學好經(jīng)典指導臨床

1、學好經(jīng)典 指導臨床,張 大 寧天津市中醫(yī)藥研究院,1,講三個問題： 第一個問題：什么是經(jīng)典，什么是中醫(yī)學的經(jīng)典，什么是中醫(yī)學的四大經(jīng)典 第二個問題：為什么要學習中醫(yī)學的四大經(jīng)典 第三個問題：關(guān)于中醫(yī)學四大經(jīng)典的臨床案例 一、《黃帝內(nèi)經(jīng)》 二、《傷寒論》 三、《金匱要略》 四、《神農(nóng)本草經(jīng)》,2,第一個問題：什么是經(jīng)典，什么是中醫(yī)學的經(jīng)典，

2、什么是中醫(yī)學的四大經(jīng)典。 一“經(jīng)典”的概念 ▲“經(jīng)”應(yīng)是一部書，一部重要的書。 《中華大字典》：“經(jīng)，經(jīng)書也。” 《莊子·天云篇》：“孔子謂老聃曰：丘治《詩》、《書》、《禮》、《樂》、《易》、《春 秋》六經(jīng)，自以為久矣。” 《釋名· 釋典藝》：“經(jīng)，徑也，常典也，如徑路無所不通，可常用也”。 《文心雕龍· 宗經(jīng)篇》：“經(jīng)也者，恒久之至道，不刊之鴻教也”。 《十三經(jīng)概論》：“經(jīng)，其

3、義何居？是有二說，一以經(jīng)為官書；一以經(jīng)為圣人所作，為萬世不易之常道”。 《玉海· 卷四十一》：“經(jīng)者，不易之稱”,3,4,經(jīng)典,恒道之書,某個學科的發(fā)展起著重要的推動作用、作出巨大貢獻,至今還有著重要的指導作用,某個學科的建立起著重要的奠基作用,▲“經(jīng)典”一詞系強化指一部極其重要的書。 《漢書·七七孫室傳》：“周公上圣，召公大賢，尚猶有不相說，著于經(jīng)典，兩不相損?！?《三國志·魏志·高

4、貴鄉(xiāng)公傳》：“自今以后，群臣皆當，玩習古義，修明經(jīng)典?！?▲ 所以說，“經(jīng)典”的含義應(yīng)該是在某個學科的建立和發(fā)展中起著重要的奠基作用或推動作用，作出巨大貢獻，而且至今還有著重要指導作用的著作。,二、“中醫(yī)學經(jīng)典”的概念和“中醫(yī)學四大經(jīng)典” （一）中醫(yī)學經(jīng)典 中醫(yī)學的“經(jīng)典”應(yīng)該是中醫(yī)學（包括中藥學）的理論體系形成和建立，臨床辨證論治診治體系的形成和建立，中藥方劑學的形成和建立起到重要的奠基作用，而且至今還有著指導

5、作用的歷史性重要著作。 由此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》和《神農(nóng)本草經(jīng)》應(yīng)是中醫(yī)學的“四大經(jīng)典”。 （二）中醫(yī)學四大經(jīng)典 《黃帝內(nèi)經(jīng)》━━中醫(yī)學理論體系的形成和建立《傷寒論》━━外感病《金匱要略》━━雜病、婦兒病 《神農(nóng)本草經(jīng)》━━中藥方劑學體系的形成和建立,臨床辨證論治獨特診治體系的形成和建立,5,1《黃帝內(nèi)經(jīng)》是第一部系統(tǒng)論述中醫(yī)學理論體系的專著，標志著中醫(yī)學作為一門學科的形成和建立

6、，可以說起著重要的奠基作用。 2《傷寒論》和《金匱要略》是第一部系統(tǒng)論述中醫(yī)學獨特診治體系——辨證論治的專著，標志著中醫(yī)學辨證論治體系的形成和建立。 癥狀1 癥狀2 癥狀3 癥狀N 體癥1 體癥2 體癥N,四診,治法,論治,其它療法,中醫(yī)學理論處理后升華而得,辨證,藥物,方劑,證,,6,其它，如辨證施護、辨證施繕等亦為如此。 3、《神農(nóng)本草經(jīng)》是

7、第一部系統(tǒng)論述中藥以及中藥之間配伍原則的專著，標志著中藥方劑學的形成和建立。 *關(guān)于《難經(jīng)》、溫病。 *關(guān)于各個領(lǐng)域的“經(jīng)典”問題。,《神農(nóng)本草經(jīng)》,中藥（365種）,配伍,上品 120種 君 無毒 久服 輕身益氣、不老延年。,下品 125種 佐使 多毒 不可久服 祛邪治病。,中品 120種 臣

