臨床常用各類報(bào)告卡填寫

1、臨床常用各類報(bào)告卡填寫,,具體內(nèi)容,一、慢性病報(bào)告卡及填卡的填寫二、居民腫瘤病例報(bào)告卡的填寫三、死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫四、食源性疾病病例監(jiān)測(cè)信息表及疑 似食源性異常病例報(bào)告卡的填寫,慢性病報(bào)告卡填卡須知,一、報(bào)告病種：1、高血壓 2、糖尿?。á裥吞悄虿?Ⅱ型糖尿病） 3、重性精神疾病 4、冠心病 5、腦卒中 6、惡性腫瘤【肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌（女性）、子宮頸癌（女性）】 二、填報(bào)范

2、圍:1、急診、門診、住院處各科室發(fā)現(xiàn)符合報(bào)告的慢性病病例時(shí)，首診醫(yī)生填寫《報(bào)告卡》。2、確診為新發(fā)慢性病病例報(bào)告一次即可，以后不必再報(bào)，若經(jīng)過治療后，又患符合以上報(bào)告的新病種，需再次填寫新發(fā)慢性病報(bào)卡3、同一患者同時(shí)患多種慢性病，需每個(gè)病種填寫一張報(bào)告卡，每張報(bào)卡的“最高診斷單位”、“診斷依據(jù)”項(xiàng)，如實(shí)填寫。 4、暫未確診的可疑病例可以不報(bào)，但確診后應(yīng)立即填報(bào)。部分病例即使未作各項(xiàng)檢查，但只要臨床能夠肯定診斷的也須報(bào)告。,,三、填報(bào)方法

3、及須知： 1、各科門診、急診、住院處首診醫(yī)生填寫報(bào)告卡，在科內(nèi)慢性病登記簿內(nèi)登記，每日下午15時(shí)由保健科信息上報(bào)員到各科室收集報(bào)告卡。門診、急診就診的慢性病患者，首診醫(yī)生填寫慢性病報(bào)告卡并在登記本上登記，在門診日志檢查結(jié)果一欄中，填寫“慢性病卡已報(bào)”。2、填寫報(bào)告卡，在應(yīng)該填寫的各項(xiàng)內(nèi)均須完整、正確、清楚地填寫，不能遺漏填寫項(xiàng)目。 3、一名患者患多種疾病時(shí)，一個(gè)病種填寫一張報(bào)告卡。4、首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)慢性病患者時(shí)應(yīng)立即上報(bào)，不可跨月份。

4、當(dāng)月發(fā)現(xiàn)遲報(bào)、漏報(bào)者可進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)報(bào)，若當(dāng)月未及時(shí)補(bǔ)報(bào)者責(zé)任由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)。,,4、暫未確診的可疑病例可以不報(bào)。但確診后應(yīng)立即填報(bào)，部分病例雖未作X線或病理檢查，但只要臨床或其他檢查能夠肯定診斷，已進(jìn)行癌腫治療的也須報(bào)告。三、填報(bào)方法及要求：1、各科門診、急診、住院處首診醫(yī)生填寫報(bào)告卡并在科內(nèi)腫瘤登記簿內(nèi)登記，將報(bào)告卡送保健科。①門診、急診就診的腫瘤患者，首診醫(yī)生填寫報(bào)告卡、登記本登記后，在門診日志檢查結(jié)果一欄中，填寫“腫瘤已報(bào)”。②住

5、院處首診醫(yī)生填寫報(bào)告卡、登記本登記后，在住院病例首頁的右上角填寫“腫瘤已報(bào)”。,居民腫瘤病例報(bào)告卡填卡須知,一、填報(bào)病種：各系統(tǒng)的惡性腫瘤（包括各種白血病及紅血病）和神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤（其他系統(tǒng)的良性腫瘤可以不報(bào)）。填報(bào)范圍：1、急診、各科門診、住院處，各科室在發(fā)現(xiàn)新診斷的腫瘤病例時(shí)首診醫(yī)生對(duì)首次確診的惡性腫瘤病例，填寫《報(bào)告卡》。2、確診為新腫瘤的病例報(bào)告一次即可，以后不必再報(bào)，若經(jīng)過治療后，又有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移不必再報(bào)，但已在外院確診為

