男性不育患者評估與治療程序

1、男性不育患者評估與治療程序,上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 中國醫(yī)師協會男科醫(yī)師培訓中心,夫婦有性生活1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育。男性不育癥不是一種獨立的疾病，而是由某一種或很多疾病與因素造成的結果。,定 義,表一：7057男性不育患者的病因及其比率% [1],病因不明 48.5 性

2、功能障礙 1.7 泌尿生殖系感染 6.6 先天性異常 2.1 后天因素

3、2.6 精索靜脈曲張 12.3 內分泌紊亂 0.6 免疫性因素 3.1 特發(fā)性精液異常（少弱畸形精子癥） 26.40 其他

4、 3.0,生精功能障礙的原因,先天性因素：無睪癥\睪丸發(fā)育不全\隱睪\遺傳異常(克氏癥或者Y染色體微缺失)\生殖細胞發(fā)育不全（唯支持細胞綜合癥）\精子發(fā)生停滯（成熟障礙）后天性原因:外傷\睪丸扭轉\炎癥后遺癥（睪丸炎）\外源性因素（藥物、細胞毒性藥物、放射線、高熱）\全身疾病（肝硬化、腎功能衰竭）\睪丸腫瘤\精索靜脈曲張\睪丸血管的醫(yī)源性損傷

5、特發(fā)性因素:少弱畸形精子癥,,,精液分析異常的主要形式以及處理,,,,,,精液量異常,活力低下,少精子癥,,畸形率,高黏度,,,,精液少或缺乏,精液量多,,,見精液量少的評估,精液的處理IUI,,,抗精子抗體,白細胞評估,類固醇激素IUIIVF-ICSI,,,細菌培養(yǎng)藥敏,,,內分泌評估,,內分泌評估,,陰性,遺傳方面評估,,陰性,,精曲,,精索靜脈曲張接觸有害物,,陰性3~4月復查,,精液處理IUI,

6、,,無精液或少精液,,收集不正確？,是,重復進行精液分析,否,輸精管存在？,否,CBAVD,是,睪酮正常否,射精后尿液找精子,否,評估內分泌情況,是,,見無精子的評估,有,擬交感藥物，IUI，IVF,無,TRUS，pH,果糖,,,TRUS,pH,果糖,,,,,正常,不正常,,,少精子,無精子,,,精曲Y缺失核型,睪丸活檢,,生精障礙,,,無精子評估,生精存在,,CF突變評估輸精管造影顯微外科重建,,射精管梗阻,,CF突變遺傳

7、評估,,精囊造影TURED,,改善,無改善,評估精曲無精子少精子評估,,,離心后找精子,,精液分析無精子,精子缺乏,精子存在,,,,評估少精子,,是否摸到輸精管,,,,,沒摸到輸精管,摸到輸精管,,,,PESATESA,,CF突變的遺傳學評估,,激素檢測,,激素檢測,,,,,FSH升高,FSH正常,FSH， LH， T低,,非梗阻性無精子,,遺傳學評估Y微缺失核型分析,,睪丸活檢,,生精存在,,,發(fā)現精子,,T

8、ESE,,無精子,,診斷性睪丸活檢,,,,生精缺乏,,,梗阻性無精子癥遺傳學評估輸精管造影精道重建,,多點FNA,,AID,,,PRL,,,正常,升高,,進一步的內分泌評估,,垂體MRI,,多巴胺拮抗劑,,腫瘤可見,,手術,擬行輔助生殖技術的男性不育患者遺傳學檢測指征,精液分析精子計數<1千萬/ml，考慮IVF或ICSI治療。精液分析表明沒精子，但存在睪丸萎縮，擬用睪丸抽吸精子進行IVF或ICSI治療。精液分析表明

9、沒精子或濃度低，至少一側輸精管未觸及。有正常生精功能，但是精液沒有精子。有個人或家族史提示（如卡-曼氏綜合征）,男性附屬性腺感染與不育,男性附屬性腺感染不一定會導致生育力降低或不育。抗生素治療通常只能消滅致病微生物，并不能逆轉附屬性腺功能缺陷和解剖異常。抗生素治療男性附屬性腺感染可以改善精子質量，但并不總是可以改善懷孕率。,男性附性腺感染與不育的關系,病原微生物分為二類：性傳播和非性傳播，前者主要是沙眼衣原體，后者主要是大腸桿菌