8、 無毒、有毒 酌服 補虛、祛病。,四氣五味。,陰陽配合。,君臣佐使。,丸散膏、水煎、酒制。,中藥服法等。,8,第二個問題：為什么要學習中醫(yī)學的四大經(jīng)典。 一、中醫(yī)學的雙重屬性 中醫(yī)學，從學科的屬性來講，屬于自然科學中應(yīng)用科學的范疇，即屬于醫(yī)學的范疇。但由于它在形成和發(fā)展的漫長歷史過程中，所具有的特殊歷史背景和條件，使其具有濃厚的、中華民族的傳統(tǒng)文化的底蘊和內(nèi)涵。前者屬于中醫(yī)學的根本屬性，后者屬于它的

9、輔助屬性，這就是中醫(yī)學的雙重屬性。中醫(yī)學是一門獨立于現(xiàn)代醫(yī)學之外的完整的醫(yī)學科學體系。,文化屬性,前后并存性,經(jīng)典性,不斷深入性,當今指導性,中醫(yī)學的輔助屬性,醫(yī)學屬性,規(guī)律性、可重復性、前瞻性,廣義臨床療效的唯一性,競爭的五個層次性,中醫(yī)學的根本屬性,,,二、自然科學（包括醫(yī)學）的特點是后者超過前者，替代前者，而文化（狹義）的特點是“前者、后者并存”，談不上后者超過前者，百家齊放，前者、后者并存。學者既要學習現(xiàn)在，又要學習過去，尤

10、其是經(jīng)典。 文化的一個重要特點是同一部書，同一個內(nèi)容隨著年齡的增長、閱歷的增加、經(jīng)驗的豐富、位置的變換，體會會逐步加深，理解的深度會越來越深刻。 三、中醫(yī)學的根本屬性。中醫(yī)學是一門研究人體正常生命活動、異常生命活動和通過藥物、針灸和其他方法，改變這種異常變化的科學；是一門研究預(yù)防疾病的發(fā)生，強壯身體和延年益壽的科學體系。就這點意義上講，中醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學是一樣的。,10,四、中醫(yī)學的輔助屬性。中醫(yī)學形成和發(fā)展的特殊歷史背景和條件

11、，如解剖學的桎梏、實踐醫(yī)學經(jīng)驗的極大豐富、古代哲學思想的引進等，形成了中醫(yī)學獨特的理論體系，也就是它的文化屬性。 五、由于中醫(yī)學的雙重屬性，所以國家中醫(yī)藥管理局要求全國中青年中醫(yī)要“學經(jīng)典,跟名師，多臨床”，首先就是“學經(jīng)典”，要終生“學經(jīng)典、用經(jīng)典、體會經(jīng)典、研究經(jīng)典”。要知道，隨著年齡的增長，經(jīng)驗的積累，對經(jīng)典的體會會越來越深，這也正是“傳統(tǒng)文化”的特點。,11,第三個問題：關(guān)于中醫(yī)學四大經(jīng)典的臨床案例。一、《黃帝內(nèi)經(jīng)》

12、 第一段經(jīng)文： 《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸①于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！?《素問·水熱穴論》：腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，則聚水而從其類②也，上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！?《素問·靈蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化③則能出焉?！?* ①上，指“更重要的”；輸，指“依靠”。②類，指“特性”。

13、③氣化，指“腎”的氣化作用。,12,▲人體正常水液代謝 通 精 調(diào) 津 華 水

14、 的運化 液 道 大小腸 水精四布 五經(jīng)并行

15、 的氣化▲水腫的辨證論治 尿 肺——外邪侵表、肺失通調(diào) ——祛邪解表，宣肺行水—越婢加術(shù)湯水腫 脾——脾失運化、水濕停滯——健脾益氣，利水消腫——五苓散 腎——脾腎陽虛、水濕泛濫——溫腎健脾、化氣行水——真武湯 * 肺—麻黃；脾——白術(shù)；腎——附子。,,胃,膀胱,溫養(yǎng)脾土 蒸化津液 司尿開

16、闔,,,,,,肺,脾,腎,散精,飲,下輸膀胱,下焦如瀆,上焦如羽非輕不舉,下焦如權(quán)非重不沉,上焦如霧,中焦如衡非平不安,中焦如漚,13,第二段經(jīng)文： 《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋?！?《素問·五常政大論》：“木曰敷和①?！?《素問·五常政大論》：“其性隨，其用曲直?！?《靈樞·本神篇》：“肝藏血，血舍魂?！?《素問·六節(jié)藏象論》：