6、腫瘤（包括已經(jīng)治療）而來我院治療，不論原發(fā)或繼發(fā)，仍須填寫報(bào)告卡。 3、同一患者先后出現(xiàn)二處原發(fā)性腫瘤，則二次腫瘤均須報(bào)告。,,2、填寫報(bào)告卡，在應(yīng)該填寫的各項(xiàng)內(nèi)均須完整、正確、清楚地填寫，不能遺漏填寫項(xiàng)目。3、首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)腫瘤患者時(shí)應(yīng)立即上報(bào)，不可跨月份。當(dāng)月發(fā)現(xiàn)遲報(bào)、漏報(bào)者可進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)報(bào)，若當(dāng)月未及時(shí)補(bǔ)報(bào)者責(zé)任由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)。,,死亡醫(yī)學(xué)證明書的 填報(bào)須知,內(nèi)容,呼倫貝爾市疾病預(yù)防控制中心2014年3號(hào)文件《

7、關(guān)于做好死因監(jiān)測(cè)信息補(bǔ)漏與新系統(tǒng)上線運(yùn)行工作的通知》:,,為進(jìn)一步加強(qiáng)人口死亡信息統(tǒng)計(jì)，2013年12月31日國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、公安部、民政部三部委聯(lián)合頒布《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)規(guī)劃發(fā)[2013]57號(hào)），對(duì)死亡醫(yī)學(xué)證明書格式、人群基本信息（如民族、職業(yè)等使用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)）等進(jìn)行修訂，并要求《死亡醫(yī)學(xué)證明書》在全國(guó)范圍內(nèi)達(dá)到統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化。　　　二、新系統(tǒng)上線運(yùn)行工作（一）時(shí)間新系統(tǒng)《國(guó)家人口死

8、亡信息登記管理系統(tǒng)》已于2014年1月1日上線，原《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》內(nèi)《死因登記管理信息系統(tǒng)》將于2014年4月1日停止使用。新老系統(tǒng)并行3個(gè)月。請(qǐng)各級(jí)用戶在老系統(tǒng)停運(yùn)前，及時(shí)下裁相關(guān)報(bào)表，新系統(tǒng)僅提供歷史個(gè)案數(shù)據(jù)下載，無歷史報(bào)表下載,,,,,填表說明《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》（以下簡(jiǎn)稱《死亡證》）是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的、說明居民死亡及其原因的醫(yī)學(xué)證明，是人口管理與生命統(tǒng)計(jì)的基本信息來源。因此，要求填寫者及相關(guān)人員以嚴(yán)肅、

9、認(rèn)真、科學(xué)的態(tài)度對(duì)待此項(xiàng)工作。一、填寫范圍中國(guó)大陸境內(nèi)正常死亡的中國(guó)公民、臺(tái)港澳居民和外國(guó)人，包括未登記戶籍的死亡新生兒。二、填寫人,,死亡原因部分的填寫要求,死亡原因,1967年，第二十屆世界衛(wèi)生大會(huì)對(duì)將記入死亡原因醫(yī)學(xué)證明書中的死亡原因做如下定義：“所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況”。定義的目的在于保證所有有關(guān)信息得以記錄，而證明人不得自行選入某些情況而摒棄其他情況。這個(gè)定義不包括

10、癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。,根本死因的定義,（a）引起一系列直接導(dǎo)致死亡的事件 的那個(gè)疾病或損傷；或 (b )產(chǎn)生致命損傷的事故或暴力的情況。,,國(guó)際死因醫(yī)學(xué)證明書基本格式,死 亡 原 因 發(fā)病至死亡之間 大概的時(shí)間間隔

11、 Ⅰ 直接導(dǎo)致死亡 (a) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ...

12、 ... ... ... .. 的疾病或情況* 由于(或作為... 的后果) 所引起 前因 (b) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ...

13、 ... .. 任何引起上述原 由于(或作為... 的后果) 所引起 因的疾病情況， (c) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... .. 把根本情況陳述 由于(或作為...

14、的后果) 所引起 在最后 (d) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... .. ... ... ... ... ... ... ... .. Ⅱ

15、促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... .... .. ... ... ... ... ... ... ... .. 或情況無關(guān)的其他有意義的情況 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... .... ..