10、,鏈球菌屬 ，變形菌屬。感染對生育的危害是多方面的。精漿生化指標對定位診斷有幫助：糖苷酶（附睪），檸檬酸、谷氨酰轉移酶（前列腺），果糖（精囊）．抗生素的選擇：多西環(huán)素（不適用堿性環(huán)境）；第三代奎諾酮（適用酸性和堿性環(huán)境）；鏈球菌屬感染（大環(huán)內酯、頭孢菌素類、阿莫西林） 注意協同作用：如精曲患者出現感染。,對嚴重男性不育患者進行規(guī)范的醫(yī)學遺傳學咨詢,對于所有精子密度低于5～10×106/ml的不育男子，建議進行染色體核

11、型分析。對于原發(fā)性生精障礙和嚴重少精子癥（精子密度小于5×106/ml）的男性不育患者，建議進行Y染色體微缺失的分子診斷。對單側或雙側輸精管缺如或異常的梗阻性無精子癥患者，夫婦雙方可選擇進行纖維囊性基因突變的檢測，以了解對子代的遺傳風險。對性腺功能低下的男性不育患者，性激素測定發(fā)現促性腺激素水平降低，可選擇進行分子診斷，了解有無KALIG-1（位于 Xp22.3）基因突變所致的Kallmann綜合征對雄激素檢測正常的性

12、征異常的男性不育患者，應警惕患者是否為雄激素不敏感綜合癥（Renifenstein綜合征）與男性不育有關的少見遺傳病有：Prader-Willi綜合癥、 Bardet-Biedle綜合癥[12]、Noonan綜合癥等,梗阻性無精子癥治療目的：,（1）外科矯正梗阻可以通過性交達到生育，避免通過輔助生殖技術生育。（2）從生殖系統(tǒng)獲取精子進行體外受精IVF/ICSI。 在進行顯微外科治療梗阻

13、性無精子癥之前，必須對女性生育力進行評估。,顯微外科生殖道重建：輸精管結扎復通手術,術后75~95%患者射出的精液中有精子，30~75%的夫婦可以不通過輔助生殖技術受孕，影響術后效果的因素有：從結扎到復通的時間；梗阻的長度或范圍；女性伴侶的年齡；術中輸精管內是否發(fā)現精子；輸精管結扎處是否出現肉芽腫等等。,輸精管吻合術,受孕的幾率與輸精管結扎的時間成反比，梗阻時間超過8年則受孕的幾率會小于50%。重要的預后因素包括是否生成抗精子抗體、精

14、液質量和配偶的年齡。大約20%進行過輸精管結扎手術的患者，1年內精液的質量可以退化到少精癥或者嚴重的無精癥。精液質量下降以及生成自身抗體往往妨礙受孕，因此推薦輔助生殖受孕。,顯微外科生殖道重建：輸精管-附睪吻合手術,適用于先天性、感染性、輸精管結扎術后和特發(fā)性附睪梗阻。術后大約20~40%的患者可以自然受孕。手術技巧的精確和熟練程度將會影響重建的結果。,顯微外科/附睪輸精管吻合術,該治療方法對于改善受孕率的作用只有20-30%，建議

15、輸精管附睪吻合術聯合附睪顯微取精（MESA）凍存后以備ICSI。附睪輸精管吻合術的指征是睪丸生精功能正常（睪丸活檢），先天或者后天造成的附睪水平的梗阻性無精癥。,顯微外科生殖道重建：射精管梗阻,可以通過經尿道射精管切除術治療，大約50~75%的患者治療后精液中可以發(fā)現精子，只有25%的人懷孕。,輔助生殖技術中精子的獲取,從附睪和睪丸獲得的精子可使45~75%卵子受精；臨床上26~57%的懷孕；分娩率為18~54%,無精子癥的診斷,精

16、液在3000g或更大的條件下，離心15分鐘，至少二次為無精子。無精子的病因可以分為三類：睪丸前、睪丸、睪丸后，睪丸前和睪丸后因素常常是可逆的，睪丸因素（精索靜脈曲張除外）常常是不可逆的。對于無精子癥患者主要根據病因區(qū)分是否具有可逆性，主要從病史（外傷、手術、感染、腮腺炎）、體格檢查、以及實驗室評估三方面入手。,約2/3的患CBAVD的男性存在 CFTR基因突變,當一個男性患有CBAVD時，應對其和配偶進行CFTR基因點突變檢