17、“肝者，罷極②之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋?！?《靈樞·經(jīng)脈篇》：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，……循股陰入毛中，過陰器，抵小腹……?！?* ①敷和，王冰注：“敷布和氣，物以生榮”，指肝氣的疏泄，升發(fā)，條達。②罷極，罷即羆，原字指一個熊落到網(wǎng)中，用力過度而至疲憊無力。,14,▲肝、氣、血、筋、陰器的關(guān)系 肝氣疏泄 血隨氣行 筋脈得養(yǎng)

18、 ▲男子陽痿、女子性欲減退的辨證論治 補腎滋陰壯陽是中醫(yī)學普遍使用的臨床治療方法，但仔細研讀上述《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)文，會發(fā)現(xiàn)肝、肝氣不舒，氣滯血瘀，筋脈不舒在女子陰精不足，性欲減退，尤其是男子陰器氣血不暢，筋脈收縮，以至陰莖不舉，舉而不堅的發(fā)病學中的重要作用。為此，上世紀七十年代提出“以腎為主，肝腎并治，行氣活血、辛溫香竄”的十六字治療方針。 * 川芎

19、、烏藥、牛膝,女子陰精得養(yǎng),肝,男子起陽正常,15,16,第三段經(jīng)文 《素問· 靈蘭秘典論》：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”。 * 倉：藏谷；廩：藏米。 * 五味：水谷精華。 《素問· 經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。 * 上：更重要的；輸：這里指“靠”的意思。 《素問· 至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。 《素問· 生氣通天論》：“濕盛則

20、濡泄”。 《素問· 五臟別論》：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”。 * 魄：粕，魄門即排出糟粕之處。,17,《素問· 至真要大論》：“諸厥固泄，皆屬于下”。 * 固：指二便閉結(jié)不通。 * 泄：指小便頻數(shù)、大便泄瀉，甚則二便失禁以及遺精滑精等?！端貑?#183; 咳論》：“故五臟各以治時，感于寒則受病，微則為咳，甚則為泄、為痛”。 《素問· 金匱真言論》：“雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽

21、也，故人亦應(yīng)之”。,▲《景岳全書· 命門余義》：“命門為元氣之根，水火之宅┄┄脾胃以中州之土，非火不能生”?！爸薪谷缭罡擤īㄉ僖痪鎰t遲化一頃，增一炬則速化一時，火力不到，則全然不化”。,脾,胃,胃主受納,水谷精華（五味出焉）,水谷之海,脾主運化,輸布全身,腎陽——命門之火,溫煦,,,,,,,,,18,清· 程鐘齡《醫(yī)學心悟· 泄瀉》：“濕多成五瀉，瀉之屬濕也，明矣。然有濕熱、有濕寒、有食積、有脾虛、有腎

22、虛，皆能致瀉，宜分而治之?！?,泄瀉,食積：保和丸（《丹溪心法》）,寒濕：藿香正氣散（《太平惠民和劑局方》）,急性,早：人參健脾丸（《證治準繩》）,濕熱：葛根芩連湯（《傷寒論》）,脾虛：人參健脾丸（《證治準繩》）,中間,脾腎陽虛：張大寧氏三聯(lián)法,,晚：四神丸（《內(nèi)科摘要》）,張氏三聯(lián)法,午：補中益氣丸（《內(nèi)外傷辨惑論》）,慢性,*四神丸：明· 薛已《內(nèi)科摘要》將宋· 許叔微《普濟本事方》的二神丸（肉蔻和故紙）和五味子

23、散（五味子和吳茱萸）合成。,19,*大便粘膩不爽者，為夾有濕邪，可加用薏米、澤瀉等。,*腸結(jié)核、腸息肉、癌癥療效不佳。,《濟生方》：“人之有生，不善攝養(yǎng)，房勞過度，真陽虛衰，故火不溫，不能上蒸脾土，沖和失布……溏泄，此皆真火虛衰，不能蒸蕰脾土而然……腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治”。 清·張路玉《張氏醫(yī)通》：“五更瀉是腎失其閉藏之職也。經(jīng)曰：腎司開闔，腎開竅于二陰?？梢娔I不但司小便，而大便之開闔，

24、皆腎操權(quán)也。今腎既衰，則命門之火熄而水獨治，故令人水瀉不止”。 汪昂《醫(yī)方集解》：“若平旦服之，至夜藥力已盡，不能敵一夜之陰寒故也”，“臨睡時淡鹽湯或白開水送下”。,二、《傷寒論》 第一段經(jīng)文 《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！?“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。” “太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！?“太

