內科護理心臟評估

1、,,,,,,胸部評估,心臟評估 ---心臟聽診,,復 習,心臟評估內容及順序：　 視：心前區(qū)外形，心尖搏動 觸：心前區(qū)搏動，震顫，心包摩擦感 叩：心濁音界 聽：,,心尖搏動的部位及范圍？,,心臟濁音區(qū)呈靴形?心臟濁音界區(qū)呈梨形 ?,,導 入,聽診是診斷心臟疾病重要的檢查方法之一。心音、心律等變化往往是心臟疾病最早出現(xiàn)的體征。,,舉 例,聽診時能發(fā)現(xiàn)心尖部的隆隆樣舒張期雜音

2、 二尖瓣狹窄,,當護士聽到舒張期奔馬律的時候，就像病人在呼喚：“快來救我！”,,主要內容,一、聽診前的準備二、聽診的部位、順序、方法三、聽診的內容： 心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音,,教學目標,知識

3、目標： 1.能知曉心臟各瓣膜聽診區(qū)位置，心臟聽診內容。 2.說出正常人心率、心律、心音表現(xiàn)。期前收縮、心房顫動的聽診特點，舒張期奔馬律的概念。 3.能理解心臟雜音產生的機制和分析要點。,,教學目標,技能目標： 1.能指出心臟各瓣膜聽診區(qū)部位，確認正常心率、心律、心音。 2.對期前收縮、心房顫動、舒張期奔馬律、心臟雜音能初步識別。,,一、聽診前的準備(補充）,環(huán)境要求：安靜、溫暖、私密，光線最好

4、源于左側被評估者的準備：臥位或坐位，充分暴露胸部評估者的準備：儀表整潔、溝通、態(tài)度、關心、 關愛、專業(yè)的自信等,聽 診,心臟各瓣膜開放與關閉時所產生的聲音傳導至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)，與其解剖部位不完全一致。 　　心瓣膜聽診區(qū)為… 四個瓣膜 五個區(qū)。,,聽 診,二、心臟瓣膜聽診區(qū)、聽診順序,心臟瓣膜聽診區(qū)①二尖瓣區(qū)（M）：位于心尖搏動最強點，又稱心尖區(qū)；②肺動脈瓣區(qū)（P）：在

5、胸骨左緣第2肋間； ③主動脈瓣區(qū)（A）：位于胸骨右緣第2肋間；  ④主動脈瓣第二聽診區(qū)（E）：在胸骨左緣第3肋間；⑤三尖瓣區(qū)（T）：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。,,聽 診,,聽 診,聽診順序 逆時針順序二尖瓣區(qū) → 肺動脈瓣區(qū) → 主動脈瓣聽診區(qū) → 主動脈瓣第二聽診區(qū)→ 三尖瓣區(qū),,聽 診,三、聽診內容心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。,正常心律激動發(fā)自竇房結，節(jié)律規(guī)則。

6、 成人心率60～100次/分。 成人心率超過100次/分者稱為心動過速。正常人見于運動或情緒激昂時，病理情況下，見于發(fā)熱、貧血、甲亢、心力衰竭等。 心率少于60次/分稱心動過緩，可見于運動員或強體力勞動者。病理情況下，常由于迷走神經興奮性加強，如黃疸、顱內壓增高等。,,聽 診,1.心率：,2.心律：指心臟搏動的節(jié)律。 聽診能發(fā)現(xiàn)的最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。 (1)期前

7、收縮：是指在規(guī)則心律基礎上提前出現(xiàn)的一次心跳。其后有一較長的間隙（代償間隙）。　　　 聽診特點為： ①心音提前出現(xiàn)，其后有一較長間歇； ②提前出現(xiàn)的那一次心跳第一心音增強，第二音減弱。,,聽 診,,聽 診,,聽 診,青少年運動后偶然出現(xiàn)期前收縮者是否需要服藥治療?”,臨床意義：若頻繁發(fā)作可見于冠心病、風心病、心肌炎及藥物中毒（洋地黃、銻劑）等,點金棒,絕對不規(guī)則----沒有規(guī)律,

8、(2)心房顫動： 是由于心房內異位節(jié)律點發(fā)出異位沖動產生的多個折返所致。 聽診特點為： ①心律絕對不規(guī)則 ②第一心音強弱不等 ③心率大于脈率(脈搏短絀) 臨床意義：見于二甲冠。,,,聽 診,,3. 心音：（1）分類： 心音有四個，按其出現(xiàn)的先后依次命名為 S1、 S2、S3、和S4。,,,聽 診,,（2）產生機制：(1)第一心音（S1):標志著心室收縮期的開始。為關后門(二尖瓣和

