥；,眼震電圖檢查儀,,1）嚴(yán)重頸椎病，如果有不建議測試甩頭試驗儀2）眼

46、疾（單側(cè)弱視、白內(nèi)障、斜視、義眼等）,臨床意義：評估6個半規(guī)管在高頻刺激下外周前庭系統(tǒng)功能，評估兩側(cè)前庭功能對稱性,禁忌癥,視頻頭脈沖試驗儀（EyeSeeCam）,,1）癡呆患者；2）腦腫瘤等特殊原因引起的平衡功能損害；3）有意識障礙、認知障礙的患者；4）伴重度抑郁、焦慮的患者；5）合并有心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者。6）下肢骨折未愈合患者；7）不能負重戰(zhàn)立的患者。,臨床意義：測定人

47、體平衡功能狀態(tài)，促進平衡功能康復(fù)，預(yù)防跌倒。,禁忌癥,平衡功能訓(xùn)練及評估系統(tǒng),,無絕對禁忌癥,臨床意義：主要診斷球囊、橢圓囊、前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)以及整個前庭通路是否正常。對可疑前庭神經(jīng)炎、半規(guī)管裂隙、球囊功能紊亂進行檢查,禁忌癥,頸前庭肌誘發(fā)電位,,檢查費用,治療：274元,227元,148元,120元,訓(xùn)練：31元,評定：33元,診斷：274元,結(jié) 語,眩暈產(chǎn)生主要涉及前庭系統(tǒng)，特別是前庭周圍部分。眩暈是復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，涉及