25、陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗?！?“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。麻黃、桂枝、甘草、杏仁?！?20,《傷寒論·辨陽明病脈證并治》：“陽明之為病，胃家實是也?！?“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！?“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不

26、仁，面垢，詀語遺尿?！糇院钩稣撸谆髦??！?《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“白虎湯方：知母、石膏、甘草、粳米?！?《傷寒論·辨陽明病脈證并治》：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞭，鞭則詀語，小承氣湯主之。大黃、厚樸、枳實?！?《傷寒論·辨少陽病脈證并治》：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！?“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔

27、，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗。”,21,▲太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。 太陽——表——開 必惡寒外邪 人體 少陽——半表半里——樞 寒熱往來 小柴胡湯 陽明——里——

28、闔 必發(fā)熱 以寒為主 小柴胡加麻黃或桂枝湯 （少陽為樞，門朝外開） 外邪 人體 發(fā)熱 （冷、熱、汗、解）

29、 以熱為主 小柴胡加石膏或再加大黃湯（少陽為樞，門朝里開） * 柴胡、黃芩、丹皮、貫仲加麻、桂；或加石膏、大黃。,重——麻黃湯,輕──桂枝湯,白虎湯（經(jīng)證、熱證）,承氣湯（腑證、實證）,▲發(fā)熱（寒熱并見）的臨床辨證論治,22,第二段經(jīng)文： 《傷寒論·辨陽明病脈證并治》：“陽經(jīng)病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖鞭不可攻之，當須

30、自欲大便，宜蜜煎導①而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。 蜜煎方 食蜜七合 上一味，于銅器內(nèi)微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則鞭。以內(nèi)谷道②中，以手急抱，欲大便時乃去之。疑非仲景意，已試甚良。 又大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋③，以灌谷道內(nèi)，如一食頃④，當大便出宿食惡物，甚效?！?* ①導，因勢利導之義，這里指以潤滑類

31、藥物納入肛門，引起排便，稱之為導法。②谷道，指肛門。③法醋指按官府標準釀造的食用醋。④如一食頃，約一頓飯的時間。,23,▲世界醫(yī)學史上最早的直腸給藥和灌腸療法。 一則以蜂蜜作為丸劑型，用于津液虧虛之便秘，既可潤腸通便，又可滋陰增液；二則以土瓜根榨汁或豬膽汁二味苦寒清熱，潤腸通便之藥灌腸給藥，確為開啟藥物灌腸方法之先驅(qū)，后世及當今治療慢性腎衰或潰瘍性結(jié)腸炎等中藥灌腸，當為在此基礎(chǔ)上的發(fā)展。 * 汪苓友《傷寒論

32、今釋·陽明篇》：“麻仁丸治胃熱，屎結(jié)于回腸之內(nèi)。茲者，胃無熱證，屎已近肛門之上，直腸之中，故云因其勢而導之也?！?24,25,,第三段經(jīng)文 《傷寒論.辨少陰病脈證并治》：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。 *少陰病提綱，但突出“寒化”，即心腎陽俱虛。 “少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐。五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故飲水自救。若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白

33、也”。 *小便色白，指小便清，白作清字解。 “病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利”。 *緊主寒，脈陰陽指寸、關(guān)、尺。 “少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治”。 *這里惡寒系指畏寒。 “少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”。 *始得指寒邪直中，反發(fā)熱指可能有外寒癥狀。,26,,麻黃 細辛 附子 這里按一般醫(yī)家之意，

34、指太陽少陰兩感證，即所謂少陰陽虛兼表的證治。 張大寧老師認為，以“少陰寒化”或“腎陽虛、寒邪直中”更為恰當。此方為一絕妙配伍之方，方以麻黃解表邪、附子溫腎陽、細辛氣味辛溫雄烈，內(nèi)外走竄，走內(nèi)以佐附子溫少陰之經(jīng)，走外以佐麻黃解表散寒，三藥配合，于溫經(jīng)助腎陽之中，亦可解表散寒，實則適用于素稟腎陽不足、寒自內(nèi)生，又感外寒之邪，直中腎經(jīng)及腎，而現(xiàn)頭寒痛、腰寒痛、肢體寒痛、且感寒從內(nèi)生等諸癥。 病例一：王氏老太太，64歲，五六年來，自覺