9、三尖瓣) 的聲音。(2)第二心音(S2)：標志著心室舒張期的開始。為關前門(主動脈瓣和肺動脈瓣)的聲音。⑶第三心音(S3):出現(xiàn)在心室舒張早期,第二心音之后0.12～0.18S,其產生與心室充盈有關,部分青少年可聞及.⑷第四心音(S4):一般不易聽到,聽到者多為病理性.,,聽 診,（3) 心音特點,,聽 診,第一心音：低、響、鈍、長與心尖搏動同時出現(xiàn)，心尖部聽診最清晰。第二心音：高、低、脆、短在心尖搏動之后出現(xiàn)；心底部聽診

10、最清楚。,,聽 診,正確的區(qū)分了S1和S2之后，才能判定心臟收縮期和舒張期，確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時期。,,心音比較,,（4）心音改變及臨床意義 ①強度改變 ②心音性質改變 ③心音分裂,,聽 診,,,,,,S1增強:,心音強度改變意義,運動、情緒激動、發(fā)熱、貧血、甲亢、二尖瓣狹窄等。,,S1減弱:心衰、心肌梗死、二尖瓣關閉不全S1強弱不等

11、：房顫、完全性房室傳導阻滯,心音強度改變意義,,A2增強：高血壓病、主動脈粥樣硬化A2減弱：低血壓、主動脈瓣狹窄和關閉不全,心音強度改變意義,,P2增強：肺心病、二尖瓣狹窄、左心功能不全、室間隔缺損、動脈導管未閉等。P2減弱：肺動脈瓣狹窄或關閉不全。,心音強度改變意義,,心音強度改變意義,,S1、S2同時改變：①S1、S2同時增強……見于心臟活動增強時，如勞動、情緒波動、貧血等。②S1、S2同時減弱……見于肺氣腫

12、、休克、心肌嚴重受損、心包積液等。,同時增強主要見于心外因素;同時增弱既可以見于心外因素，更多的見于心臟因素。,點金棒,,,S1增強:運動、情緒激動、發(fā)熱、貧血、甲亢、二尖瓣狹窄等。S1減弱:心衰、心肌梗死、二尖瓣關閉不全S1強弱不等：房顫、完全性房室傳導阻滯A2增強：高血壓病、主動脈粥樣硬化A2減弱：低血壓、主動脈瓣狹窄和關閉不全P2增強：肺心病、二尖瓣狹窄、左心功能不全、左至右分流的先天性心臟?。ㄈ缡议g隔缺損、動脈導管未

13、閉）P2減弱：肺動脈瓣狹窄或關閉不全。S1、 S2同時增強：S1、 S2同時減弱：,心音強度改變意義,,,S1、S2性質相似，時間幾乎相等，此時聽診S酷似鐘擺的“滴答”聲，稱為鐘擺律。如鐘擺律時心率超過120次／分鐘，酷似胎兒心音，稱為胎心律?？梢娪诖竺娣e急性心肌梗死、重癥心肌炎等。,心音性質改變,鐘擺律,,,概念：聽診時出現(xiàn)一個心音分成兩個心音，稱為心音分裂。臨床意義：第一心音分裂，生理情況下，偶見于兒童與青年。病理情況

14、下，見于肺動脈高壓、右束支傳導阻滯。第二心音分裂，生理情況下，多見于健康兒童及青年。在病理情況下見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓。,心音分裂,,4.額外心音 正常心音之外出現(xiàn)的病理性附加音，與心臟雜音不同。舒張早期奔馬律：最常見，它出現(xiàn)在S2之后，與原有的Sl、S2組成三音律，聽診似馬奔跑的蹄聲。聽診特點：S2之后，音調較低，強度弱，以心尖部及呼氣末聽診最明顯。臨床意義：提示嚴重器質性心臟病,常見于急性心肌梗死、心力衰竭、嚴

15、重心肌炎。,,聽 診,聽到似草原上狂馬奔跑的蹄聲→就應想剄心臟累到了極點 。,點金棒,,聽 診,當護士聽到舒張期奔馬律的時候，就像病人在呼喚：“快來救我！”,奔馬律的出現(xiàn)是心肌嚴重受損的重要體征！臨床上奔馬律的消失，可作為病情好轉的標志之一。,,開瓣音聽診特點：出現(xiàn)于心尖內側第二心音之后。調高、時短、響亮、清脆，呈拍擊樣。臨床意義：見于二尖瓣狹窄。 提示二尖瓣彈性及活動度尚好的間接指標，還可作為二尖瓣分離術適應證的重

16、要參考指標。,聽 診,5.心臟雜音概念：指心音、額外心音以外的異常聲音。特點：其特點是持續(xù)時間較長，強度、頻率不同，可與心音完全分開或連續(xù)，甚至完全掩蓋正常心音。,,聽 診,,,聽 診,,聽 診,,,聽 診,正常血流呈層流（就像平靜的河水流動一樣），不發(fā)出聲音。當血流加速（漲大水時）、異常血流通道（兩河交匯處）、血流管徑的異常（狹窄或關閉不全）以及心臟內異常結構等，均可使層流轉變?yōu)橥牧骰蛐郎u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動