17、測，如果女方是攜帶者，夫婦對是否要接受夫精ICSI治療應認真考慮，如男方是雜合型，孩子CFTR基因點突變的概率約25%，如男方是純合型，孩子CFTR基因點突變的概率約50%。如果女方檢測陰性，其攜帶未知基因突變的概率約0.4%，與雜合型男方出生的孩子患CBAVD的概率為1/410。如果采用CBAVD患者精子進行輔助生殖治療，對其女性配偶應行CFTR基因突變的檢測；如果女方為CFTR基因突變陽性對其配偶應該檢測；如果女方CFTR基因突變

18、為陰性則男方的檢測為選擇性的。,男性不育病因中幾個問題,發(fā)熱超過38.5oC,抑制生精功能可以達6個月。常見影響生精的藥物：西咪替叮、柳氮黃吡啶、安體舒通、呋喃妥英青春期前感染腮腺炎，而且沒有引起睪丸炎的，一般不影響生育。術后3-6月期間，任何手術都會暫時抑制生殖能力，特別是全麻術后的病人。下述手術可能直接影響生育能力：睪丸活檢術可能導致短期生精功能抑制。,體格檢查的幾個問題,肥胖與生育能力的關系：總體重超標，體重指數>=

19、30kg/m2睪丸體積正常，精液量少并且PH值為酸性時，應該注意輸精管有無缺如。尤其應注意部分患者輸精管腹段的缺如。,睪丸活檢進行診斷分類指征,原因不明的無精子癥患者激素水平正常（至少FSH）睪丸體積正常 輸精管檢查無異常（至少一側）,輸精管造影,必須與再通手術在同一過程中完成，否則容易出現新的疤痕梗阻。,關于抗精子抗體陽性的治療,如果大于50%的精子被抗體包裹，必須治療。國外有報道，激素免疫治療6~9月，可以降低抗體水平，但

20、不能改善懷孕幾率，且有股骨頭壞死。IUI、IVF和ICSI可以治療。,活動精子總數與不同懷孕方式：,大于等于4千萬可以通過雙方的性交懷孕 5百萬到4千萬可以通過IUI懷孕 大于零、小于5百萬者可以通過IVF和ICSI懷孕,,預后評估的主要影響因素 不育癥持續(xù)時間、女方的年齡和生育功能狀態(tài)、原發(fā)還是繼發(fā)性不育、精液分析的結果。若無避孕的情況下不受孕超過四年，則每月受孕的機率僅有1.5%。婦女超過35歲后，其受孕的機率只

21、有25歲婦女的50%，而超過40歲后機率則會降低到5%。在輔助生殖中，擬受孕者的年齡是最重要的獨立影響系數。,預后因素,精索靜脈曲張患者治療的指征,(a)體檢可以發(fā)現精索靜脈曲張;(b)男性不育診斷明確;(c)女方有正常生育能力或有可以治愈的不孕的因素存在;(d)精液參數或精子功能檢測結果異常。此外,對于成年男性,雖然暫時無生育計劃,但存在體檢可以發(fā)現的精索靜脈曲張以及實驗室的精液分析異常,應該手術治療。,精索靜脈曲張患者治療的指征,對

22、于精索靜脈曲張性不育男性,同時存在其它男方或女方原因引起的生育障礙,可以根據情況選擇輔助生育技術治療,此時,精索靜脈曲張可以不作為主要的首選治療方法。,精索靜脈曲張治療術后隨訪,每三月復查一次精液分析，至少一年?；蛘呤欠驄D已經懷孕。,肝炎與生殖健康,新生兒發(fā)生甲肝的幾率低，可以通過免疫球蛋白、甲肝疫苗等預防。在孕婦懷孕期間也可以使用。乙肝傳播：主要是通過胎盤、產時接觸和哺乳等傳播，20~30%HBsAg陽性和HbeAg陰性的婦女可將

23、乙肝傳給胎兒；90% HBsAg陽性和HbeAg陽性的婦女可將乙肝傳給胎兒?？梢酝ㄟ^免疫預防。,夫精人工授精AIH,按照我國衛(wèi)生部規(guī)定，AIH男方主要適應癥為因少精、弱精、液化異常、性功能障礙、生殖器畸形等不育。,供精人工受精,AID男方主要適應癥：① 不可逆的無精子癥、嚴重的少精癥、弱精癥和畸形癥；② 輸精管復通失??；③射精障礙. ④男方和/或家族有不宜生育的嚴重遺傳性疾病。(考慮ICSI),卵胞漿內單精子顯微注射（ICSI）：,即將