35、寒氣入腦，頭痛欲裂，遇寒則甚，無論春夏秋冬，均頭必帶帽，冬季則纏毛巾后尚需棉帽，夏季則仍須用毛巾纏頭，但仍覺寒氣鉆頭而頭痛不止。多年來經(jīng)中西醫(yī)診治無效，只靠止痛片維持，但用量很大，胃氣已敗，導致胃痛。 張大寧診治脈沉細微，畏寒肢冷而時時欲寐，體倦怠而常臥床，小便清長而夜尿多，診為少陰寒化，寒邪直中少陰，以麻黃細辛附子湯，月余而愈。,27,,病例二：一非洲人，男，53歲，主訴一月來全身四肢及腰背均感酸痛難忍，自覺各個關(guān)節(jié)處走竄寒氣，

36、詢問經(jīng)常在空調(diào)室內(nèi)房室而得，查各項指標正常，中西醫(yī)治療無效。張大寧亦診為“寒邪直中”、“少陰寒化證”，以麻黃細辛附子湯二十余劑而痊愈。 另有一例本市病人，男性，50多歲，浴室中工作，每天出入浴室內(nèi)外，冬季時浴室內(nèi)很熱，臨時出來本當溫衣保暖，但該人為方便，仍以單衣出入，故寒邪直中，全身關(guān)節(jié)疼痛難忍，張大寧亦以麻黃細辛附子湯二十余劑而愈。,三、《金匱要略》第一段經(jīng)文： 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞諸不足①

37、，風氣百疾?，薯蕷丸主之?！?薯蕷丸方：薯蕷、當歸、桂枝、干地黃、神曲、豆黃卷、甘草、川芎、麥門冬、芍藥、白術(shù)、杏仁、人參、柴胡、桔梗、茯苓、阿膠、干姜、白歛、防風、大棗。上二十一味，末之，煉蜜為丸，如彈子大，空腹酒服一丸，一百丸為劑?！?* ?虛勞諸不足，指多種虛損病癥。?風氣百疾，風氣這里泛指感受外邪的病癥，百疾指多種病癥，系對前者經(jīng)文的一個總結(jié)，故中間應(yīng)有一個句號。,28,▲補益虛勞、扶正祛邪的經(jīng)典方劑。

38、 異功散（加陳皮、姜、棗） 六君子湯（加陳皮、半夏） 補氣─四君子湯① 香砂六君子湯（六君子湯加木香、砂仁）

39、 保元湯（人參、甘草、黃芪、肉桂、生姜） 參苓白術(shù)散（人參、甘草、白術(shù)、茯苓、山藥、扁豆、蓮子肉、苡仁、苡仁、桔梗）

40、 人參養(yǎng)榮湯（四君、白芍、地黃、當歸、黃芪、肉桂、五味子、橘皮、遠志、姜、棗） 玉屏風散（黃芪、白術(shù)、防風） 敗毒散（人參、茯苓

41、、甘草、柴胡、前胡、川芎、枳殼、羌活、獨活、桔梗、薄荷、姜） 參蘇飲（人參、茯苓、甘草、蘇葉、葛根、半夏、前胡、陳皮、木香、枳殼、桔梗） 局方牛黃清心丸②,由薯蕷丸的“法、方”衍化而來,“扶正、祛邪”并用,以“扶正”為主,上熱下虛證,膠艾湯（川芎、阿膠

42、、甘草、當歸、白芍、艾葉、干地黃）,桃紅四物湯（四物湯加桃仁、紅花）,補血─四物湯,十全大補湯（四君、四物加肉桂、黃芪）,29,* ①四君、參苓白術(shù)散、參蘇飲出自《太平惠民和劑局方》；異功散、敗毒散出自《小兒藥證直訣》；膠艾湯出自《金匱要略》；四物湯出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》；十全大補湯出自《正體類要》；人參養(yǎng)榮湯出自《三因極—病證方論》。玉屏風散出自《醫(yī)方類聚》；六君子湯出自《醫(yī)學正傳》；香砂六君子湯出自《古今名醫(yī)方論》；保元湯出自《

43、博愛心鑒》。②局方牛黃清心丸：出自宋代元豐元年（1078年-1085年）官方太醫(yī)局所編纂《太平惠民和劑局方》，系在仲景《金匱要略》薯蕷丸基礎(chǔ)上，酌量增加了牛黃、羚羊角、犀角、黃芩、麝香、冰片、雄黃、金箔以清心火、祛濕熱、解熱毒、鎮(zhèn)驚、醒神，再加蒲黃以佐活血，并以肉桂易桂枝，炮姜易干姜，前者增加其助腎引火歸元之功，后者減緩干姜燥熱之性，去掉干地黃之滋膩，諸藥品配伍既保持加強了薯蕷丸補益脾腎先后天、行氣、活血、化瘀、消滯的功效，又強化了清