17、，而產生相應部位的雜音。,產生機制：,常見原因：1）血流速度加快2）瓣膜口狹窄3）瓣膜口關閉不全異常血流通道心臟內異常結構,,聽 診,心臟雜音產生機制,,雜音聽診要點 6點a.最響部位：雜音的最響部位就是病變部位。b.時期：收縮期雜音；舒張期雜音；連續(xù)性雜音。c.性質：雜音的性質常以吹風樣、隆隆樣、嘆氣樣、機器樣、樂音樣等來形容。按音調高低又可進一步分為柔和、粗糙兩種。,,聽 診,,雜音聽診要點 d.強度：一般

18、來說狹窄越重、血流速度越快、狹窄口兩側壓力階差越大，雜音越強。6級分級e.傳導:既可以沿血流方向傳導，又可經周圍組織傳導。f.與體位、運動、呼吸之間的關系,,聽 診,,,心臟雜音聽診要點,分級：（Levine 6級分法）（收縮性雜音） 1 級: 極輕,需仔細聽診才能發(fā)現(xiàn) 2 級: 較輕,不太響亮 3 級: 中度, 較響亮且粗糙 4 級: 響亮, 粗糙傳導 5 級

19、: 很響, 粗糙傳導廣泛 6 級: 極響, 震耳聽診器離開胸壁仍能聽到記錄：3/6,,聽 診,常見器質性心臟疾病的雜音特點,,聽 診,6.心包摩擦音正常：無異常：見于各類心包炎（感染、非感染）鑒別：胸膜摩擦音與心包摩擦音 1 位置:胸膜的主要是兩側腋前線或者腋中線,心包的在胸骨左緣三,四肋間.2 胸膜的和呼吸關系明顯,屏氣時聽不到,心包的和呼吸無關屏住呼吸是否存在,,聽 診,,課堂小結,聽診心音的要

20、點,1.     選擇一種順序，進一步熟悉各瓣膜聽診區(qū)；2.     先用膜型聽診器聽一遍，再用鐘型聽診器聽一遍；3.     分辨第一、第二心音；4.     辨別心跳的節(jié)律是否規(guī)整？5.     計數(shù)心率;6. &#

21、160;   與每一聽診區(qū)仔細傾聽，并以順序注意下列6點：①仔細聽第一心音，注意強度及有無心音分裂②仔細聽第二心音，注意強度及有無心音分裂③仔細聽有無額外心音④仔細聽有無收縮期雜音⑤仔細聽有無舒張期雜音⑥仔細聽有無心包摩擦音,,心臟評估- 聽診,,一、以下每一道考題下面有A、B、C、D、E五個備選答案，請從中選擇一個最佳答案1.有關心臟雜音聽診分析要點哪項不正確A.最響部位

22、 B.時期和性質 C．強度和傳導方向D.雜音與體位、運動、呼吸的關系 E．雜音的發(fā)生機制,課堂反饋測試,2．脈搏短絀提示 A.主動脈瓣關閉不全 B．心房顫動 C左心室衰竭 D．心包填塞 E．多發(fā)性大動脈炎,二、提供一個案例，下設若干道考題。在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個備選答案中選擇一個最佳答案。 女，16歲

23、。主訴心悸1個月余，既往無類似病史。查體：脈率98次／min，心率120次／min。3．此種脈率少于心率現(xiàn)象稱 A.水沖脈 B．交替脈 C．脫落脈 D．奇脈 E．脈搏短絀4．給此病人心臟聽診時，發(fā)現(xiàn)其心律絕對不等，心音強弱不等，考慮為 A. 過早搏動 B．心房顫動 C．Ⅲ度房室傳導阻滯 D．緩脈 E．休克,,課堂反饋測試

24、,單 選 題,5．此病人最可能患A.風濕性心臟病二尖瓣狹窄 C．冠心病 B.甲狀腺功能亢進 D.先天性心臟病 E．心臟神經官能癥6．最可能出現(xiàn)的心臟雜音表現(xiàn)是A. 心尖部收縮期吹風樣雜音B．胸骨左緣第三、四肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音C．胸骨左緣第三肋間可聞及吸氣樣舒張期雜音D．心尖部舒張期隆隆樣雜音不傳導E. 以上都不可能,,課堂反饋測試,單

25、 選 題,三、以下每一道考題下面有A、B、C、D、E五個備選答案，請從中選擇所有正確答案。7．心臟聽診的內容應包括 A.心率 B．心音 C．心律 D．心包摩擦音 E．雜音8. 心房顫動的主要聽診特點為A.心律絕對不齊 B.第一心音強弱不等 C.脈率少于心率 D.心室率超過130次／min E.可聽到第四心音,多 選 題,,課堂反饋測試,