16、 ... ... ... ... ... ... ... .. * 此處不指臨死方式，如，心力衰竭、呼吸衰竭。 它指引起死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。,,,,,,,,如果在一系列事件中只有一個(gè)步驟，則在I(a)行上記入一條就足夠了。如果存在多于一個(gè)步驟，則直接原因記(a)行，而起始前因記在最后一行，任何中介原因則要記在(b)行或(b)行和(c)行。例：I(a) 食道靜脈曲張出血(b) 門靜脈高壓

17、(c) 肝硬變(d) 乙型肝炎第 I 部分(a)、(b)、(c)三欄，其相互之間的邏輯關(guān)系是：(C) ?。ǜ舅酪颍┌l(fā)展 (b)病（中介原因）發(fā)展 (a)?。ㄖ苯铀酪颍?dǎo)致死亡。各病發(fā)生到死亡的時(shí)間間隔一般是：(c)病最長(zhǎng)，(b)病次之，(a)病最短。,死亡原因 發(fā)病至死亡之間 大概的時(shí)間間隔

18、 Ⅰ (a) 上消化道出血休克 2小時(shí) (b) 肝、胰轉(zhuǎn)移癌 半年 (c) 直腸癌 3年 Ⅱ,,,,直腸癌→肝、胰轉(zhuǎn)移癌→上消化道出血休克→死亡,應(yīng)盡量避免以下填寫內(nèi)容：,呼吸衰竭 J96.9 來院已死 R99循環(huán)衰竭 R57.9 猝死 R96.0呼吸循環(huán)衰竭 J96.9 酸堿失衡

19、 E87.4多臟器衰竭 R99 電解質(zhì)紊亂 E87.8全身衰竭 R53 肺性腦病 G93.1不明 R99 肺部感染 J98.4,,選擇根本死因的步驟：,1、當(dāng)只有一個(gè)死亡原因被記錄時(shí)，就用這個(gè)原因進(jìn)行死因統(tǒng)計(jì)制表。2、當(dāng)不止一個(gè)死亡原因被記錄時(shí)，選擇根本原因的第一步就是通過應(yīng)用總原則或選擇規(guī)則

20、1、2和3去確定3、下一步是去確定是否要應(yīng)用一條或多條修飾規(guī)則A-F(見后)處理上述情況，確定根本死亡原因。 4、某些情況下根本死亡原因的確定要考慮應(yīng)用ICD-10提供的某些有關(guān)注釋進(jìn)行再編碼處理。 總之，這是一個(gè)分步進(jìn)行，但又是綜合的判斷外理過程。,,根本死因的確定規(guī)則,總規(guī)則（1條）選擇規(guī)則（3條）修飾規(guī)則（6條A-F）（注：尚有特別注釋說明等要求…）,,總原則,總原則指出當(dāng)證明書上列入不止一個(gè)情況時(shí)，應(yīng)選擇單

21、獨(dú)列在第Ⅰ部分最低一行占用線上的那個(gè)情況，只要它能夠引起列在其上的所有情況。,I (a) xxxxxx (b) xxxxxx (c) xxxxxx (d) xxxxxx,,,,I (a) 肺心病 (b) 肺氣腫 (c) 慢支 (d),例,,,,,選擇規(guī)則 - 規(guī)則1

22、,如果總原則不適用，但存在一個(gè)終結(jié)于證明書上首先列入之情況的報(bào)告順序，則選擇該順序的起始原因。如果存在不止一個(gè)終結(jié)于首先提及之情況的順序，則選擇第一個(gè)提及順序的起始原因。,I (a) xxxxxx (b) xxxxxx (c) xxxxxx (d) xxxxxx,,,I (a) 肺心病 (b)

23、 肺氣腫 (c) 慢支 (d) 動(dòng)脈硬化,例,,,,,如果不存在終結(jié)于證明書上首先列入之情況的報(bào)告順序，則選擇首先提及的情況。,I (a) xxxxxx (b) xxxxxx (c) xxxxxx (d) xxxxxx,選擇規(guī)則 - 規(guī)則2,I (a) 肺癌 (

24、b) 動(dòng)脈硬化 (c) (d),例,,,如果按照總原則、規(guī)則1或規(guī)則2所選擇的情況明顯為另一報(bào)告情況的直接后果，不管該情況處于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均選擇這個(gè)原始的情況。,I (a) xxxxxx (b) xxxxxx (c) xxxxxx (d) xxxxxx II xxxxxx,選擇規(guī)則