44、心火、解熱毒、鎮(zhèn)驚安神的作用。使加減后的牛黃清心丸成為一種清心火、祛濕熱、健脾腎、活血瘀、安神定志、即可概括為“上熱下虛”證之養(yǎng)生延年的大眾生活常用藥。,30,上熱下虛證* ①《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“年四十，而陰氣自半；年五十，體重，耳目不聰明矣；年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。故曰：知之則強，不知則老，……是以圣人為無為之事，樂恬憺之能，從欲快志于虛無之守，故壽命無窮，與天地終，此圣人之治身也

45、?！雹跉v史上，名為“牛黃清心丸”的有四種：一是,心火,肺熱,脾胃濕熱,相火,肝火,脾胃陽虛,肝腎陰虛,上熱,下虛,心肺不足,31,局方牛黃清心丸，即本方；二為明代兒科名醫(yī)萬全（秘齋）1549年所著《痘疹世醫(yī)心法》中牛黃清心丸，又名萬氏牛黃清心丸，組成：牛黃、黃連、郁金、茯苓、梔子仁，治心熱神暈；三是清代外科大家顧世澄1706年著《痬醫(yī)大全》一書，組成：膽星、防風、黃連、雄黃、五倍子、元參、天竺黃、桔梗、茯苓、茯神、當歸、犀角、荊芥、冰片

46、、珍珠、麝香、牛黃、輕粉、甘草、龍眼、朱砂等，主治鎖喉毒等；四是近代有些中藥廠去掉局方中朱砂、雄黃，又以人工牛黃等。,32,第二段經(jīng)文：《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞里急?，諸不足?，黃芪建中湯主之。於小建中湯內(nèi)加黃芪一兩半?！?* ?虛勞里急，指因勞傷內(nèi)損而致腹中拘急、腹痛，或胃脘部疼痛。?諸不足，指陰陽形氣俱不足，尤以脾胃中氣虛弱。 ▲近代中醫(yī)秦伯未在其名著《謙齋醫(yī)學講稿》中，特別講到以黃芪

47、建中湯治療消化性潰瘍。蓋該病以“餓時、多食時胃脘痛為虛，飲服寒食、冷水時加重為寒”，故為中焦虛寒證為基礎(chǔ)，以黃芪建中湯治療，療效甚佳，超脫了以行氣止痛為主的治療方法，病人服之不僅疼痛即止，而且胃脘舒適，確為應(yīng)用經(jīng)文之一大發(fā)明。,33,34,第三段經(jīng)文：《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治》：“崔氏八味丸,治腳氣上入，少腹不仁。 干

48、地黃八兩 山茱萸四兩 薯蕷四兩 澤瀉 茯苓 牡丹皮各三兩 桂枝一兩 附子一兩（炮） 上八味，末之，煉蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，日再服”。*腳氣：這里指濕邪下注所致的腿腳腫脹重痛之病，可見雙下肢軟弱無力，麻木不仁等癥，嚴重者腳氣沖心，而現(xiàn)心悸、氣喘、胸悶、嘔吐等癥。*腳氣上入，少腹不仁：指腎陽虛弱，氣化不利所致腳氣入腹癥，少腹拘急不仁。,35,▲ 本方正文為“虛勞篇”中的“虛勞腰痛，少腹拘急，小

49、便不利”，重點在于“虛勞”，即腎陽虛弱之證。因為方源于《金匱要略》，故后世名“金匱腎氣丸”，又名“桂附八味丸”、“八味地黃丸”。唐代醫(yī)家崔知悌《崔氏方》中載此方，易名為八味丸，而宋·林億等校定《金匱要略》時，將崔氏此方附入“中風歷節(jié)病脈證并治第五”中，治療腳氣病癥，稱為崔氏八味丸，故于此。,36,▲本方巧妙的配伍：《素問· 至真要大論· 王冰注》：“益火之源，以消陰翳”?！办`樞·終始篇”：“陰

50、甚而陽虛，先補其陽，后瀉其陰而和之”。《景岳全書· 新方八陣》：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”。,佐,陰中求陽，補腎助陽溫而不燥，溢而不膩（趙獻可·《醫(yī)貫》）,臣,山萸肉、山藥補肝脾而益精血。,桂枝、附子助命門以溫陽化氣。,,澤瀉、茯苓利水滲濕。,丹皮清瀉肝火。,*本方使用時，多以熟地黃易干地黃，肉桂易桂枝。其他如吳儀洛《成方切用》，以桂附為君；張隱庵《侶山堂類辨》以熟地、附子為君。,君：干