24、一個精子通過透明帶及卵細胞膜注入到形態(tài)正常并成熟的卵母細胞胞漿內。卵胞漿內單精子顯微注射適應于:1）嚴重的少、弱畸精子癥；2） 不可逆的梗阻性無精子癥；3）生精功能障礙（排除遺傳缺陷疾病所致）；4）免疫性不育；5）體外授精失?。?）精子頂體異常。,男性不育的遺傳學異常,1 染色體異常 分析已經發(fā)表的11篇文獻的9766名不育患者,染色體異常為5.8%,性染色體異常約占4.2%，常染色體異常約占1.5% 2 Y染色體微缺失

25、 Y染色體長臂上生精相關區(qū)域的微小缺失。除了生精異常之外，Y染色體微缺失患者常常沒有其他異常的表現。3 囊性纖維化病突變和男性不育 囊性纖維化?。–F）是一種非常危險的常染色體隱性遺傳疾病。CF患者常因先天性雙側輸精管缺如（CBAVD）造成無精癥。,隱睪對生殖功能的影響,在3歲前手術治療對于精液質量有改善作用。單側隱睪患者授孕率與睪丸固定術的年齡、術前睪丸位置和睪丸體積沒有明顯關系。雙側隱睪患者中，常常發(fā)現31％患者存在少精

26、癥，42％患者存在無精癥。雙側隱睪患者的授孕率只有35－53％。,睪丸微石癥,睪丸超聲檢查可以發(fā)現0.6-9%檢查者睪丸實質內存在睪丸微小鈣化。使用高頻探頭超聲檢查可能提高陽性診斷率。睪丸微石癥與不育的關系不十分清楚，可能造成睪丸發(fā)育不良。,男性不育患者治療方案的制定,針對性制定方案 及時轉換方案 （1）方案的制定必須根據患者的病情、經 濟實力、依從性等決定。 （2）方案的制定是系列的。 （3）把握方案遞進的時機。 （

27、4）把握結束所有治療的時機。 （告訴患者一些真實的信息）,常用藥物組合方案,經濟實用型（一線藥物） ATP， vitE， CO-Q10，三苯氧胺，克羅米芬，生精膠囊，強的松，葉酸片，vitC等。其他： 生長激素、HCG，HMG，肉毒堿等。中藥作用： 作為整體的調節(jié),逆行射精精子收集,尿液的堿化，在 250ml水中放置3～5g的碳酸氫鈉，當天晚上口服后，第二天早上收集尿液中的精子。也可以在杯子里放

28、置2片碳酸氫鈉，然后每隔2小時收集一次尿液，收集8～12小時。如果尿樣的pH在7.6～8.0之間，滲透壓在300～500mOsm/l，這時要求患者手淫，然后把收集的尿液放置在兩份含有培養(yǎng)液的管中。,不育癥患者的健康教育,,不育癥患者就醫(yī)特點,療程長效果不確切患者無主觀癥狀病機復雜、不清受遺傳與環(huán)境因素影響大對不同因素敏感性不同私密性,不育癥患者求醫(yī)心理分析,根據求醫(yī)主動與被動程度分：（1）求子心切型（傳統(tǒng)觀念等影響）（2

29、）隨波逐流型（3）父母逼迫型根據文化層次分：（1）知識型（大學以上）（2）非知識型（大學以下）,求子心切型特點,（1）主觀意識迫切（2）受傳統(tǒng)觀念影響大（3）主觀上存在需要（4）思想壓力大（5）易出現多點求醫(yī)（主動性）（6）就醫(yī)時依從性呈現極端,隨波逐流型,（1）主觀意愿差（2）就醫(yī)依從差（3）思想壓力小（4）多點就醫(yī)（隨意性）,父母逼迫型,（1）夫婦生育意識差或無生育意識（2）受雙方父母逼迫（3）多屬于知

30、識型（4）依從性差（5）思想壓力依賴外界壓力,知識型患者就醫(yī)特點,（1）尋根問底（2）一知半解（3）想象豐富（4）將“人”與“機器”類比（5）多點就醫(yī)（挑剔） (6) 多為隨波逐流型和父母逼迫,非知識型,多為隨波逐流和父母逼迫型,門診常見問題舉例,（1）病情嚴重程度？（2）可以懷孕否？（3）男方或女方問題？（4）什么原因？（5）。。。。。,容易忽視的簡單問題,（1）性生活次數（2）性生活時間（3）工作環(huán)境