51、地黃滋陰補腎；,以此成為補腎，尤其補腎陽的祖方。,37,《金匱要略》八味腎氣丸（崔氏八味丸）的衍變與發(fā)展 六味地黃丸：宋·錢乙《小兒藥證直訣·下卷》（公元1119年）根據(jù)小兒“陽常有余、陰常不足”的特點，將金匱腎氣丸減桂附而成、又名六位丸、地黃丸。原文：“地黃丸，治腎怯失音，囟門不合，神不足，目中白睛多，面色白光白。熟地黃八錢、山茱萸四錢、山藥四錢、澤瀉三錢、茯苓去皮三錢、丹皮三錢，上藥為末，煉蜜為丸

52、，如梧桐子大，空心溫水化下三丸”。 以此成為補腎，尤其補腎陰的祖方。 ▲ 以補腎陽為主者1.濟生腎氣丸（《重訂嚴氏濟生方· 水腫門》，公元1253年）：又名加味腎氣丸?！案阶优诙桑总蜍呷テ?、澤瀉、山茱萸取肉、山藥炒、車前子酒蒸、牡丹皮去木各一兩，官桂不見火、川牛膝去蘆酒浸、熟地黃各半兩。右為細末，煉蜜為丸，如梧桐子大，每服七十丸，空心，米飲下?！惫τ脺啬I助陽、利水消腫。,38,2.十補丸(《濟生方

53、·五臟門》) ：“附子炮，去皮臍、五味子各二兩，山茱萸去肉、山藥銼炒、牡丹皮去木、鹿茸去毛酒蒸、熟地黃洗酒蒸、肉桂去皮不見火、白茯苓去皮、澤瀉各一兩。右為細末，煉蜜為丸，如梧桐子大，每服七十丸，空心，鹽湯任下”。功用補腎壯陽、益腎填精。 3.都氣丸（清· 楊乘六《醫(yī)宗己任編》公元1725年）：又名七味都氣丸，熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、五味子，為細末，煉蜜為丸。功用補腎納氣。 4.傅氏

54、八味地黃丸（清· 傅青主《傅青主女科· 產(chǎn)后篇》）：又名八味地黃丸。熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、五味子各五錢，炙黃芪一兩。為末，煉蜜為丸，每晚服。功用補腎健脾、納氣益氣?！匝a腎陰為主者 1.麥味地黃丸（清· 董西園《醫(yī)級寶鑒》公元1777年）：又名八仙長壽丸，由六味地黃丸加麥冬三錢、五味子二錢組成。功用滋腎納氣。 2.杞菊地黃丸（清· 董西園《醫(yī)級寶鑒》公元1777年）：

55、由六味地黃丸加枸杞子、菊花各三錢組成，煉蜜丸。功用滋腎養(yǎng)肝、補血明目。,39,3.知柏地黃丸（明· 秦景明《癥因脈治》，成書于1641年，刊于1706年）：又名滋腎八味丸、知柏八味丸，由六味地黃丸加知母、黃柏組成。功用滋陰補腎、降火清熱。 4.歸芍地黃丸（明· 秦景明《癥因脈治》)：由六味地黃丸加當歸、白芍組成。功用滋補肝腎、補血填精。 5.耳聾左磁丸（《全國中藥成藥處方集》公元1962年）：又名柴磁

56、地黃丸、耳聾丸。熟地黃八兩、山茱萸（酒潤）、山藥各四兩、牡丹皮、澤瀉、茯苓各三兩，柴胡、鍛磁石各一兩。將熟地黃煮爛，和余藥共杵成粗末，再曬干，研成細末，煉蜜為丸，每錢約20粒，每服三錢，淡鹽水送下，日一次。功用滋補肝腎、養(yǎng)目聰耳。,40,金匱腎氣丸（補腎祖方）,以補陽為主,以補陰為主,金匱腎氣丸,濟生腎氣丸,十補丸,都氣丸,歸芍地黃丸,傅氏八味地黃丸,六味地黃丸（滋補腎陰祖方）,杞菊地黃丸,知柏地黃丸,耳聾左磁丸,,補腎要方,四、《神農(nóng)

57、本草經(jīng)》 第一段經(jīng)文： 《神農(nóng)本草經(jīng)·上品》：“石斛，味甘、平。主傷中?，除痹?，下氣?，補五臟虛勞，羸瘦?，強陰⑤。久服厚腸胃，輕身延年?！?* ?傷中，這里指傷及人體。?除痹，指可活血化瘀。?下氣，指行氣除滯。?羸瘦，指人體特別虛弱消瘦。⑤強陰，指尤以補陰。 *“九大仙草”之首：唐·《道藏》：“鐵皮石斛、天山雪蓮、千年人參、百二十年首烏、花甲之茯苓、（沙漠）蓯蓉、深山靈芝、海

58、底珍珠、冬蟲夏草為九大仙草”,41,第一個既“補”又“行”的藥,▲石斛,石斛,氣血不暢,榮、行氣血,腎 （陰虛為 主，強陰）,補益先天、后天為主,五臟虛弱、尤先、后天不足,血瘀（除痹）,脾 （ 陽虛為主，厚腸胃）,久服延年益壽,氣滯（下氣）,第一個既治已病、又治未病的藥,石斛,治已病——石斛散、石斛夜光丸、生地黃飲子等數(shù)以百計的方劑,治未病,延年益壽,張大寧補腎活血方,42,第二段經(jīng)文 《神農(nóng)本草經(jīng)·下品》

59、：“大黃，味苦，寒。主下瘀血，血閉寒熱，破癓瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新?，通利水谷，調(diào)下化食，安和五臟?。生山谷。” * ?推陳致新，推新即推除陳舊，即瀉下導滯，蕩滌熱結(jié)，瀉下留飲宿食，腑實積滯，使燥熱去、糟粕去、積滯去。致新，指邪實糟粕得去則臟腑陰陽得以恢復正常。?安和五臟，即臟腑陰陽氣血恢復正常。,43,▲大黃 清熱瀉火 “味苦，寒” 大黃牡丹皮湯

60、 活血破血 “主下瘀血，血閉寒熱” 如桃核承氣湯 軟堅散結(jié) “破癓瘕積聚” 如黃龍湯 消水逐飲 “留飲” 如大黃逐水湯 滌下 “蕩滌腸胃” 如承氣湯,大黃,,推陳致新，安和五臟,44,45,第三段經(jīng)文 《神農(nóng)本草經(jīng)·中品》：“衛(wèi)矛，味苦寒。主女子崩中下

61、血，腹?jié)M汗出，除邪，殺鬼毒，蟲注。一名鬼箭，生山谷”。本品又名鬼箭羽、鬼箭、神箭、鬼見愁等。因其如衛(wèi)士之長矛殺敵，而名衛(wèi)矛。《廣雅》：“鬼箭，神箭也”，《藥性論》：“鬼箭一名衛(wèi)矛”。 《藥性本草》：“衛(wèi)矛，破陳血，能落胎，主百邪鬼魅”。 《日華子諸家本草》：“通月經(jīng)，破癥結(jié)，止血崩帶下，殺腹臟蟲及產(chǎn)后血絞腹痛”。 該藥為植物學衛(wèi)矛科植物衛(wèi)矛的具翅狀物枝條或翅狀附屬物。張大寧氏從二十世紀六十年代后期開始根據(jù)衛(wèi)矛

62、 “破癥瘕瘀血”的論述，即使用鬼箭羽治療慢性腎炎，采用水煎方法，發(fā)現(xiàn)其對蛋白尿療效不錯，并以此推測與其同科同屬的雷公藤。考雷公藤一藥始見于趙學敏的《本草綱目拾遺》，載：“雷公藤，蒸酒服，治風氣”，可見與鬼箭羽有相似之處，故時以雷公藤一至二錢，先煎一個半小時，后置入中藥方劑中使用，治療慢性腎炎蛋白尿，療效不錯。,46,后見天津醫(yī)院骨科以“雷公藤酊”治療類風濕關(guān)節(jié)炎，效果較佳，遂以該藥該藥治療慢性腎炎，前兩例效果不錯，第三例女性，服后出現(xiàn)全

63、身藥物性皮疹，故停止使用。現(xiàn)在臨床上多以雷公藤多苷片劑使用，效果較好，但傷肝、傷腎及影響生殖功能等副作用較大，故我們配合以五味子為主的中藥制劑，大大減輕了該藥的副作用。應(yīng)當說，植物學中同科植物的藥物功效及副作用是非常相近的，所以同為衛(wèi)矛科植物的昆明山海棠、鬼箭羽等藥也應(yīng)當是有效的。昆明山海棠出自《滇南本草》，性味、歸經(jīng)、功用、主治、成分及毒性、副作用等基本上等同于雷公藤，現(xiàn)已制成成藥在臨床上使用。這里要指出，還有一味藥名為鬼羽箭，